淺析病案管理與信息利用

【中圖分類號】 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 【文章編號】1673-8209(2009)9-0067-02

病案是患者醫(yī)療全過程的文字記載，是臨床醫(yī)生診療工作的依據(jù)和總結(jié)，是醫(yī)院管理中最基礎(chǔ)、最重要的工作。做好病案管理工作，有效開發(fā)病案信息資源，對醫(yī)院管理現(xiàn)代化起著積極的作用。本文就做好病案管理與有效的病案信息利用進(jìn)行一些初步的探討。

1 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的有效途徑

1.1 嚴(yán)格把好病案質(zhì)量:為了提高病案質(zhì)量，嚴(yán)格按照國家《病歷書寫規(guī)范》，要求各級醫(yī)師書寫病案以《規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，做到規(guī)格統(tǒng)一。并從四個方面來加強(qiáng)病案書寫:一是病案書寫要求做到字跡工整，不得涂改、挖補(bǔ)、剪貼，對缺漏部分及時退回補(bǔ)充，嚴(yán)禁病案的丟失或者醫(yī)師認(rèn)為有價值病案私自留存的現(xiàn)象。二是病案記錄要有嚴(yán)格的時限。“住院病案”要求在病員入院24小時內(nèi)完成，其他如“手術(shù)記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“搶救記錄”等要當(dāng)天完成;“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要事前完成。三病案資料要求全面完整。如對各項檢查記錄單(會診單、化驗單、其他檢查報告單、特殊檢查報告單)，不僅記錄要準(zhǔn)確、及時，而且排列順序要統(tǒng)一、整齊。四是對進(jìn)修生、實習(xí)生記錄的病案，要求代教老師負(fù)責(zé)檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時指出，并加以補(bǔ)充和修改。

1.2 強(qiáng)化病案安全管理:加強(qiáng)管理，明確責(zé)任，用法律法規(guī)保護(hù)好病案。病案室工作的目的，就是要以新的思維方式和管理理念，構(gòu)建有效的病案管理和創(chuàng)新服務(wù)機(jī)制，以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需求以及司法、保險等社會服務(wù)需求。病案歸檔做到病案分類正確、書寫規(guī)范、裝訂整齊、不缺頁、不遺漏簽名、不少同意單，無論哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會造成資料的欠缺，引起不良后果。因此，保證病案資料的完整性，用法律規(guī)范約束病案管理工作，才能做到所有病案萬無一失。當(dāng)今病案管理已從傳統(tǒng)的管理上升到法制化管理，為各種原因引起的法律糾紛，鑒定傷情、醫(yī)療保險、商業(yè)保險、通過司法機(jī)關(guān)追究醫(yī)療過失等，都要提供病案原始證據(jù)。從病案室管理角度來防范醫(yī)療糾紛:對于歸檔病歷簽收人員檢查病案首頁、病程記錄、死亡討論記錄、各種化驗單、同意書等是否有缺漏，及時逐項追回。保證48小時病案回收率100%。建立新的病案管理制度，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》照章辦事，制定本院人員調(diào)閱病案權(quán)限和應(yīng)辦的手續(xù)，外來調(diào)閱病歷必須出示相關(guān)證件等進(jìn)行登記，對患者及家屬提供有效身份證，嚴(yán)格把關(guān)，規(guī)范病案行為，責(zé)任到人，嚴(yán)格的病案管理制度和措施堵塞了一切可能出現(xiàn)的漏洞，防止醫(yī)療糾紛。保證病案室的工作在依法管理的科學(xué)規(guī)范中運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.3 提高檔案管理工作人員的素質(zhì):要實現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化、科學(xué)化，必須加強(qiáng)病案管理人員的隊伍建設(shè):

(1)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。對專職病案人員進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練，使他們掌握病案管理基本知識，明確其負(fù)責(zé)保管的歸檔病案范圍。加強(qiáng)對病案人員信息技術(shù)應(yīng)用能力的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握與病案信息化相關(guān)的計算機(jī)知識，數(shù)字化技術(shù)知識，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)知識、外語知識等，讓他們逐步掌握和提高檔案信息化、網(wǎng)絡(luò)的操作技能，逐步成為現(xiàn)代知識型病案專業(yè)人才。

(2)樹立終生學(xué)習(xí)的理念。病案人員掌握現(xiàn)代技術(shù)水平的高低已直接影響病案信息的現(xiàn)代化管理的速度和質(zhì)量。在信息化社會里，各種高新技術(shù)日新月異高速發(fā)展，知識老化速度非常快，檔案工作人員要樹立終生學(xué)習(xí)的新理念，及時調(diào)整知識結(jié)構(gòu)，才能與時俱進(jìn)，做好檔案工作。

(3)養(yǎng)成研究的習(xí)慣。研究能力的提高可使病案人員能敏銳地發(fā)現(xiàn)工作中存在地問題，及時總結(jié)經(jīng)驗，更好地解決工作實踐中所遇見的問題。

2 提高病案信息的有效利用

2.1 利用病案信息為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù):利用病案信息為管理層決策服務(wù)。病案是醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的資源來源，隨著醫(yī)院HIS系統(tǒng)的建立，和網(wǎng)絡(luò)化的完善，病案資料中的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)可通過計算機(jī)構(gòu)成各類工作質(zhì)量統(tǒng)計分析，如醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量分析、工作效率指標(biāo)完成情況分析、單病種統(tǒng)計分析、平均住院日等醫(yī)療質(zhì)量綜合信息，使管理層了解與掌握院內(nèi)醫(yī)療工作經(jīng)營動態(tài)，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)計算專科經(jīng)濟(jì)效益、調(diào)整專科設(shè)置機(jī)構(gòu)等提供重要依據(jù)。

利用病案信息對臨床科室實行醫(yī)療綜合目標(biāo)管理。臨床科室管理均以信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)為依據(jù)，而統(tǒng)計數(shù)據(jù)90%以上來源病案信息。在諸多指標(biāo)中，科室出院人數(shù)、病床負(fù)荷信息、病床使用率、周轉(zhuǎn)率、手術(shù)次數(shù)、平均住院日、藥品比例等均是臨床科室醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟(jì)管理、成本核算的具體體現(xiàn)，如考慮所有病床的利用情況、周轉(zhuǎn)次數(shù)、負(fù)荷狀況外，還要考慮每張病床的工作效率，保證病床周轉(zhuǎn)次數(shù)達(dá)到一定要求，并保證醫(yī)療質(zhì)量不受影響。

利用病案資源規(guī)范病案書寫質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛。病案管理人員整理病案是通過核對每份記錄，對未及時歸檔的各種檢驗報告單、手術(shù)記錄、知情同意書等逐項追回;質(zhì)控科則檢查、監(jiān)督臨床醫(yī)師按規(guī)范書寫病案，客觀記錄病情，不涂改和偽造，并在規(guī)定時限內(nèi)完成。對存在問題及時反饋各臨床科室并落實到每個醫(yī)師，使許多醫(yī)患糾紛消失在萌芽中。

在病案規(guī)范化整理與信息收集的基礎(chǔ)上，可以根據(jù)使用者的需要，對病案管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中檢索主題相關(guān)的信息進(jìn)行邏輯編排。提供經(jīng)過有序整合的高溶度的所需信息。開展以專題檢索、定期跟蹤服務(wù)、綜合查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等為內(nèi)容的病案信息服務(wù)。增強(qiáng)服務(wù)效果，構(gòu)建靈活的檢索方式，多角度建立檢索點，提高查全、查準(zhǔn)率，盡量滿足其個性化的需求。如為各類科研課題和本、?？粕慕虒W(xué)實習(xí)和博士、碩士研究生的培養(yǎng)，提供大量資料與數(shù)據(jù)，為他們撰寫論文提供良好服務(wù)。整合、迅速、準(zhǔn)確、有針對性提供多樣化的病案資料，幫助醫(yī)師減少盲目檢索，節(jié)省查閱時間。利用病案信息進(jìn)行人力資源管理、醫(yī)療制度的執(zhí)行、財務(wù)系統(tǒng)的收費(fèi)核算等方面，在使用先進(jìn)技術(shù)同時又能保證病案資料的安全利用，大大拓寬了病案利用、咨詢服務(wù)的內(nèi)容和范圍。

2.2 利用病案信息為社會服務(wù)。醫(yī)療保險病案在醫(yī)療保險中具有非常重要的作用。我國醫(yī)療保險體制改革，使得參加醫(yī)療保險的人越來越多，新近覆蓋面又?jǐn)U大(城鎮(zhèn)、新農(nóng)合)。住院病案對醫(yī)療保險所起的法律依據(jù)性作用也越來越大。社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付參保人醫(yī)療保險費(fèi)時，首先要核查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單，特別對一些重大檢查和貴重藥品使用，需要與病案中的病人病情診治過程、醫(yī)囑的醫(yī)療處置、醫(yī)技檢查報告單、醫(yī)療費(fèi)用的合理程度印證，如果病歷記載有缺陷、不完整，醫(yī)保機(jī)構(gòu)有可能拒付醫(yī)療費(fèi)。如首次病程記錄不寫明書寫時間;診療計劃只寫檢查名稱，不寫檢查部位，病程記錄不及時等。醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用合理使用和醫(yī)保規(guī)范用藥，必須根據(jù)病案逐一審核，杜絕參保人亂開藥、濫檢查、小病大醫(yī)、重復(fù)使用抗生素，以及不合理的醫(yī)保外用藥。病歷資料也是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)理賠的重要參考依據(jù)。在各種商業(yè)保險中，保險公司在對受益人理賠時，需核對投保人所提供的病情、醫(yī)療費(fèi)用，病案作為第一手資料，為保險理賠提供依據(jù)。由于有的病人可能涉及人身意外、傷害或者重大疾病的保險，保險公司從保險合同的簽定到保險合同的解除的幾個環(huán)節(jié)(核保、承保和理賠)都需查閱病案，以決定是否支付或給保險金極其金額應(yīng)為多少。另外病案還為各種原因引起的法律糾紛，提供證據(jù)，為醫(yī)療調(diào)查、流行病學(xué)調(diào)查等提供病案信息，為患者提供復(fù)印病案相關(guān)資料服務(wù)。

總之，隨著檔案利用價值量不斷擴(kuò)大，檔案管理與信息利用成為醫(yī)院管理的核心之一。我們不僅管好檔案，還要利用好檔案。利用病案資料全方位為醫(yī)療、教學(xué)、科研、社會服務(wù)，促進(jìn)病案的開發(fā)和利用。以適應(yīng)形式和病案進(jìn)行現(xiàn)代化管理的需要，使病案更好地為病人和醫(yī)院管理、醫(yī)院的發(fā)展服務(wù)。