潰瘍性結(jié)腸炎≠結(jié)腸癌

近年來(lái)，隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，環(huán)境的變化，以及診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率逐年增高，成為消化內(nèi)科的常見(jiàn)疑難病，重癥病人也不少見(jiàn)。部分患者一旦有腹痛、便血等，便首先想到是不是得了癌癥。其實(shí)，有便血癥狀的潰瘍性結(jié)腸炎是可以治愈的，患者大可不必恐慌。

特約專家:南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化病學(xué)教授魏睦新

三個(gè)月前，山豆大叔開(kāi)始出現(xiàn)腹痛、腹瀉和解血便的癥狀，他曾到鄉(xiāng)衛(wèi)生院去看過(guò)病，醫(yī)生三下五除二就給他診斷為細(xì)菌性痢疾，并給他打了幾天的左氧氟沙星針，可是沒(méi)有見(jiàn)效。山豆大叔漸漸消瘦，本來(lái)可以挑60千克的東西，現(xiàn)在挑起30多千克就有點(diǎn)搖搖晃晃像喝醉酒的樣子了。妻子蓮花心里嘀咕，前年上目村巴狗他爹也老是屙血，后來(lái)到縣醫(yī)院一檢查就說(shuō)是得了結(jié)腸癌……蓮花越想越害怕。

一個(gè)趕集天賣掉一窩豬崽后，蓮花陪著山豆大叔上縣醫(yī)院看病?？h里各方面條件自然比鄉(xiāng)醫(yī)院強(qiáng)多了，但住了一個(gè)多星期的醫(yī)院，還是沒(méi)有弄清是什么病，主治醫(yī)生懷疑是結(jié)腸癌，之所以遲遲不確診，只是缺少一些有力的檢查依據(jù)。正好有一天，省醫(yī)院消化科王主任下到縣醫(yī)院講學(xué)，縣醫(yī)院請(qǐng)他去會(huì)診。到底是省城來(lái)的消化病學(xué)教授，一天的功夫就給山豆大叔的病給診斷出來(lái)了:潰瘍性結(jié)腸炎，一種不是“拉痢”也不是“腸癌”的疾病。不是絕癥，蓮花心上的石頭總算“撲通”一聲落地了?？缮徎ㄟ€是有點(diǎn)擔(dān)心，這既像是“拉痢”、又像是結(jié)腸癌的潰瘍性結(jié)腸炎到底是怎樣一種疾病?應(yīng)該怎樣治療呢?

潰瘍性結(jié)腸炎又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎癥性疾病?？赡芘c免疫、遺傳和精神等因素有關(guān)。病變主要局限于大腸黏膜和黏膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、里急后重和腹痛。病情輕重不等，常易反復(fù)發(fā)作。這種病在歐美國(guó)家非常多見(jiàn)，我國(guó)隨著飲食條件改善，發(fā)病率也在增加。近年來(lái)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果幾乎比20世紀(jì)末要增加1倍。本病可發(fā)生在任何年齡，多見(jiàn)于20～40歲，也可見(jiàn)于兒童和老年，男女發(fā)病率差別不明顯。

典型癥狀:既像痢疾又像腸癌

如果您患有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的腹瀉，大便不成形，伴黏液或者膿血便，或有時(shí)還有些腹痛、乏力、消瘦、發(fā)熱等癥狀，用一般抗菌藥物治療無(wú)效，就應(yīng)懷疑是否患上了潰瘍性結(jié)腸炎。

潰瘍性結(jié)腸炎有腹痛、腹瀉、黏液血便和里急后重等類似于痢疾的典型癥狀。病初癥狀較輕，糞便表面有黏液，以后便次增多，重者每天排便10～30次，糞中常混有膿血和黏液，可呈糊狀軟便。便血是本病較常見(jiàn)的癥狀，主要由于結(jié)腸黏膜局部缺血及溶解纖維蛋白的活力增加所致。一般為少量便血，重者可呈大量便血或血水樣便。腹痛多局限左下腹或下腹部，輕癥者亦可無(wú)腹痛，隨病情發(fā)展腹痛加劇，排便后可緩解。里急后重(有解不完大便的感覺(jué))系由于炎癥刺激直腸所致，并常有腰骶部不適。消化不良時(shí)常表現(xiàn)厭食、飽脹、噯氣、上腹不適、惡心、嘔吐等。本病的全身表現(xiàn)多見(jiàn)于急性暴發(fā)型重癥患者，出現(xiàn)發(fā)熱、水電解質(zhì)失衡、貧血、體重下降和維生素、蛋白質(zhì)丟失等。醫(yī)生給患者檢查時(shí)，常常發(fā)現(xiàn)左下腹或全腹壓痛，可摸到硬管狀物，并有壓痛，有時(shí)腹肌緊張，肛門檢查可發(fā)現(xiàn)肛門括約肌痙攣，指套有黏液或血性黏液分泌物，直腸有觸痛。

并發(fā)癥不少且嚴(yán)重

潰瘍性結(jié)腸炎患者不止是經(jīng)受疾病痛苦，如果病程較長(zhǎng)，病情嚴(yán)重，還會(huì)受到局部或全身并發(fā)癥的困擾。其中局部并發(fā)癥較為常見(jiàn)，約占1/4;全身并發(fā)癥不多見(jiàn)，小于10%。本病常見(jiàn)的并發(fā)癥有——

1.中毒性巨結(jié)腸:是嚴(yán)重的并發(fā)癥。其發(fā)生率約2%，常在服用可待因苯乙哌啶以及阿托品等抗膽堿能藥物或服用瀉劑如蓖麻油后誘發(fā);也可在對(duì)急性期或腹瀉嚴(yán)重患者行鋇劑灌腸檢查時(shí)誘發(fā)?；颊叱霈F(xiàn)間歇性高熱，精神萎靡，呈重癥中毒狀態(tài)，腹部很快膨隆，有壓痛，腸鳴音減弱或消失。由于結(jié)腸快速擴(kuò)張，腸壁變薄，血運(yùn)障礙，易發(fā)生腸壞死穿孔，病死率極高，可達(dá)30%～50%。

2.結(jié)腸穿孔:多在中毒性巨結(jié)腸擴(kuò)張基礎(chǔ)上發(fā)生。穿孔后導(dǎo)致彌漫性腹膜炎或局限性膿腫。患者多出現(xiàn)高熱及感染中毒癥狀，腹脹、左側(cè)腹部廣泛肌緊張。X線透視或平片檢查膈下常有游離氣體。

3.下消化道出血:絕大多數(shù)表現(xiàn)為血便、膿血便。出血量多時(shí)出現(xiàn)休克，需緊急手術(shù)治療。

4.結(jié)腸和直腸絞窄，是晚期并發(fā)癥，但很少造成腸梗阻。

5.內(nèi)瘺:腸腔與腸腔或腸腔與其他空腔臟器(如膀胱、陰道等)互相粘連，形成內(nèi)瘺;腸腔與皮膚相通形成外瘺，雖較少，但偶有發(fā)生。

6.肛門及肛周疾病:如肛裂、直腸周圍膿腫、肛瘺、痔脫出等。

7.直結(jié)腸癌:癌變發(fā)生率為0.7%～8%，甚至可高達(dá)13%，比一般人高5～20倍。病程在10年以上、全結(jié)腸有廣泛病變以及青少年、兒童期發(fā)病者，其癌腫發(fā)病率明顯增高。故應(yīng)定期行腸鏡檢查，對(duì)整個(gè)結(jié)腸作多處活檢，以期盡早發(fā)現(xiàn)。

診斷:化驗(yàn)、影像學(xué)檢查

和結(jié)腸鏡檢查有幫助

像前述那位患者山豆大叔一樣，本病的診斷不容易，需要做不少的檢查。

一、化驗(yàn)檢查

1.糞便檢查:活動(dòng)期以糊狀黏液、膿血便最為常見(jiàn)，顯微鏡檢查可見(jiàn)到大量的紅細(xì)胞、膿細(xì)胞和大量的多核巨噬細(xì)胞。潰瘍性結(jié)腸炎患者大便隱血試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。糞便病原學(xué)檢查有助于排除各種感染性結(jié)腸炎。

2.血沉:潰瘍性結(jié)腸炎患者在活動(dòng)期時(shí)，血沉常升高，多為輕度或中度增快，常見(jiàn)于較重病例。

3.白細(xì)胞計(jì)數(shù):大多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但在急性活動(dòng)期，中、重型患者中可有輕度升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞中毒顆粒。

4.血紅蛋白:50%～60%患者可有不同程度的低色素性貧血。

5.C反應(yīng)蛋白(CRP) :正常人血漿中僅有微量C反應(yīng)蛋白，但輕度炎癥也能導(dǎo)致肝細(xì)胞合成和分泌蛋白異常，因此CRP可鑒別功能性與炎癥性腸病。

6.免疫學(xué)檢查: 一般認(rèn)為免疫學(xué)指標(biāo)有助于對(duì)病情活動(dòng)性進(jìn)行判斷，但對(duì)確診本病的意義不大。

二、影像學(xué)和結(jié)腸鏡

1.X光檢查X光檢查一直是診斷潰瘍性結(jié)腸炎的重要方法。包括做腹部平片和鋇劑灌腸檢查。

(1)腹部平片:臨床上已很少應(yīng)用腹部平片診斷潰瘍性結(jié)腸炎，其最重要的價(jià)值在于診斷中毒性巨結(jié)腸。對(duì)中毒性巨結(jié)腸患者應(yīng)每隔12～24小時(shí)作一次腹部平片檢查，以監(jiān)測(cè)病情變化。

(2)鋇劑灌腸檢查:鋇灌腸檢查是潰瘍性結(jié)腸炎診斷的主要手段之一，但X光檢查對(duì)輕型或早期病例的診斷幫助不大。氣鋇雙重對(duì)比造影明顯優(yōu)于單鋇劑造影，有利于觀察黏膜水腫和潰瘍。

2.CT和MRI檢查以往CT很少用于腸道疾病的診斷，而近幾年隨著技術(shù)的提高，CT可模擬內(nèi)鏡的影像學(xué)改變用于潰瘍性結(jié)腸炎的診斷。MRI檢查費(fèi)用較貴，對(duì)腸道疾病診斷效果差，但在診斷潰瘍性結(jié)腸炎的腸腔外病變和并發(fā)癥方面可能有一定價(jià)值。

3.結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查是診斷潰瘍性結(jié)腸炎最重要的手段之一，既可直接觀察結(jié)腸黏膜的變化，可確定病變的基本特征和范圍，又能進(jìn)行活組織檢查，因此，可以大大提高診斷潰瘍性結(jié)腸炎的準(zhǔn)確率，對(duì)本病的診斷有重要價(jià)值。

由于潰瘍性結(jié)腸炎和結(jié)腸直腸癌和慢性細(xì)菌性痢疾癥狀相似，臨床上要注意分辨。結(jié)腸直腸癌多見(jiàn)于中年以上人群，直腸癌指診檢查時(shí)?？捎|及腫塊，糞隱血試驗(yàn)常呈陽(yáng)性;結(jié)腸鏡和鋇灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有價(jià)值，但須和潰瘍性結(jié)腸炎癌變相鑒別。慢性細(xì)菌性痢疾一般有急性痢疾的病史，多次新鮮糞便培養(yǎng)可分離出痢疾桿菌，抗生素治療有效。

治療:內(nèi)外結(jié)合，中西結(jié)合

西醫(yī):內(nèi)科+外科

1.內(nèi)科治療:目前尚不能達(dá)到根治，主要包括一般治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療、對(duì)癥治療和藥物治療。

(1)一般治療

①由于本病與胃腸道營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系密切，患者可能存在多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，如蛋白質(zhì)、維生素電解質(zhì)和微量元素等。因此近年來(lái)，無(wú)脂無(wú)渣的要素飲食已成為其重要的輔助治療方法，應(yīng)給予患者易消化、少纖維、富營(yíng)養(yǎng)的食物，避免牛奶及乳制品。發(fā)作期給以流汁飲食，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，通過(guò)靜脈給予營(yíng)養(yǎng)治療，使腸道獲得休息。

②暴發(fā)型和急性發(fā)作期患者應(yīng)臥床休息，精神過(guò)度緊張者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥;腹痛或腹瀉明顯者可給予少量阿托品、山莨菪堿(654-2)等藥物，但大劑量使用有引起急性結(jié)腸擴(kuò)張的危險(xiǎn)。

③有貧血、失水、營(yíng)養(yǎng)不良等重癥或久病患者，應(yīng)酌情輸血、補(bǔ)液及全身性支持治療。

(2)藥物治療

①磺胺類:首選胃腸道不易吸收的磺胺類藥，其中以柳氮磺胺吡啶(水楊酸偶氮磺胺吡啶)效果最佳。此藥在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌分解為磺胺吡啶及美沙拉嗪，后者是主要有效成分，對(duì)結(jié)腸壁組織有特殊親和力，具有消炎作用。新型5-氨基水楊酸制劑主要有兩種:一種含腸溶包膜，可使藥物延遲釋放，如美沙拉嗪(艾迪莎);另一種為緩釋劑型，如美沙拉嗪(頗得斯安)。無(wú)論是控釋劑型還是緩釋劑型，其結(jié)腸內(nèi)藥物濃度均明顯高于小腸內(nèi)藥物濃度。美沙拉嗪(5-氨基水楊酸)主要用于輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎的活動(dòng)期和緩解期的治療。特別可用于對(duì)柳氮磺胺吡啶不能耐受或過(guò)敏的患者。對(duì)遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎患者主張采用局部藥物治療，如藥物灌腸或者栓劑治療。特別是美沙拉嗪(5-氨基水楊酸)栓劑對(duì)直腸肛門炎癥具有良好的療效而副作用輕微。

②抗生素:有繼發(fā)感染者可用青霉素、氯霉素、慶大霉素、頭孢菌素等，為了避免加重胃腸道癥狀，一般選擇靜脈用藥。甲硝唑或替硝唑可抑制腸道厭氧菌，并有免疫抑制、影響白細(xì)胞趨化等作用。該藥可明顯減輕里急后重癥狀，對(duì)有肛周疾病和瘺管的患者療效明顯。每次0.4克，3次/天，口服，療程3～6個(gè)月，病程1年以上者有效率在60%～70%。

③糖皮質(zhì)激素和促皮質(zhì)素(促腎上腺皮質(zhì)激素):一般適用于磺胺類藥物治療無(wú)效的急性發(fā)作期或暴發(fā)型病例?？捎脻娔崴?強(qiáng)的松)40～60毫克/天，分3～4次口服。病情控制后逐漸減量至10～15毫克/天，通常維持半年左右后停藥，為減少停藥后的復(fù)發(fā)，在減量過(guò)程中或停藥后給予美沙拉嗪口服。

④免疫調(diào)節(jié)藥:對(duì)少數(shù)糖皮質(zhì)激素治療不敏感或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素產(chǎn)生依賴的患者，可考慮使用免疫抑制藥。免疫調(diào)節(jié)藥巰嘌呤(6-巰基嘌呤)和硫唑嘌呤均可選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞，但發(fā)揮作用緩慢，通常在用藥3～6個(gè)月后出現(xiàn)療效，但不良反應(yīng)較大。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。

2.外科治療:潰瘍性結(jié)腸炎多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療收到較好效果，但仍有20%～30%病例需要外科手術(shù)治療，切除病變腸段而獲得根本性治愈。

中醫(yī):辨證論治

1.寒熱錯(cuò)雜型

中醫(yī)認(rèn)為本病主要是飲食不調(diào)，內(nèi)傷生冷，或感受寒濕濕熱而發(fā)病。濕濁不化，下注大腸，凝滯氣血，蘊(yùn)結(jié)化熱，化腐成膿，傷及腸絡(luò)則出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液膿血便和里急后重等癥狀。

治療時(shí)，可用半夏瀉心湯(張仲景《傷寒論》)和四神丸(王肯堂《證治準(zhǔn)繩》)辨證加減。用黨參、補(bǔ)骨脂各12克，半夏、黃芩各10克，五味子8克，炙甘草、黃連、肉豆蔻、吳茱萸各6克，干姜3克，大棗5枚，水煎服，或水煎濃縮做丸散服。

中成藥可用純陽(yáng)正氣丸或香連丸，每日服3次，每次3克。

2.脾胃虛弱型

病久不愈，反復(fù)發(fā)作，或脾胃素虛，不能勝濕，脾病及腎，濕從寒化，則出現(xiàn)面黃、神疲乏力、腹脹、腹痛、五更腹瀉、瀉下黏凍和里急后重等。

治療采取健脾、益氣、助運(yùn)化濕之法。可選用參苓白術(shù)散加減:黨參、炒扁豆、地榆、茯苓各15克，炒白術(shù)、炙甘草、柴胡、菟絲子各10克，淮山藥、蓮子肉各20克，生薏苡仁、黃芪各30克，陳皮、砂仁各5克;腹脹腹痛甚者加木香、炒厚樸各10克行氣止痛;腹瀉甚者加烏梅10克澀腸止瀉。每日1劑，水煎服，早、晚分服，連服2月。

中成藥可用補(bǔ)脾益腸丸，每次5克， 每日3次。

中醫(yī)外治法:獨(dú)辟蹊徑

對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎，中藥保留灌腸是很有效的一種治療方法。用中藥煎汁，等溫度適合時(shí)，直腸給藥，然后保留大約30分鐘。灌腸用的常用中藥有以下幾類:斂瘡生肌類，如珍珠、牛黃、冰片、琥珀、兒茶、白及、赤石脂、枯礬、爐甘石和訶子等;活血化淤和涼血止血類，如蒲黃、丹參、三七、地榆、槐花、仙鶴草、血竭、側(cè)柏葉和云南白藥等;清熱解毒類，如青黛、黃連、黃柏、白頭翁、秦皮、敗醬草、苦參、金銀花、魚腥草和白蘞等。其他如石菖蒲、錫類散等。

錫類散2支、云南白藥3克、白及粉10克，與柳氮磺胺吡啶(SASP)、氫化可的松混和后作保留灌腸，效果更好。成藥結(jié)腸寧(灌腸劑，主要成分蒲黃、丁香蓼)能活血化淤，清腸止瀉。

灌腸法:取藥膏5克，溶于50～80毫升溫開(kāi)水中，放冷至約37℃時(shí)保留灌腸，每天大便后1次，4周為1療程。中藥保留灌腸一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

飲食有講究

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性病，需要長(zhǎng)期治療，因此營(yíng)養(yǎng)與飲食的調(diào)配很重要?？偟脑瓌t是高熱能、高蛋白、高維生素、少油少渣膳食。避免食用刺激性和纖維多的食物，如辣椒、芥末等辛辣食物，以及白薯、心里美蘿卜、芹菜等多渣食物。疾病發(fā)作時(shí)，應(yīng)忌食生蔬菜、水果及帶刺激性的蔥、姜、蒜等調(diào)味品。盡量限制食物纖維。腹瀉時(shí)不宜吃多油食品及油炸食品，烹調(diào)各種菜肴應(yīng)盡量少放油。

平時(shí)，患者應(yīng)減少過(guò)敏食物及損傷腸道藥物的攝入，減少精神負(fù)擔(dān)和精神創(chuàng)傷，避免感染性疾病的發(fā)生，如此可保持較長(zhǎng)的療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。

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潰瘍性結(jié)腸炎患者食譜2例

◎食譜一

早餐:小米粥、煮嫩蛋、肉松

加餐:去脂酸乳、餅干

午餐:爛掛面、清蒸魚、燴豆腐

加餐:蒸雞蛋

晚餐:米粥、花卷、肉絲燴雞絲、蒸雞蛋

加餐:沖稀藕粉、餅干

◎食譜二

早餐:小米粥、煮嫩雞蛋、肉松

加餐:蒸雞蛋羹、餅干

午餐:雞肉丸龍須面、燴豆腐

晚餐:白米粥、饅頭、燴魚片、 雞蛋

加餐:沖稀藕粉、餅干