老年急性心肌梗死伴高血糖２５６例的臨床研究

摘要 目的分析老年急性心肌梗死患者伴高血糖的臨床意義。方法256例≥60歲的老年AMI患者依入院次晨血糖水平分為FBG≥7.0mmol／L組(136例)和FBG<7.0mmol／L組(120例)。記錄入院后3d、7d空腹血糖值。7d后行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)，記錄住院期間病死率，總心血管事件的發(fā)生情況。結(jié)果在年齡、既往病史方面兩組無(wú)明顯差別，F(xiàn)BG≥7.0mmol／L組中女性多，非sT段抬高型心肌梗死者多，7d后21％患者血糖未回到正常。本組廣泛前壁心肌梗死發(fā)生率、病變血管支數(shù)、心源性休克發(fā)生率、住院期死亡率、心血管事件發(fā)生率明顯高于FBG<7.0mmol／L組[50％vs40％，(2.12±0.83)”，(1.88±0.53)，12％vs0％，12％vs4％，61％vs34％。結(jié)論老年急性心肌梗死患者伴潛在糖尿病多，伴高血糖者預(yù)后差，應(yīng)予以重視。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死；血糖；老年；冠狀動(dòng)脈造影

中圖分類號(hào) R542

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A 文章編號(hào)1673-9701(2009)17-01-03

糖尿病是冠心病的等危癥，急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)伴糖尿病者死亡率明顯升高，應(yīng)激性血糖升高可加重心肌損害。本文回顧性分析老年人急性心肌梗死伴高血糖的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選自2005年1月－2008年1月在我院心內(nèi)科住院的首次急性心肌梗死老年患者(≥60歲)256例。均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除下列對(duì)象：①既往有明確的糖尿病史者；②AMI發(fā)病>24h者；③嚴(yán)重肝、腎功能障礙，腦卒中及其他嚴(yán)重疾病者；④近期應(yīng)用激素者。

1.2觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

測(cè)量患者入院后次日晨空腹血糖(FBG)。若血糖增高>6.1nmol／L(我院正常上限值)，3d后復(fù)查。若仍高，7－10d后復(fù)查，記錄患者入院時(shí)的心功能狀態(tài)。入院1周后(7—10d)超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)，住院期間的病死率及住院期間總心血管事件(包括心力衰竭、心源性休克、梗死后心絞痛、腦卒中及各種原因?qū)е碌乃劳銮闆r)。行冠脈造影檢查者記錄病變血管支數(shù)。

1.3分組

依據(jù)血糖水平分為FBG≥7.0mmol／L組，F(xiàn)BG<7.0mmol／L組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，行x²檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，行成組資料t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1一般情況

資料完整的患者共256例，其中男性169例，女性87例。平均年齡(68.7±8.9)歲，最高年齡83歲。其中部分患者行冠脈造影及介入治療，入院FBG(3.4—23.1)mmol.l，平均(7.6±4.0)mmol／L。lq3G≥7.0mmol／L者136例，F(xiàn)BG<7.0mmol／L者120例，血糖高者均給予皮下胰島素治療。兩組患者的基本情況見(jiàn)表1。

由表1可以看出，人院基本情況中年齡、高血壓、高血脂情況兩組間無(wú)顯著差異，但是FBG≥7.0mmol／L組女性患者、非sT段抬高型心肌梗死比率明顯高于FBGt≥7.0mmol／L組。

2.2入院后血糖水平的變化

FBG<7.，0mmol／L，在第3天時(shí)97％患者血糖已恢復(fù)正常：FBGt>7.0mmoFL組在第3天僅65％回到正常，至1周仍有21％患者血糖未恢復(fù)至正常值(表2)。

2.3血糖水平與ST段抬高型心肌梗死部位的關(guān)系

FBG≥7.0mmol／L組廣泛前壁心肌梗死患者比率明顯高于另一組，而下后壁心肌梗死患者比率明顯低于另一組(表3)。

2.4血糖水平與臨床預(yù)后的關(guān)系

部分患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，其中FBG≥7.0mmol／L組84例，F(xiàn)BG<7.0mmol／L組62例。兩組患者的臨床情況比較見(jiàn)表4。

3 討論

AMI最初數(shù)小時(shí)內(nèi)伴有血糖升高可見(jiàn)于既往有糖尿病史的患者，也可見(jiàn)于正常人群，入院時(shí)高血糖者可能存在未被診斷的糖尿病或糖耐量異常(IGT)。本研究排除了既往確診的糖尿病患者，在FBG<7.0mmol／L組的老年人中第3天有97％患者FG恢復(fù)到正常，而在FBG≥7.0mmoFL組中1周后仍有21％的患者在胰島素治療的基礎(chǔ)上FBG仍未恢復(fù)到正常，這部分患者可能是未確診的糖尿病患者或IGT者。姚央等通過(guò)調(diào)查表明非糖尿病AMI患者占同期診斷糖尿病的5-8％研究在無(wú)糖尿病史或通過(guò)空腹血糖未能診斷糖尿病冠心病患者，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)結(jié)果顯示26.9％患者有糖尿病，37.3％患者糖代謝受損。本研究雖未做OGTT，但可以提示在老年AMI中潛在的糖尿病患者可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于上述數(shù)字，有待于進(jìn)一步深入研究。

本研究顯示，F(xiàn)BG≥7.0mmol／L組killip分級(jí)相對(duì)高。心源性休克的發(fā)生率、住院期病死率、住院期間總的心血管事件率均明顯高于FBG<7.0mmol／L，射血分?jǐn)?shù)雖然差異不顯著，在數(shù)值上也低于另一組，提示老年組伴高血糖者臨床預(yù)后差。在FBG≥7.0mmol／L組中，病變血管支數(shù)多，廣泛前壁心肌梗死多，女性患者多，非ST段抬高心肌梗死多，這些都是心血管病危險(xiǎn)因素或影響預(yù)后的因素，它們的共同存在提示心血管事件發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)性。其中糖代謝異常與多支病變、老年及非ST段抬高心肌梗死均相關(guān)，即使給予了積極有效的再灌注治療如急診冠脈內(nèi)支架術(shù)，高血糖者死亡率仍高于血糖正常者，與本研究老年人群結(jié)果一致。研究表明，急性高血糖可誘發(fā)延遲性再灌注現(xiàn)象。心肌局部血流降低，加重缺血心肌組織細(xì)胞壞死，還可以消除心肌缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象。因此高血糖使已下降的心臟收縮功能進(jìn)一步惡化，并且AMI應(yīng)激性高血糖者以后心室重塑的程度明顯增加，因此高血糖對(duì)AMI的遠(yuǎn)期預(yù)后也有不良影響。本研究中FBG≥20.0mmol／L的患者共11例，表現(xiàn)為急性左心衰伴心源性休克，并且10例在住院期間死亡，提示嚴(yán)重的血糖升高預(yù)后極差。

著名的CREATE研究表明，GK治療對(duì)AMI患者心血管事件無(wú)益處。本研究及多項(xiàng)研究均表明基線高血糖對(duì)AMI的預(yù)后有不良影響，提示對(duì)于AMI伴高血糖者等待應(yīng)激期過(guò)后再依據(jù)血糖情況決定是否給予降糖治療做法是不適合的，及早給予胰島素控制血糖有利于改善伴或不伴糖尿病者的預(yù)后。本研究雖然入院后即對(duì)FBG≥7.0mmol／L患者進(jìn)行皮下胰島素治療，但血糖控制的并不十分理想，如何更好控制老年AMI患者的血糖水平，并防治高血糖損害的發(fā)生尚有待于進(jìn)一步研究。