高血壓并發(fā)慢性病如何合理用藥

高血壓并發(fā)左心室肥大左心室肥大是高血壓性心臟病的重要表現(xiàn)，肥大的心室可能相對(duì)缺血，易發(fā)生嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致猝死。早期左心室肥大是可逆性病變，噻嗪類利尿劑、B受體阻滯劑(阿替洛爾、倍他樂克等)、鈣離子拮抗劑(硝苯地平、尼群地平等)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利、依那普利等)等均可使左心室肥大改善。而直接擴(kuò)張血管的降壓藥，如長壓定、肼苯噠嗪，雖可降低血壓卻不能使左心室肥大改善，所以高血壓伴左心室肥大者應(yīng)選用前幾種降壓藥，而不應(yīng)使用后兩種藥。

▲高血壓并發(fā)心力衰竭充血性心力衰竭是長期控制不良的高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是收縮壓明顯升高者更易產(chǎn)生。研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、直接擴(kuò)張血管的降壓藥可以延長充血性心力衰竭患者的生存期。利尿劑(雙氫氯噻嗪、安體舒通等)既可控制心力衰竭患者的水腫，同時(shí)又可降壓。上述藥物應(yīng)為并發(fā)充血性心力衰竭患者的首選藥物。B受體阻滯劑有較強(qiáng)抑制心肌肌力作用，心肌收縮功能不全的充血性心力衰竭患者應(yīng)避免使用。硝苯砒啶類鈣離子拮抗劑具有抑制心肌肌力作用，但又有很強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用，可反射性增加交感神經(jīng)張力，心力衰竭患者多數(shù)可耐受，但應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。異搏定等具有明顯抑制心肌肌力作用，心力衰竭者應(yīng)避免使用。硝苯吡啶與地高辛同時(shí)使用，可增加地高辛血藥濃度，所以如兩藥同時(shí)使用則必須檢測(cè)地高辛血藥濃度。

▲高血壓并發(fā)心絞痛對(duì)于高血壓并發(fā)心絞痛的患者，a受體阻滯劑(哌唑嗪、特拉唑嗪等)與鈣離子拮抗劑是最佳降壓藥。雖有資料表明。B受體阻滯劑及氫氯噻嗪類利尿劑可對(duì)脂質(zhì)代謝產(chǎn)生不利影響，但可采取措施把這種不利影響降到最低限度，如調(diào)整飲食、增加體育活動(dòng)、減輕體重等。有資料表明，以氯噻酮為基礎(chǔ)藥物的治療方案可使老年人心肌梗死危險(xiǎn)性降低，病死率下降27％。對(duì)以前有過心肌梗死的患者，B受體阻滯劑倍他樂克為首選藥物，其可提高生存率，延長心肌梗死后幸存者的生存期。對(duì)心肌梗死后幸存者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利也為首選藥物，可對(duì)心肌起保護(hù)作用。

▲高血壓并發(fā)傳導(dǎo)阻滯 B受體阻滯劑及異搏定可干擾心臟傳導(dǎo)，兩類藥同用則更明顯，有傳導(dǎo)障礙的患者應(yīng)避免使用。有傳導(dǎo)阻滯的患者首選降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑，由于B受體阻滯劑、異搏定可降低房室傳導(dǎo)，所以特別適用于伴有快速心房顫動(dòng)的患者。對(duì)伴有室性心律失常的患者，首選藥物為B受體阻滯劑。

▲高血壓并發(fā)下肢動(dòng)脈粥樣硬化高血壓伴下肢動(dòng)脈粥樣硬化，出現(xiàn)間歇性跛行者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑為首選藥物。B受體阻滯劑因?yàn)榭梢鹣鄬?duì)性a受體興奮，導(dǎo)致血管收縮而加重局部缺血，所以應(yīng)避免使用。

▲高血壓并發(fā)高脂蛋白癥此類患者治療首選鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，次選a受體阻滯劑，相對(duì)禁用中樞性神經(jīng)抑制劑類降壓藥如甲基多巴、利血平和B受體阻滯劑。

▲高血壓并發(fā)痛風(fēng)癥氯沙坦是目前唯一能夠在降低血壓的同時(shí)降低血尿酸水平的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。其降壓作用平穩(wěn)、持久，對(duì)心率、血糖、血脂無明顯影響，對(duì)心臟、血管、腦、腎臟有保護(hù)作用，咳嗽的發(fā)生率很低。其作用機(jī)制是通過促進(jìn)尿酸的排出，使血尿酸水平下降。不宜使用可抑制尿酸排泄的抗高血壓藥物(如噻嗪類利尿劑及含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑)，以及水楊酸類藥物(如阿司匹林)等。

▲高血壓并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘等肺部疾病此類患者治療首選鈣離子拮抗劑，次選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、a受體阻滯劑，禁用B受體阻滯劑，以免影響患者呼吸，甚至導(dǎo)致呼吸困難。

▲高血壓并發(fā)慢性腎衰或腎功能損害此類患者高血壓病的治療應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，特別是第二代、第三代控釋產(chǎn)品，次選鈣離子拮抗劑、血管擴(kuò)張藥、a受體阻滯劑，禁用B受體阻滯劑、利血平、B胍乙啶等。

▲高血壓并發(fā)偏頭痛此類患者降壓藥首選B受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑，這些藥物既能降壓，對(duì)偏頭痛也有療效。次選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑，禁用全身血管擴(kuò)張劑。

▲高血壓并發(fā)慢性肝炎或肝細(xì)胞損害此類患者首選a受體阻滯劑，次選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、血管擴(kuò)張劑，禁用B受體阻滯劑、甲基多巴等。

▲高血壓并發(fā)消化道潰瘍癥用神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑調(diào)節(jié)藥對(duì)高血壓和潰瘍病都有好處，故此類患者的治療首選中樞性交感神經(jīng)抑制劑可樂定，次選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑。禁用利血平，因?yàn)槔降母弊饔脮?huì)加重潰瘍癥。

▲高血壓并發(fā)精神抑郁癥此類患者長期服用抗精神抑郁藥，因此不能再用中樞性神經(jīng)藥進(jìn)行降壓治療。以防協(xié)同作用產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。因此首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拈抗劑，次選a受體阻滯劑、B受體阻滯劑、利尿劑，禁用利血平、甲基多巴、可樂定等。

▲高血壓合并糖尿病對(duì)于高血壓合并糖尿病的患者，合理選用降壓藥甚至比降血糖更重要。對(duì)于這類患者的降壓，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，研究證明，這類藥物既能降壓，又可提高肌肉和脂肪對(duì)胰島素的敏感性，且不影響糖和脂肪的代謝；具有抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖，延緩或防止動(dòng)脈粥樣硬化，減輕或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚及改善心肌功能的作用；還可保護(hù)腎功能，對(duì)早期糖尿病并發(fā)腎病者，降低微量蛋白尿效果明顯。不宜選用B受體阻滯劑，因?yàn)檫@類藥物可抑制胰島分泌胰島素，并降低人體對(duì)胰島素的敏感性，使葡萄糖耐量下降，還可抑制肝糖原的分解，影響脂質(zhì)代謝，加重降糖藥引起的低血糖反應(yīng)，甚至對(duì)心臟功能產(chǎn)生不利的影響。在選用利尿類降壓藥時(shí)盡量不要選用氫氯噻嗪，以免引起血脂、血糖升高。利血平、可樂定對(duì)糖尿病患者有引起體位性低血壓的副作用，也不宜選用。