透視美國的醫(yī)療保險(xiǎn)改革

　　醫(yī)療成本成為政府預(yù)算中增長最快的部分，對美國經(jīng)濟(jì)形成了拖累，因此降低醫(yī)療成本排到了奧巴馬政府改革的第一考量上。
　　為人人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，即實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)，在美國從1912年就有人提出，至今已有近百年的歷史，美國歷屆政府，包括杜魯門政府、尼克松政府、福特政府、卡特政府，克林頓政府都曾提出要對美國的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)進(jìn)行改革，但先后都遭到了失敗。
　　醫(yī)療改革，被奧巴馬政府列為內(nèi)政的優(yōu)先要務(wù)之一。早在競選時(shí)奧巴馬就提出自己的醫(yī)療改革計(jì)劃，當(dāng)選后，他立即在白宮醫(yī)療改革網(wǎng)站上開啟公開討論平臺，發(fā)起自下而上、50個州參與的討論。奧巴馬政府計(jì)劃于2009年底進(jìn)行醫(yī)療改革，向這個在多屆政府看來不可能完成的任務(wù)發(fā)起沖擊。
　　
　　混合型的醫(yī)療保障制度
　　
　　美國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是混合型的醫(yī)療保障制度，沒有全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)。全部人群由擁有私人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的人群、公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃人群和無保險(xiǎn)人群構(gòu)成。
　　私人醫(yī)療保險(xiǎn)市場由兩部分構(gòu)成，一部分是雇主性醫(yī)療保險(xiǎn)，雇主性醫(yī)療保險(xiǎn)是自愿提供的，有1.65億人由此獲得醫(yī)療保險(xiǎn)。2008年，美國99％的大公司(擁有200個或以上雇員的公司)為職工和家屬提供醫(yī)療保險(xiǎn)，62％的小公司(擁有3個～199個雇員的公司)為雇員和家屬提供醫(yī)療保險(xiǎn)。另一部分是商業(yè)性個人醫(yī)療保險(xiǎn)，由個人在市場上購買獲得保險(xiǎn)，目前，這一人群在美國有1700萬人。
　　公共醫(yī)療保險(xiǎn)是為特殊人群提供的，由聯(lián)邦政府籌資，包括七個保險(xiǎn)項(xiàng)目：聯(lián)邦雇員健康福利項(xiàng)目(FEHBP)、三軍醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(TRICARE)、退伍軍人健康計(jì)劃(VHA)、印第安人健康計(jì)劃(IHS)、醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)、州兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃(SCHIP)、醫(yī)療照顧計(jì)劃(Medicare)。前三項(xiàng)計(jì)劃是為聯(lián)邦雇員和現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬提供醫(yī)療保險(xiǎn)。印第安人健康計(jì)劃是為原土著及其后裔提供醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療救助計(jì)劃于1965年設(shè)立，旨在為低收入家庭、兒童和老人以及殘疾人等特定人群提供醫(yī)療保險(xiǎn)，由聯(lián)邦政府和州政府共同籌資。2007年，符合條件人群有4800萬人。1997年成立的州兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃是為那些不符合醫(yī)療救助計(jì)劃的低收入家庭的兒童提供醫(yī)療保險(xiǎn)，各州管理，由聯(lián)邦政府和州政府共同籌資。2007年，7000萬兒童獲保。
　　2007年，美國無保險(xiǎn)人群為4570萬人，占人口的15.3％。一半以上的無保險(xiǎn)人在35歲以下多數(shù)是全職人員。不選擇保險(xiǎn)是因?yàn)樗麄冇X得自己還年輕，沒有必要或難以支付保險(xiǎn)費(fèi)用。
　　2000年到2007年，雇主型醫(yī)保覆蓋的非老年美國人比例從66％下降到61％。2007年或2008年，受金融危機(jī)的影響，65歲以下美國人中，三人中就有一人失去保險(xiǎn)，成為無保險(xiǎn)人員。
　　
　　醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升
　　
　　過去幾十年里，美國的醫(yī)療費(fèi)用快速增加。從1996年到2006年，醫(yī)療成本翻了番，預(yù)計(jì)2025年，醫(yī)療成本將達(dá)到GDP的25％。近九年來，雇主性醫(yī)保費(fèi)用翻了番，超過累計(jì)工資增長速度的六倍。2008年，美國的醫(yī)療費(fèi)用為2400億美元，占GDP的16.6％。
　　醫(yī)療費(fèi)用占GDP比重的上升從一個角度說明了國民財(cái)富的增加對醫(yī)療服務(wù)需求的上升。另外，人口老年化、技術(shù)進(jìn)步和慢性病發(fā)病率的上升也推高了美國的醫(yī)療費(fèi)用。
　　不斷攀升的醫(yī)療費(fèi)用對個人、企業(yè)和政府而言都是一個難以負(fù)擔(dān)的重?fù)?dān)。過去四年中，貧困線以及貧困線以上人群支付收入的10％用在醫(yī)療服務(wù)上，其中一半人提出支付有困難。不斷上升的醫(yī)療費(fèi)用占聯(lián)邦和州政府預(yù)算份額也不斷上升。
　　同時(shí)，由于存在種族和宗教、各州之間的經(jīng)濟(jì)差異，美國醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量差異懸殊。在華盛頓特區(qū)，年人均醫(yī)療費(fèi)用為8295美元，而在猶他州，年人均醫(yī)療費(fèi)用只有3972美元；而且，在高無保險(xiǎn)率地區(qū)，有保險(xiǎn)人群獲得醫(yī)療服務(wù)困難，醫(yī)生難以給患者提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)改：難以完成的夢想?
　　在所有發(fā)達(dá)國家中，目前只有美國是非全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國家。多年以來，美國雖然以醫(yī)療效率和創(chuàng)新位居世界前列，但醫(yī)療費(fèi)用不斷高漲，使得個人、企業(yè)、政府愈來愈難以負(fù)擔(dān)；無保險(xiǎn)人群的比例在全職工作家庭中不斷擴(kuò)大、醫(yī)療質(zhì)量地區(qū)種族差異增加等等醫(yī)療系統(tǒng)的詬病，讓美國國內(nèi)屢屢掀起要求醫(yī)療改革的討論，而多次改革，卻因?yàn)閺?fù)雜的政治因素、利益集團(tuán)的作用和美國人深澡根植的對政府的懷疑和對市場的崇尚而流產(chǎn)。
　　縱觀歷屆政府全民醫(yī)療改革的多次提出，必然伴隨著一個共同的經(jīng)濟(jì)背景：經(jīng)濟(jì)衰退，醫(yī)療價(jià)格飛漲，聯(lián)邦赤字增加。
　　美國是一個三權(quán)分立的國家，在分權(quán)制的憲法和制度環(huán)境中，形成了美國獨(dú)特的政治文化，決策者之間如何決策形成共識、基本價(jià)值判斷、政治可能性，以及有組織的利益集團(tuán)都會對其結(jié)果產(chǎn)生影響。例如政黨，歷次醫(yī)療改革中民主黨和共和黨的政策立場有很大差距。民主黨傾向于擴(kuò)張政府對社會政策的干預(yù)，理念上強(qiáng)調(diào)個人選擇，若是市場失靈，政府可以通過社會政策來干預(yù)；共和黨則不傾向于干預(yù)社會政策，政策下限是利益集團(tuán)自由主義。美國醫(yī)療衛(wèi)生政策處于一個動態(tài)的環(huán)境中循環(huán)，行政機(jī)構(gòu)，國會委員會、政策制定者和有關(guān)利益集團(tuán)的聯(lián)盟總處于變化中，決策過程就是一個結(jié)成聯(lián)盟、達(dá)成共識的過程?，F(xiàn)實(shí)的醫(yī)療改革常常因這樣的決策體系以零碎式的漸進(jìn)改革而告終。
　　奧巴馬這次的醫(yī)療改革能否逃離全民醫(yī)療改革失敗的命運(yùn)?
　　
　　更為靈活和現(xiàn)實(shí)的改革
　　
　　奧巴馬政府的此次醫(yī)療改革，吸取克林頓政府的教訓(xùn)(1994年克林頓提出了一個復(fù)雜的醫(yī)改計(jì)劃，但緊接下來就遭遇了公眾對其脆弱部分的攻擊和指責(zé))，鑒于醫(yī)療改革的復(fù)雜性，沒有提出具體方案，只提出醫(yī)改原則，將大多數(shù)細(xì)節(jié)拋給了國會，希望為這個艱難的改革任務(wù)贏得政治支持。討論的決定都將成為奧巴馬的醫(yī)療計(jì)劃。
　　由于醫(yī)療成本的猛增，拖累了美國經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療費(fèi)用的支出成為政府預(yù)算中增長最快的部分，因此降低醫(yī)療成本排到了本次政府改革的第一考量上。奧巴馬在本次醫(yī)療改革中沒有像克林頓政府那樣，強(qiáng)調(diào)全民醫(yī)療保險(xiǎn)，而是將無保險(xiǎn)人群放置一邊，強(qiáng)調(diào)降低不斷上升的醫(yī)療成本，將醫(yī)療成本的猛增拉到討論的前臺，在這個問題上，各利益集團(tuán)、政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)易于達(dá)成共識，共同尋找解決方案，為改革打下良好基礎(chǔ)。
　　奧巴馬政府為此次醫(yī)療改革提供公開討論的平臺，由白宮的醫(yī)療改革小組組織國內(nèi)的由下而上的討論，歡迎各界人士參與，同時(shí)即時(shí)在網(wǎng)站上公布討論結(jié)果和進(jìn)展，增加公眾和政治家的溝通和互動。參與者有患者、醫(yī)務(wù)人員、民主黨、共和黨人士、保險(xiǎn)公司、醫(yī)藥、醫(yī)療器械公司、醫(yī)院和社區(qū)人員，呈現(xiàn)出多元化的趨勢，且具有動力達(dá)成共識的基礎(chǔ)。
　　2009年5月12日，六個行業(yè)參與者，醫(yī)院、醫(yī)生、保險(xiǎn)方、雇主、政府、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)藥公司達(dá)成共識，將在今后10年內(nèi)每年減緩醫(yī)療費(fèi)用增長率1.5％，累計(jì)減少2千億美元的醫(yī)療費(fèi)用。這部分節(jié)省將用來覆蓋無保險(xiǎn)人群的醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司也承諾將結(jié)束對女性參加保險(xiǎn)的額外收費(fèi)。這是醫(yī)改中的一個標(biāo)志性事件，標(biāo)志著政府和各利益集團(tuán)的改革意愿和共識的達(dá)成。
　　但是，在金融危機(jī)的背景下，政黨之間政策立場之爭也不容忽視，利益集團(tuán)與傳統(tǒng)阻礙全民醫(yī)療保險(xiǎn)的力量也將繼續(xù)發(fā)揮作用。奧巴馬的醫(yī)療改革注定要在艱難中前