上海市盧灣區(qū)世博會公共衛(wèi)生保障能力預評估

盧慧敏 趙明瑤 姚宗蓓

摘要: [目的] 分析2010年上海世博會存在的公共衛(wèi)生風險,做好應急保障準備。

[方法] 引入風險管理思路,借鑒國內(nèi)外大型活動的公共衛(wèi)生保障準備經(jīng)驗,開展對策的探討。

[結(jié)果] 通過梳理和分析表明,存在著傳染病疫情、食品和生活飲用水安全、高溫中暑等公共衛(wèi)生風險,但是資源的儲備(尤其是能力)和協(xié)調(diào)溝通方面還存在著差距。

[結(jié)論] 需通過風險評估過程,改善應急管理,對世博會的公共衛(wèi)生保障提供對策和依據(jù)。

關(guān)鍵詞: 公共衛(wèi)生; 風險評估; 保障能力中圖分類號:R 1 文獻標志碼: B

Pre-assessment of supportive capabilities for public health during EXPO 2010 in Luwan district Shanghai China

LU Hui-min1, ZHAO Ming-yao2,YAO Zong-bei1 (1.Luwan District Center for Disease Control and Prevention, Shanghai 200023, China; 2. Luwan Health Bureau of Shanghai, Shanghai 200020, China)

Abstract: [Objective] To analyzes the public health risks in EXPO 2010 Shanghai China and prepare to face possible emergencies.

[Methods] Risk management was introduced for ヾecision making and planning.

[Results] Through analysis, it showed that there existed public health risks, including infectious diseases, ﹚ater related diseases, foodborne illness and heatstroke etc, and there wasthe capability gap between the preparation and responding.

[Conclusion] These risk pre-assessment information can be used topredict and design strategies forEXPO 2010 and improve urgent management.

Key words: Public health; Risk assessment; Supportive capability

2010年將在上海舉辦世博會。世博會的舉辦在促進城市發(fā)展進程的同時,也是對公共衛(wèi)生體系的考驗。本課題引入風險管理的概念,旨在借鑒國內(nèi)外公共衛(wèi)生保障經(jīng)驗的基礎上,根據(jù)本地區(qū)和世博會的特點,找出應對策略。

1 材料與方法

1.1 疾病資料

相關(guān)數(shù)據(jù)來自于世界衛(wèi)生組織(WHO)、國家衛(wèi)生部、上海市和本區(qū)疾病預防控制中心(疾控中心)的監(jiān)測數(shù)據(jù)。

1.2 訪談

訪談采用錄音和現(xiàn)場記錄方式記錄整理。

1.3 問卷調(diào)查

開展對公共衛(wèi)生專業(yè)人員、市民等的公共衛(wèi)生能力和認知調(diào)查,用SPSS 11.5軟件統(tǒng)計分析。

1.4 評估指標的選擇與依據(jù)

查詢到相關(guān)文獻資料100余篇。將《澳大利亞/ 新西蘭風險管理標準AS/NZS 4360∶2004》(Australian/New Zealand Standard RISK MANAGEMENT)作為本課題主要的參照標準。

2 結(jié)果

2.1 風險管理的概念

所謂風險,是指突然發(fā)生的一些事可能影響目標的實現(xiàn)。風險管理,是指針對肯定有風險的情境,把風險減至最低的管理過程。

風險管理的過程和要素及相互關(guān)系見圖1。

2.2 上海世博會公共衛(wèi)生風險管理背景分析(盧灣區(qū))

2.2.1 地理位置 盧灣區(qū)位于上海市中心,全區(qū)面積8.03 km²。2008年底全區(qū)戶籍人口31.01萬人, 外來人口27 985人,流動人口(未住滿6個月)16 696人。世博園區(qū)規(guī)劃用地范圍為5.28 km²,盧灣區(qū)納入世博會規(guī)劃區(qū)的范圍約0.85 km²。

2.2.2 世博會參展情況及預計人數(shù) 世博會在2010年5月1日—10月31日舉辦,預計有7 000萬人次參觀。據(jù)方穎研究預測,世博會的參觀者中,上海市民、長三角地區(qū)游客、長三角以外地區(qū)游客、境外的游客比例為20∶30∶45∶5;經(jīng)測算,平均日、高峰日和極端高峰日客流量分別為40、60、80 萬人次。

2.3 風險識別與風險分析

2.3.1 公共衛(wèi)生突發(fā)事件

① 盧灣區(qū)情況:2005—2008年盧灣區(qū)處理的突發(fā)傳染病疫情和公共衛(wèi)生應急事例見表1。

② 全國公共衛(wèi)生事件:2008年10月30日—2009年5月31日發(fā)生的傳染病疫情,包括甲型H1N1流感、霍亂、手足口病、人高致病性禽流感;發(fā)生的食物中毒有瘦肉精、集體性食物中毒;還有集體性急性胃腸炎,不明原因集體中毒,化學中毒,食品毒物,化學泄露等。

③ 世界各國疾病爆發(fā)情況:2008年1月—2009年5月,WHO疾病疫情報告涉及傳染病種13種,A(H1N1)流感、人禽流感、霍亂、腦膜炎球菌病、脊髓灰質(zhì)炎、埃博拉出血熱、埃博拉萊斯頓病毒、黃熱病、沙粒病毒科的新病毒、馬爾堡出血熱、腸道病毒(手足口病)、裂谷熱、登革熱/登革出血熱。

2.3.2 法定傳染病疫情 2008年盧灣區(qū)居民和外來人口均無甲類傳染病報告。居民乙類傳染病共報告10個病種747例,總發(fā)病率為240.57/10萬;報告病種為急性病毒性肝炎、菌痢、猩紅熱、麻疹、百日咳、乙腦、淋病、梅毒、HIV、肺結(jié)核。丙類傳染病共報告3個病種134例,總發(fā)病率為43.15/10萬;報告病種為流行性腮腺炎、感染性腹瀉、手足口病。外來人口乙類傳染病共報告9個病種399例;丙類傳染病報告3個病種。

2008年上海市甲、乙類傳染病共報告19種38 039例,發(fā)病率為204.73/10萬。傳染病報告例數(shù)居前5位的病種為:梅毒、淋病、肺結(jié)核、病毒性肝炎和痢疾,占全年總疫情的93.44%。

2.3.3 公共場所風險 據(jù)陳悅等對上海市6個區(qū)部分中央空調(diào)冷卻水中軍團菌的調(diào)查,平均陽性率為53.17%;6—9月的夏季,其陽性率達67.32%。本區(qū)各種人群軍團菌抗體總陽性率為7.59%,中央空調(diào)冷卻水軍團菌培養(yǎng)陽性單位人群軍團菌抗體陽性率比陰性單位高4.09倍。

2.3.4 食源性疾病

① 食源性疾病報告:據(jù)WHO 2007年3月報告,全球食源性疾病的發(fā)病率很難估計,但據(jù)報告僅2005年就有180萬人死于腹瀉,其中大部分病例與食用受污染的食物和水有關(guān)。

據(jù)衛(wèi)生部通報,2008年全國報告食物中毒431起,中毒13 095人,死亡154人,涉及100人以上的食物中毒13起。其中微生物性食物中毒的報告起數(shù)和中毒人數(shù)最多,分別占總數(shù)的39.91%和58.00%;9月份是2008年食物中毒報告起數(shù)、中毒人數(shù)最多的月份,分別占全年總數(shù)的18.56%、15.47%。

② 食源性疾病監(jiān)測(2008年):上海市臨床監(jiān)測病例中,7—9月副溶血性弧菌陽性率較高,沙門菌和志賀菌在每個月都有一定的陽性率,還檢出腸致泄性大腸桿菌。食品污染物監(jiān)測,9月是微生物檢出率最高的月份。

2.3.5 生活飲用水

2005—2007年,盧灣區(qū)每季度1次的二次供水9個點、末梢水8個點、水庫唧(汲)站1個點的水質(zhì)監(jiān)測結(jié)果,細菌和大腸菌群的合格率為100.0%;耗氧量合格率最低,平均為5.70%,氨氮的合格率為57.6%。2008年監(jiān)測結(jié)果,二次供水和末梢水的耗氧量合格率分別為36.11%和59.38%,細菌和大腸菌群的合格率為100.00%。

2.3.6 高溫中暑

據(jù)中國氣象年鑒,2006年上海市區(qū)35℃以上高溫天數(shù)達27 d,37℃以上炎熱日數(shù)有9 d,極端最高氣溫達38.6℃;各大醫(yī)院的門急診人數(shù)比平時增多13.0%,出動急救車次比高溫前增多近3倍。2005年市區(qū)日最高氣溫≥35℃的高溫日數(shù)為31 d, 6月25日—7月5日,市區(qū)出現(xiàn)了連續(xù)11 d的高溫,其中有連續(xù)5 d日最高氣溫≥38.0℃。2004年市區(qū)日最高氣溫≥35℃的高溫日數(shù)為24 d,7月16—26日出現(xiàn)了連續(xù)11 d的高溫;各大醫(yī)院的門急診人數(shù)比平時增加近1/3,出動急救車次是高溫前的1.5倍。

2.4 風險評估

由于一些健康相關(guān)影響因素的改變,如大規(guī)模的人群聚集、高溫高濕的季節(jié),病媒生物、環(huán)境及室內(nèi)空氣質(zhì)量、飲用水安全、食品衛(wèi)生安全、飲食習慣的變化,加之腸道傳染病及輸入性傳染病的威脅,增加了上海世博會公共衛(wèi)生風險的可能性和不確定性。

近四屆奧運會均在奧運會開始前進行了風險評估,樹立了風險管理目標,提出風險管理措施,制定了多種應變和應急預案(未查見世博會風險預測報告)。近四屆奧運會風險預測情況見表2。

悉尼奧運會期間沒有傳染病爆發(fā),沒有發(fā)現(xiàn)食源性疾病以及環(huán)境相關(guān)疾病。雅典奧運會期間在奧運場館或巡邏船沒有發(fā)生任何由于食物或水污染而引發(fā)的病例爆發(fā);8月的高溫沒有上升到很高,沒有對觀看戶外賽事的觀眾造成嚴重的影響。沒有查見關(guān)于北京奧運會期間疾病發(fā)病情況的報道。

根據(jù)澳大利亞/ 新西蘭風險管理標準(AS/NZS 4360),風險發(fā)生的可能性評估和風險識別矩陣分別見表3,4。

2.5 風險處理

風險處理是選擇和執(zhí)行減少風險管理措施的過程,有時可以把風險管理措施在一定程度上就理解為風險管理。風險的危險度與防備性和能力等因素有關(guān)。

2.5.1 實驗室檢測能力(以盧灣區(qū)疾控中心為例)

① 水質(zhì)檢測能力:對照2006年生活飲用水衛(wèi)生標準,新增的項目還不能檢測,主要是微生物中的賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲,飲用水消毒劑、毒理指標中的無機和有機化合物指標。

② 微生物檢測能力:按照上海市疾控中心對各區(qū)縣疾控中心的微生物檢測能力要求,排除項目尚未申請實驗室認定評審的原因,還有3項沒有條件開展。

2.5.2 現(xiàn)場檢測能力

區(qū)食品衛(wèi)生監(jiān)督部門配備的檢測車可檢項目33項(物理6項、化學23項、微生物4項);區(qū)疾控中心、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督部門配備的都是公共場所空氣質(zhì)量檢測設備,項目分別是12和15項;3家單位有現(xiàn)場常規(guī)檢測設備和能力,尚不完全具備突發(fā)事件的檢測能力。

2.5.3 專業(yè)人員能力

參考美國哥倫比亞大學護理學院衛(wèi)生政策中心研究提出的生物恐怖和突發(fā)事件公共衛(wèi)生人員能力標準,采用適用于所有公共衛(wèi)生工作人員的核心標準,對本區(qū)部分公共衛(wèi)生應急人員(疾控中心50人,食品藥品監(jiān)督所15人,社區(qū)衛(wèi)生服務中心24人)進行問卷調(diào)查。對自己的應對能力作評價,設定的內(nèi)容有:① 清楚公共衛(wèi)生在突發(fā)事件中的作用;② 清楚突發(fā)事件應急指揮工作流程;③ 熟悉本部門突發(fā)事件應急預案;④ 清楚本人在應急突發(fā)事件中的職責,并能在演習中認真執(zhí)行;⑤ 能獨立進行流行病學或衛(wèi)生學調(diào)查;⑥ 熟悉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報告流程和時限;⑦ 能正確使用突發(fā)事件信息溝通設備(如傳真機、電話、電腦)。疾控中心在各項中選“完全可以”的比例最高,食品藥品監(jiān)督所多數(shù)選“絕大部分可以”,而社區(qū)衛(wèi)生服務中心則選“部分可以”的人居多。

法定職責認知(根據(jù)傳染病防治法)的調(diào)查結(jié)果,被調(diào)查單位對自己的職責認定程度較高,但職責范圍界定還有混淆。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的混淆項目比較多,而食品藥品監(jiān)督所應急處置就是圍繞食物中毒開展,所以混淆的選項和人數(shù)較少,疾控中心介于當中。對區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所30人的行政職能認知調(diào)查結(jié)果,對各項違法行為查處的認知率在96.7%以上。

2.6 溝通與咨詢

在內(nèi)部和外部相關(guān)利益人的適當?shù)臏贤ê妥稍儜灤┯陲L險管理的每一階段和整個過程。對區(qū)疾控中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、食品藥品監(jiān)督所的一線人員和主管領導進行訪談,主要了解在公共衛(wèi)生應急事件處理中的職責定位、溝通協(xié)作、本區(qū)公共衛(wèi)生體系是否能滿足世博保障等。

訪談結(jié)果:① 認為在應急機制、溝通協(xié)作方面各部門的職責有交叉,職能界定不是很清楚。② 人員素質(zhì)和能力應付常規(guī)工作可以,但世博保障人員缺口大;人員能力需提高,技術(shù)需強化,尤其是現(xiàn)場處置和事件調(diào)查能力方面。③ 指揮協(xié)調(diào)方面要形成好的機制。

對245名市民進行了問卷調(diào)查(本地居民197人,非本地居民16人,不明32人),

了解對公共衛(wèi)生和防病方面的認識。

結(jié)果有33.9%的人認為食品安全是目前構(gòu)成威脅的最大衛(wèi)生問題;評價現(xiàn)在的公共衛(wèi)生狀況,認為優(yōu)良、良好、一般、不太好、差的比例分別為10.1%、32.8%、48.5%、7.6%和1.0%)。

2.7 風險監(jiān)測與再評價

本區(qū)已建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理信息系統(tǒng)、重點控制疾病預警預報系統(tǒng)、傳染病監(jiān)測信息系統(tǒng)、癥狀監(jiān)測系統(tǒng)(如“不明原因肺炎”監(jiān)測)、食源性疾病和食品污染物監(jiān)測系統(tǒng)等。但存在著網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)和對疫情預測預警分析較少等問題。

3 討論

風險管理是個過程,通過風險管理的方法,識別風險因素,以期達到防備風險、應對危機、修復災害、減緩風險的循環(huán)過程。

識別出的風險還要考慮發(fā)生的可能性:風險=結(jié)果(風險)×可能性。根據(jù)矩陣表方法,參考奧運會的風險評估經(jīng)驗,考慮上海世博會歷時時間長、人員不特定、人流量大、控制范圍不確定和季節(jié)性等特點,進行風險因素預測分析。高風險:世博會期間食物和水的銷量大幅增長,因此食源性疾病、水源性疾病首先應被列入;經(jīng)預測,國內(nèi)游客占到95%,因此傳染病危險因素應以內(nèi)源性傳染病為主;由于國際交往頻繁,輸入性傳染病,尤其是輸入性新發(fā)傳染病的風險依然存在(如甲型H1N1流感)。5—10月是上海的梅雨和高溫季節(jié),高溫中暑是危險因素之一;使用中央空調(diào)的場所嗜肺軍團菌感染也是一種危險因素;另外,眾多游泳場館的急性出血性結(jié)膜炎流行的可能性也比較大。低風險:霍亂、流行性腮腺炎、風疹、季節(jié)性流感和近年來高度散發(fā)的人禽流感。

舉辦大型活動,各個國家都會根據(jù)自己國家的國情進行環(huán)境評估和風險預測。日本2005年世博會的環(huán)境因素評估方法,就從環(huán)境因素背景和評估等作了闡述。涉及政策、標準、方法、恢復措施,考慮了人與自然環(huán)境、本地居民與外來參觀者等諸多因素。2015年意大利米蘭世博會的準備文件,關(guān)于審核、風險管理和報告的章節(jié)中,要求一旦確認了任務表,對于中央戰(zhàn)略規(guī)劃和風險控制的循環(huán)審核過程開始:①根據(jù)恢復預案的可靠性和自然因素的強度,判定被識別風險的級別(高、中、低);② 闡明預案中的每一個風險,并落實責任人;③ 對未解決風險逐步提高處理層級;④ 糾正行動必需由最高決定層貫徹到執(zhí)行層,確保發(fā)生問題區(qū)域的執(zhí)行層能接受和執(zhí)行。

經(jīng)初步的風險評估,舉辦世博會存在著眾多的公共衛(wèi)生風險,但是資源的儲備(尤其是能力)和協(xié)調(diào)溝通方面還存在著差距。建議:① 建立世博會公共衛(wèi)生協(xié)調(diào)指揮中心,統(tǒng)一運行機制,統(tǒng)籌資源,建立相關(guān)部門協(xié)作協(xié)定;② 世博場館區(qū)域涉及3個區(qū),旅游者的范圍則在全市,因此風險評估要考慮上海全市乃至周邊地區(qū)的多因素權(quán)威性評估,建議應用德爾菲法(Delphi Method)開展風險評估,確定風險級別;③ 在市級層面的部署和規(guī)劃下,完善以呼吸道、消化道、腦炎、出血、皮疹等5大癥候群的“癥狀監(jiān)測”系統(tǒng);④ 完善和熟悉公共衛(wèi)生網(wǎng)絡框架,建全相應的危機溝通路徑和計劃;⑤ 針對本區(qū)公共衛(wèi)生資源缺陷,通過增添設備或多方互助協(xié)定獲得資源共享;⑥ 制定基于能力的應急預案,貫穿風險管理的全過程; ⑦ 對專業(yè)人員進行針對性的培訓;⑧ 可以借鑒國外成熟演練模式,開展多層次多部門的合作演練,多樣化的演練和文件核查可以幫助完善預案和熟悉程序。

4 參考文獻

[1]澳大利亞和新西蘭風險管理標準. http://www.cqurire.com/htm/paper/risk/Aust_Standards_4360-2004.pdf.

[2]方穎.上海世博會人員流動均衡管理的研究.中國優(yōu)秀碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫.2007.

[3]國家應急網(wǎng). 應急管理-公共衛(wèi)生事件. http://www.gov.cn/yjgl/tfsj_ggws.htm. 2009-05-31.

[4]世界衛(wèi)生組織.流行病和大流行病預警和反應(EPR) . http://www.who.int/csr/don/archive/year/zh/.

[5]陳悅,林海江,袁東,等.上海市部分空調(diào)系統(tǒng)微生物污染狀況的初步調(diào)查.環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學,2004,21(3):214-217.

[6]周紅芳,陳悅,袁家麟,等.軍團菌病流行病學調(diào)查及防制措施研究.上海預防醫(yī)學,2004,16(3):105-107.

[7]World Health Organization. Food safety and foodborne illness.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs237/en/. 2009-04-01.

[8]謝朝暉,黃建始,高星. 近三屆奧運會公共衛(wèi)生保障措施比較.中國公共衛(wèi)生管理,2008,24(2):111-113.

[9]高婷,龐星火,劉秀穎.2008 年北京奧運公共衛(wèi)生安全的風險管理應用思路.首都公共衛(wèi)生,2007,1(2):64-67.

[10]大規(guī)模集會活動與公共衛(wèi)生-雅典2004年奧運會經(jīng)驗總結(jié). www.wpro.who.int/internet/files/chn/mass_gathering_chn.pdf.

[11]王園,彭迎春.悉尼奧運會期間的公共衛(wèi)生服務.國外醫(yī)學衛(wèi)生學分冊,2005,32(5):317-320.

[12]胡國清,饒克勤,孫振球.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力評價工具研究.中華醫(yī)學雜志,2006,86(43):3031-3034.

[13]Environmental Impact Assessment Methodology for the 2005 World Exposition, Japan. http://risk.kan.ynu.ac.jp/matsuda/2002/expo-e.html.

[14]2015年意大利米蘭世博會準備文件第六章6.6.2.www.milanoexpo-2015.com/imgup/File/Chapter%2006(1).pdf.

(收稿日期:2009-05-26)