藥博士信箱

甲減要終身服藥嗎

我今年已72歲,20歲左右時患了甲亢,做了手術(shù)后幾十年來情況較好。但近年檢查診斷已變?yōu)榧诇p,醫(yī)生給服甲狀腺素片治療,一日1次,每次1片,每片40毫克。近年來檢測“α-TPO”,檢查結(jié)果為>3 000微克/毫升,明顯高于正常范圍,不知這與服甲狀腺素片有無關(guān)系?

另外,近兩年我又患了多發(fā)性骨髓瘤(屬初期),檢測免疫球蛋白IgG為32.5(正常范圍為7.5~15克/升),此項檢查與“α-TPO”增高有沒有關(guān)系?

最近醫(yī)生讓我改服“優(yōu)甲樂”治療甲減,該藥有不少副作用。請問到底服哪種藥治療甲減較好?是否需要終身服藥?

河北李女士

1.關(guān)于TPO的意義。TPO的全稱是“抗甲狀腺過氧化物酶抗體”,是機體對甲狀腺損害(炎癥、手術(shù)等)后的繼發(fā)性免疫反應(yīng)標(biāo)志物,是甲狀腺自身抗體的一種。它本身屬于IgG的一部分。TPO明顯增高往往表示有甲狀腺自身免疫性疾病。常見的是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,或稱橋本甲狀腺炎。您目前TPO持續(xù)升高,又有甲減,很可能要診斷為這個疾病,您的甲狀腺功能減退很可能也是因此病而起。TPO增高本身與服甲狀腺素片無關(guān),手術(shù)及服治療甲亢的藥物可能引起輕度升高,但不會達(dá)到目前這么高的滴度。

2.關(guān)于IgG。如上所述,TPO本身是屬于IgG的一部分。目前您IgG增高,應(yīng)該是多發(fā)性骨髓瘤引起的,而不僅僅是TPO增高所致。

3.關(guān)于甲狀腺藥物。這里我想提一個部分醫(yī)生也會犯的錯誤,即把甲狀腺片或甲狀腺干片與甲狀腺素片相混淆。您服的40毫克“甲狀腺素片”,應(yīng)該是甲狀腺干片。甲狀腺干片是由動物的甲狀腺經(jīng)過分離等處理后的粉劑所壓的藥片,它的劑量是以毫克計。此種藥片因為動物甲狀腺中所含的甲狀腺素不穩(wěn)定,而且此藥易發(fā)霉變質(zhì),所以已逐漸被淘汰。目前主張用純化學(xué)品的甲狀腺素片,它的劑量以微克計。所以如果您開始用40毫克甲狀腺素的話,那是不可能的,因為40毫克等于40 000微克!

目前給您甲狀腺素治療甲減,如果劑量合適(使TSH恢復(fù)到基本正常),我認(rèn)為這是很好的治療方案。該藥的副作用關(guān)鍵在于劑量。如果超量,實際上是造成甲狀腺功能亢進(jìn),當(dāng)然會有副作用。所以在服藥期間,測定血中TSH,調(diào)整到合適的維持劑量后,即可保持不變,很可能要終身服藥。

張家慶第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院內(nèi)分泌科教授

(張家慶教授每周三上午有特需門診)

腎結(jié)石時有時無如何檢查

我患有冠心病,有高血壓病史15年,連續(xù)10年高尿酸,有多種藥物過敏史。

今年,我因左腎脹痛伴血尿,到醫(yī)院檢查。因我是過敏性體質(zhì)對造影劑過敏,不能做腎臟造影,故只做了B超檢查。經(jīng)數(shù)家醫(yī)院B超檢查,有的診斷為左腎結(jié)石、左輸尿管中段結(jié)石伴左腎積水,有的僅提示有腎積水,未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

請問我究竟要怎樣才能查清自己是否患有腎結(jié)石?

上海陳先生

患高尿酸血癥者,通常尿中的尿酸水平亦較高,如果不注意大量飲水,或不堿化尿液,容易形成尿酸結(jié)石。尿酸結(jié)石是一種X線可以透過的“陰性結(jié)石”,但B超檢查卻能查到。通常腎臟和輸尿管上段的尿酸結(jié)石,主要靠B超檢查來發(fā)現(xiàn)。輸尿管膀胱出口處的結(jié)石,在膀胱充盈時,花點時間,仔細(xì)尋找也能發(fā)現(xiàn)。但由于腸道氣體干擾,輸尿管中段結(jié)石一般無法查到。地段醫(yī)院相對患者較少,會對輸尿管中下段進(jìn)行一些檢查。而二、三級醫(yī)院由于B超室工作量大,往往會省略這段尿路的檢查。

另外,需指出的是B超檢查也可能有一些誤差,有時B超報告有結(jié)石,經(jīng)X線、CT檢查卻并未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。B超報告腎積水,靜脈腎盂造影(IVP)卻顯示是一種較寬大的正常腎盂。

您信中說對造影劑過敏,可能是普通造影劑過敏,非離子型進(jìn)口造影劑過敏的發(fā)生率極低,小于十萬分之一,因此還是可以考慮使用的。

對于B超檢查不能確定的尿路結(jié)石,通常可以做腹部平片(KUB)+IVP。由于尿路結(jié)石95%是X線能顯示的“陽性結(jié)石”,所以大多數(shù)尿路結(jié)石都能在KUB+IVP片中清楚地顯示出來。雖然陰性結(jié)石本身不能顯示,但只要達(dá)到一定體積,或結(jié)石與輸尿管壁產(chǎn)生粘連,也能根據(jù)造影劑不能通過結(jié)石停留處或充盈缺損而間接反映結(jié)石的存在。對于腎盂是否存在積水,則可通過IVP片中腎盞杯口是否飽滿隆起做出正確判斷。但是太小的陰性結(jié)石,X線片常無法顯示。

如果因有過敏體質(zhì)實在不敢做造影檢查,或?qū)Ψ请x子型進(jìn)口造影劑也過敏,同時B超檢查又提示有腎、輸尿管積水,可考慮做CT平掃,并在積水遠(yuǎn)端+薄層掃描。因為不管是“陽性結(jié)石”還是“陰性結(jié)石”,在CT檢查時都能顯影。但是太小的結(jié)石,可在兩層CT掃描間錯過而未能顯示。如果非離子型進(jìn)口造影劑不過敏,B超檢查還是診斷為左腎結(jié)石伴左腎積水,可以選擇做CTU(CT尿路造影)+KUB,以取代KUB+IVP。因為CTU除了可顯示各種類型結(jié)石的大小、部位外,還可顯示腎臟的功能、腎皮質(zhì)的厚度以及腎、輸尿管積水情況。如果目前B超檢查無腎積水,至少說明沒有較大的結(jié)石,可定期隨訪,不必CT檢查。同時多飲水,注意堿化尿液。

如果經(jīng)各種檢查,排除了尿路結(jié)石,就必須尋找血尿的原因,尤其需排除泌尿系腫瘤。

張國強同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師

(張國強主任醫(yī)師每周二有專家門診)

清晨血壓偏高怎么辦

我年近70歲,患高血壓逾20年,服珍菊降壓片、苯磺酸氨氯地平片、纈沙坦等藥。白天大部分時間血壓接近正常,但每天清晨起床(6~7點)血壓有170~180/90~100毫米汞柱。請問醫(yī)師,我該怎么辦?

此外,我有時舒張壓低至65毫米汞柱,要緊嗎?

上海張女士

由于您介紹的病史太簡單,缺少相關(guān)的檢查資料,只能作簡要回答。

1.每天清晨起床后血壓比其他時間要高。大部分高血壓患者都是如此,即使健康人的血壓很多人也是如此,這與人體的生理活動有關(guān)。有人做過研究,如果患者一直上夜班(即晚上上班,白天睡覺),他的血壓就與白天上班的人正好相反。由于血壓都是起床后比較高,上夜班的人血壓高峰會出現(xiàn)在他晚上起床時。這是人體生理活動的自然節(jié)律。

一天24小時中的血壓變化是這樣的:清晨起床后2～3小時血壓最高,之后逐漸下降。到傍晚血壓又升高,但是比清晨起床后要低一些,是第二個高峰,以后逐漸降低。晚上睡覺后,半夜里血壓最低。

您自述清晨起床后血壓高于正常,白天血壓接近正常。您服用過珍菊降壓片、氨氯地平、纈沙坦等降壓藥,但未說明是聯(lián)合用藥還是單獨使用。您現(xiàn)在的情況是由于降壓藥使用量不足,如是單用一種藥物,建議在醫(yī)生指導(dǎo)下兩種降壓藥合用。

2.收縮壓比較高,舒張壓比較低,稱為單純收縮期性高血壓。老年高血壓患者大部分都是如此。這主要是由于老年人大動脈彈性減退的關(guān)系,沒有辦法使舒張壓升高。如果收縮壓超過140毫米汞柱,必須加以干涉,在醫(yī)生指導(dǎo)下降壓治療。我國高血壓防治指南規(guī)定,老年高血壓患者的收縮壓必須降到140～150毫米汞柱以下。

王憲衍上海市高血壓研究所、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院教授

(王憲衍教授每周二下午有特需門診)

骨質(zhì)疏松用藥二三問

治療骨質(zhì)疏松的藥是否要終身服用?有無療程之說?長期服用有副作用嗎?

據(jù)說服用治療骨質(zhì)疏松的藥,還要定期檢測血液及尿液中的鈣含量,多久測一次?

這些藥與其他藥(如抗高血壓藥)會相互干擾嗎?

上海丁女士

基礎(chǔ)治療的鈣劑和維生素D制劑需要終身服用,其他的藥物一般服用2~3年以上。

一般來說,抗骨質(zhì)疏松的藥物都有很好的安全性,常見副作用為胃腸道的刺激癥狀、一過性的過敏反應(yīng),適合長期治療。

至于治療中的監(jiān)測,在骨質(zhì)疏松治療開始前都需要做一些骨代謝轉(zhuǎn)換指標(biāo)的檢查,如血鈣、血磷、骨鈣素、骨堿性磷酸酶、維生素D、其他骨代謝生化指標(biāo)(如NTx、CTx)等。如果不屬于高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松,一般3~6月復(fù)查一次血鈣、血磷即可。如屬于高轉(zhuǎn)換型,則需要全面復(fù)查代謝指標(biāo)。

相比其他類別的藥物,抗骨質(zhì)疏松藥物很少有藥物間相互作用,不會影響其他治療。

郝平上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科

梁裕上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科主任醫(yī)師

(梁裕主任醫(yī)師每周三下午有專家門診)

結(jié)腸多發(fā)息肉要手術(shù)嗎

我年已76歲,最近在腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)“距肛門45厘米,35厘米,25厘米,15厘米,8厘米處”見大小息肉數(shù)個。息肉活檢,其中一塊“黏膜慢性炎癥伴上皮腺瘤樣增生,及低級別上皮內(nèi)瘤變”。綜合診斷為“結(jié)腸多發(fā)息肉”。

我該如何治療?需要手術(shù)嗎?

上海陶先生

對結(jié)腸多發(fā)性息肉治療目前有兩種方法:第一是在結(jié)腸鏡下作息肉摘除術(shù)。您有多枚息肉,部分較大,應(yīng)該可以治療;第二是手術(shù)切除該腸段。前者痛苦較少,但您息肉較多,且部分息肉較大,內(nèi)鏡下摘除風(fēng)險較大,易發(fā)生出血及穿孔等并發(fā)癥。后者因需剖腹手術(shù)切除結(jié)腸,您年齡較大,也可能會導(dǎo)致手術(shù)后一些并發(fā)癥發(fā)生。具體選用哪種方式,還要結(jié)合您全身的身體狀況由醫(yī)生決定。

徐富星復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院內(nèi)鏡中心主任醫(yī)師

玻璃體混濁是何病

我今年72歲,有約300度的近視。今年數(shù)次眼前出現(xiàn)水波鱗光,經(jīng)醫(yī)院診斷為玻璃體混濁。請問玻璃體混濁有哪些癥狀?如何治療?

上海馮女士

若玻璃體輕度混濁起病突然,病情發(fā)展較快,患者自覺眼前黑影飄動,猶如蚊蠅飛舞。常見于變性性近視、葡萄膜炎和玻璃體積血等,檢查眼底可發(fā)現(xiàn)細(xì)如灰塵或條絮索塊狀的東西飄浮不定。玻璃體混濁的部位和程度的不同,對視力影響的程度也不一樣。輕度混濁不影響視力,用檢眼鏡也不能發(fā)現(xiàn)較顯著的混濁。嚴(yán)重者不能窺見眼底,甚至眼底無紅光反射。

生理性飛蚊癥一般無需治療,病理性飛蚊癥主要針對原發(fā)病進(jìn)行治療。對癥治療主要是促進(jìn)混濁吸收,可用碘離子眼部透入療法,口服維生素C、煙酸、地巴唑等,安托碘、糜蛋白或透明質(zhì)酸酶肌肉注射或結(jié)膜下注射,采用中藥活血化瘀方劑等。

經(jīng)一般治療無效者,可采用玻璃體切割術(shù)等手術(shù)治療。

藥博士

醫(yī)囑用藥時間超過說明書怎么辦

雷尼替丁及法莫替丁等藥的說明書上寫“用藥不得超過一周”,但醫(yī)生開給我該類藥物,使用常常不止7天。請問我該聽誰的?

浙江劉先生

雷尼替丁和法莫替丁被列為OTC(非處方)藥物,即不需醫(yī)生處方可自行至藥店購買的藥物,安全性相對較高。但由于沒有醫(yī)生處方,如自行用藥超過7天病情仍無明顯改善,則需要到醫(yī)院請醫(yī)生根據(jù)您的情況做出具體診斷。

當(dāng)醫(yī)生開給該藥超過7天時,則屬處方用藥,不以7天為限,請以醫(yī)囑為準(zhǔn)。

藥博士

腳跟痛如何治療

我今年67歲,左腳后跟軟組織疼痛,疑有骨刺,請問該如何治療?

江蘇韋先生

您信中提供的信息太過簡單,僅憑癥狀無法判斷您得的是什么病,至少做X線檢查?，F(xiàn)就您的癥狀作簡單答復(fù):

后跟疼痛可能的原因有:(1)跟腱周圍炎;(2)跟骨骨刺;(3)跟骨骨膜炎;(4)跟骨下脂肪墊損傷;(5)跟骨骨折;(6)跟骨皮下滑囊炎;(7)跗骨竇軟組織勞損;(8)跟骨結(jié)核、腫瘤等。

治療方面:理療;口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療;局部封閉治療;矯正鞋墊緩解跖腱膜張力,減輕刺激,緩解疼痛。

如骨刺很多,或經(jīng)診斷明確足跟痛是因骨刺生長方位所致(非刺激周圍組織引起炎癥所致),可行手術(shù)切除。一般骨刺不必手術(shù),因為骨刺本身不會引起疼痛,且引起骨刺的原因不去除,即使手術(shù)去除,仍會復(fù)發(fā)。

足跟痛的保養(yǎng)方法有:休息;選擇厚底、鞋底較硬鞋墊較軟一些的鞋子,最好后跟部有一定弧度以適應(yīng)足跟的生理形態(tài)。

藥博士