淺談新時期下政府對公立醫(yī)院投入的影響因素

劉　琳　于海峰

摘要：長期以來，政府衛(wèi)生投入不足導(dǎo)致公立醫(yī)院逐漸偏離公益性，公益性的問題成為新醫(yī)療體制改革最為關(guān)注的熱點，加大財政投入是引導(dǎo)當前公立醫(yī)院回歸公益性的必要途徑之一。本文章主要探討影響政府對公立醫(yī)院投入的主要因素，從而為新時期下政府加大對公立醫(yī)院投入力度提供思路。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院財政投入

改革開放以來，我國的醫(yī)療服務(wù)體制發(fā)生了翻天覆地的變化，逐步走向市場化。從醫(yī)療服務(wù)的供給來看，政府在財政支持上大步撤退，公立醫(yī)院走向市場，成為事實上的自負盈虧的經(jīng)濟實體，必須依靠自身運營來維持生存，在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下必然出現(xiàn)大量“供方誘導(dǎo)需求”的現(xiàn)象，直接的結(jié)果是醫(yī)療費用的快速上漲，令百姓怨聲載道。另一方面，在醫(yī)療資源的配置上出現(xiàn)了市場失靈和政府失靈同時存在的嚴峻局面，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀，資源利用率低下。改革的呼聲日趨強烈，2009年4月新醫(yī)療體制改革的方案應(yīng)運而生，顯示出政府力圖變革的決心，大幅提高對衛(wèi)生投入的水平，切實解決“看病貴、看病難”的問題。但是增加投入絕非是簡單的對醫(yī)療機構(gòu)的直接投入，為此在醫(yī)療體制改革的新時期我們必須充分認清影響政府對公立醫(yī)院投入的主要因素有哪些，為下一步轉(zhuǎn)變政府投入機制提供思路。

一、衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟約束力

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究認為，任何一個國家，醫(yī)療技術(shù)的可能性都大于經(jīng)濟支付能力的可能性[1]。所以也不能指望超越經(jīng)濟實力來滿足各種條件下的醫(yī)療服務(wù)。對公立醫(yī)院投入程度的約束力就是政府的財政收入，特別是地方各級財政能夠為公立醫(yī)院建設(shè)拿出多少經(jīng)費。

眾所周知，經(jīng)濟越發(fā)達國家或地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平越高，財政能力就越強，政府有能力提供較多的衛(wèi)生經(jīng)費。也就是說，財政用于衛(wèi)生支出的規(guī)模是受經(jīng)濟總量約束的。一般而言，發(fā)達國家用于衛(wèi)生的支出要高于中等收入國家，而中等收入國家又高于低收入國家。

我國現(xiàn)處于發(fā)展中國家的經(jīng)濟水平，從改革開放至今，雖然經(jīng)濟得到迅速發(fā)展，但是畢竟是底子薄，基礎(chǔ)差，所以整個國家的經(jīng)濟水平仍然不是很高。在由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型、由發(fā)展中經(jīng)濟向發(fā)達經(jīng)濟升級的過程中，政府需要解決的公共事務(wù)很多。同時，改革開放以來多次放權(quán)讓利之后，財政收入占GDP的比重逐年下滑，財政負擔過重，財政支出不能滿足國民經(jīng)濟發(fā)展對政府提出的日益提高的要求。政府在財政緊張的約束條件下，主要財政資源用于國有大中型企業(yè)身上，用于衛(wèi)生領(lǐng)域的資源比較有限。

與此相對應(yīng)的，我國公立醫(yī)院眾多，如果要求全部由財政予以投入是不可能的，也是不符合公共財政支出規(guī)律。為此。轉(zhuǎn)變投入機制要處理好兩個問題：一是量力而為，把握好財政必須提供的費用與財政現(xiàn)有能力之間的平衡，即投入的總量能有多大，明確公立醫(yī)院提供服務(wù)中哪些項目是目前政府必須投入予以支持的，哪些項目是政府在怎樣的條件下可以擴展投入的項目：二是盡力而為，處理好支出的有限性與有效性的關(guān)系，在財政投入總水平一定的條件下，合理統(tǒng)籌與分配，提高支出績效，才能確保公共財政支出目標實現(xiàn)。

二、公共財政體制建設(shè)還不健全

我國從計劃經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟體制，決定了財政必須相應(yīng)地從計劃經(jīng)濟財政模式轉(zhuǎn)向市場模式即公共財政上來。在傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟模式下，由于社會經(jīng)濟成分是單一的公有制，政府的經(jīng)濟社會職能與全民所有制的所有者聯(lián)系在一起，因此，政府財政的職能主要體現(xiàn)為建設(shè)性財政，它統(tǒng)包著社會擴大再生產(chǎn)投資的供給，也統(tǒng)包著文化、教育、科學(xué)、衛(wèi)生等公共服務(wù)的供給。而市場經(jīng)濟環(huán)境下的公共財政，是以滿足公共需要為出發(fā)點，政府的財政職能主要是為公眾提供純公共產(chǎn)品和服務(wù)，參與提供準公共產(chǎn)品[2]。公立醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)是一種公共品，財政必須提供足夠的經(jīng)費保障，保證其供給的能力。政府對公立醫(yī)院投入不足是財政職能“缺位”的表現(xiàn)，投入結(jié)構(gòu)不合理與使用效率不高是財政政策偏差的結(jié)果，造成許多屬于基本醫(yī)療范疇的服務(wù)得不到應(yīng)有的提供，醫(yī)療服務(wù)的可及性低下。

財政分權(quán)是我國經(jīng)濟改革的另一項重要舉措。20世紀80年代初，我國實行了“劃分收支，分級包干”的財政包干體制，一改過去中央政府統(tǒng)收統(tǒng)支的集中財政管理體制。在財政分級包干的大格局下，中國衛(wèi)生事業(yè)費主要來自地方財政預(yù)算，中央調(diào)劑的比重很小。隨著地方經(jīng)濟發(fā)展差距和地方財政能力差距的擴大，地方之間的政府衛(wèi)生支出差距也在不斷擴大。政府衛(wèi)生支出比重下降，帶有明顯的“累退性”，經(jīng)濟越窮的省份，政府衛(wèi)生支出下降越快，城鄉(xiāng)差距的問題就更嚴重了。1994年實施的分稅制改革，改革的初衷是通過調(diào)整地區(qū)間的分配格局，促進地區(qū)間均衡發(fā)展，實現(xiàn)財政的橫向公平。分稅制改革雖然調(diào)動了地方政府的積極性，卻存在一個明顯缺陷就是各級政府事權(quán)劃分不清，衛(wèi)生事權(quán)與財權(quán)高度不對稱，產(chǎn)生了財權(quán)收入上移，支出責任下移的現(xiàn)象，加上轉(zhuǎn)移支付制度還不健全，地區(qū)間不平衡的現(xiàn)狀進一步拉大?？梢姡F(xiàn)行政府對公立醫(yī)院投入的財政政策離建設(shè)市場經(jīng)濟體制下的公共財政的要求仍存在一定的差距。

三、衛(wèi)生服務(wù)的復(fù)雜性

衛(wèi)生服務(wù)復(fù)雜性對投入機制的影響主要表現(xiàn)在：一是投入規(guī)模的確定。在經(jīng)濟學(xué)中，供給與需求是密不可分的、相輔相成的。同時。衛(wèi)生服務(wù)供給與衛(wèi)生服務(wù)需求也是相互對應(yīng)的。從總體上說，對供方的補助要與需方的需求水平相適應(yīng)，換言之，衛(wèi)生資金投入是隨著居民需求的指揮棒轉(zhuǎn)的，然而在衛(wèi)生服務(wù)方面，患者對衛(wèi)生服務(wù)的消費主要依賴于醫(yī)療勞務(wù)提供者為其作出，在一定條件下可以誘導(dǎo)消費者更多地消費某種衛(wèi)生服務(wù)，使得政府投入時很難對醫(yī)療服務(wù)需求做出準確的預(yù)測，怎樣的投入規(guī)模是比較適宜的；二是補償標準的制定。從理論上來說，財政補償?shù)臉藴屎统潭葢?yīng)該根據(jù)服務(wù)價格收費與服務(wù)成本的差距來確定。但是，衛(wèi)生服務(wù)供給主要是針對服務(wù)對象的疾病情況提供相應(yīng)的服務(wù)，由于這些服務(wù)的個體差異和致病的因素不同，即使對于相同類型的病癥，治療手段和方法也不同，導(dǎo)致成本上的差異，加上醫(yī)院在日常經(jīng)營中所進行的業(yè)務(wù)和提供的服務(wù)千千萬萬,所發(fā)生的這些成本中究竟哪些成本是合理的，應(yīng)該得到補償，而哪些是不合理的，合理的，不應(yīng)該得到補償?政府作為一個局外人，是不可能具有這樣的能力和精力逐一加以核定的。使得補償標準合理化上存在較大難度；三是產(chǎn)出的評價。醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)還具有典型的非同質(zhì)性，醫(yī)療衛(wèi)生的勞務(wù)質(zhì)量、醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等找不到客觀真實的甄別資料，加上信息傳遞的滯后性，產(chǎn)出難以量化，在一定程度上影響了投入績效的科學(xué)評價。

四、政策因素

政府對公立醫(yī)院投入力度在很大程度上取決于政府決策者在衛(wèi)生支出和其他支出之間的權(quán)衡和衛(wèi)生發(fā)展政策。投入機制是當前衛(wèi)生體制改革中重要的環(huán)節(jié)。關(guān)系到公立醫(yī)院改革成功與否的基礎(chǔ)。因此，政府加大對公立醫(yī)院投入的決心，勢必影響到投入的規(guī)模及內(nèi)容等。

五、其它因素

政府對公立醫(yī)院投入機制還受到其它因素的影響，如衛(wèi)生技術(shù)的進步會引起人民群眾對醫(yī)療服務(wù)新的需求：隨著城市化的發(fā)展，大中城市居民對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的質(zhì)量的需求也會不斷提升，從而促使政府投入機制要能適應(yīng)需求的變化，與時俱進，及時調(diào)整投入的方向、標準等。

總之，政府衛(wèi)生投入的目的是改善衛(wèi)生服務(wù)條件，保證衛(wèi)生機構(gòu)向居民提供良好的衛(wèi)生服務(wù)，提高居民的健康水平。作為一種公共財政行為，政府衛(wèi)生投入也是一種社會再分配手段。不僅對于醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展和居民健康水平的提高起著舉足輕重的作用，同時，也是消除貧困，縮小地區(qū)問、城鄉(xiāng)間的差別，提高社會公平程度的有效方式之一。轉(zhuǎn)變當前的投入機制必須從公立醫(yī)院的實際情況出發(fā)，充分考慮各因素的影響，建立一套適合改革發(fā)展的全新投入機制。

參考文獻：

[1]杜樂勛，張文鳴，黃澤民等《中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告》，第1版式，社會科學(xué)文獻出版社,2006年

[2]高培勇著，《公共財政：經(jīng)濟學(xué)界如是說》，經(jīng)濟科學(xué)出版社。2001年第177頁

[3]陳共，王俊著《論財政與公共衛(wèi)生》，第1版，中國人民大學(xué)出版社，2007年