PBL結(jié)合典型病例教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

肖 軍

關(guān)鍵詞:以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí);典型病例教學(xué)法;急診醫(yī)學(xué)教學(xué)

中圖分類號(hào): G642.4;R459.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-C003-02

急診醫(yī)學(xué)是一門新興的邊緣學(xué)科,實(shí)踐性很強(qiáng)。急診患者發(fā)病急驟,病情也較復(fù)雜,往往在短 時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)危及患者生命的重大病情變化,如經(jīng)治醫(yī)生處理不當(dāng),則很易發(fā)生重大醫(yī)療事故。 筆者認(rèn)為,以往急診醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)從理論到理論,空洞而缺乏臨針對(duì)性的教學(xué)方法[1]必須改進(jìn)。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem based learning,PBL),是美國(guó)教授Barrows 于1969年在加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先試行的一種新的教學(xué)模式[2,3]。該教學(xué) 模式將 學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的有意義的問(wèn)題情境中,通過(guò)讓學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)情境中的問(wèn)題,從而學(xué)習(xí) 隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí),形成解決問(wèn)題的技能以及批判性思維和自主學(xué)習(xí)的能力。然而 ,急診醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的課程,也 是一門非常注重承上啟下及經(jīng)驗(yàn)傳承的課程。面對(duì)無(wú)任何臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生,僅僅提出相 關(guān)問(wèn)題并讓學(xué)生思考是不夠的。PBL教學(xué)必須結(jié)合典型病例,以生動(dòng)、具體而又真實(shí)的病例 直接將學(xué)生置入直觀而又現(xiàn)實(shí)的情景模式中,讓其以直接參與者的身份去思考和模擬處理此 類問(wèn)題。這樣才能有效地達(dá)到教學(xué)目的。本教研室自2005年以來(lái),立足于急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn),在急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)實(shí)踐中摸索出了一套PBL結(jié)合典 型病例教學(xué)的教學(xué)模式,取得了較好的教學(xué)效果。

1 教學(xué)方法

1.1 實(shí)施方法

先講述典型病例,后緊緊圍繞該病例,提出一系列相關(guān)問(wèn)題,讓學(xué)生思考和討論后回答相關(guān) 問(wèn)題。教師講評(píng)并緊緊圍繞該典型病例及相關(guān)問(wèn)題講述相關(guān)急診醫(yī)學(xué)的基本理論及機(jī)制、基 本操作技能、基本技術(shù)及急診醫(yī)生應(yīng)養(yǎng)成的正確的臨床思維習(xí)慣及診療過(guò)程中應(yīng)注意的基本 原則。

1.2 實(shí)施過(guò)程

1.2.1 在臨床急診基礎(chǔ)理論教學(xué)中,PBL結(jié)合典型病例教學(xué)法的應(yīng)用 基本理 論是把握及理 解疾病本質(zhì)及疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的最重要的基礎(chǔ)。然而,因其往往比較抽象,在教師講 課時(shí),并不能引起學(xué)生的興趣。但如開始即引入典型病例并提出相關(guān)問(wèn)題,則可引起學(xué)生極 大的興趣并充分調(diào)動(dòng)他們的積極性。如在講呼吸機(jī)的基本理論及呼吸衰竭(呼衰)的基本機(jī)制 時(shí),設(shè)置情 景及列舉病例如下:病例1: 19歲男性青年大量注入毒品50min后入院。查體:昏迷,自主 呼吸微弱,幾乎測(cè)不到,面色青灰,氧分壓及氧飽和度降低。病例2:10歲小女孩有上呼吸 道感染 癥狀3d后入院。查體:意識(shí)模糊,心率快,呼吸率快,呼吸窘迫,面色青灰,氧分壓及氧飽 和度降低。胸片顯示兩肺大量斑片狀影。與此的相關(guān)問(wèn)題是:①什么機(jī)制導(dǎo)致上述2例患者 出現(xiàn)呼衰癥狀?他們發(fā)生呼衰的機(jī)制是否相同。②作為臨床醫(yī)生如何處理上述患者,這 2例患者處理的方法及側(cè)重點(diǎn)是否一致。③這2例患者符合呼吸機(jī)的適用指征嗎?呼吸機(jī)通過(guò) 什么樣的原理及方法去治療上述患者?與此相應(yīng)的講解及講評(píng)的主要內(nèi)容為:①呼衰發(fā)生的 基本機(jī)制及上述患者為什么會(huì)發(fā)生呼衰,這2例患者在發(fā)生呼衰時(shí),其機(jī)制有什么異同 點(diǎn)。②應(yīng)用呼吸機(jī)的適應(yīng)證及基本原理。③呼吸機(jī)通過(guò)什么途徑及方法幫助上述患者,并結(jié) 合上述具體病例講解呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定。

1.2.2 在培養(yǎng)學(xué)生臨床急診基本技能中,PBL結(jié)合典型病例教學(xué)法的應(yīng)用 基本技能是醫(yī)護(hù) 人員必須掌握的、臨床工作中需反復(fù)應(yīng)用的最常見的操作技能。由于實(shí)踐性較強(qiáng),僅理論敘 述是很難讓學(xué)生把握到基本要領(lǐng)的。而PBL結(jié)合典型病例教學(xué)法則很容易讓學(xué)生掌握及記住 臨床常見的急診搶救基本技能。如在講解心肺復(fù)蘇的課程時(shí),列舉如下2個(gè)典型病例。病例1 ,19歲年輕女性在住院期間突發(fā)重癥急性哮喘,在搶救過(guò)程中出現(xiàn)呼吸心臟驟停,因現(xiàn)場(chǎng)醫(yī) 生不會(huì)做氣管插管,導(dǎo)致呼吸輔助不適當(dāng),患者救治不成功。病例2,某醫(yī)院急診科送入一 突發(fā)呼吸心臟驟停的患者,值班醫(yī)生立即對(duì)患者施行了心肺復(fù)蘇搶救并進(jìn)行了口對(duì)口呼吸 。與此相關(guān)的問(wèn)題是:①如何對(duì)疑有呼吸心臟驟停的患者進(jìn)行判斷,有哪些相關(guān)的鑒別診 斷。②面對(duì)已確定有呼吸心臟驟停的患者,你如何進(jìn)行復(fù)蘇?復(fù)蘇的前期準(zhǔn)備及基本技能又 有哪些。③呼吸輔助有哪些基本方法?在不具備氣管插管或醫(yī)生不熟悉氣管插管的條件下, 尚有哪些正確有效、簡(jiǎn)單易行的呼吸輔助方法。④病例2中的醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇中 的做法是正確的嗎?如不正確,他的主要錯(cuò)誤是什么?與此相應(yīng)的講評(píng)及講解的主要內(nèi)容有 :①呼吸心臟驟?；颊叩脑\斷及相關(guān)鑒別診斷。②心肺復(fù)蘇的前期準(zhǔn)備及徒手心肺復(fù)蘇的 基本技能,在執(zhí)行這些基本技能時(shí)易犯哪些錯(cuò)誤。③借助簡(jiǎn)易器械如何進(jìn)行呼吸輔助。 ④院內(nèi)與院外的患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí),應(yīng)注意哪些異同點(diǎn)。

1.2.3 在培養(yǎng)學(xué)生臨床急診思維及處理突發(fā)事件中對(duì)治療原則的把握方面,PBL 結(jié)合典型病 例教學(xué)法的應(yīng)用 急診患者發(fā)病急驟,病情也較復(fù)雜,且伴有不同程度意識(shí)障 礙。這進(jìn)一步 增加了診斷的困難,且病情危重,往往發(fā)展又十分迅速,常使經(jīng)治醫(yī)生束手無(wú)策。因治 療時(shí)間十分短暫,一線醫(yī)生必須保持清晰及連貫的思維,在把握基本醫(yī)療原則的基礎(chǔ)上, 有條不紊、快速簡(jiǎn)潔地利用急診醫(yī)學(xué)的基本技能去救治患者。但在上課中,如僅講述相關(guān)的 理論和原則,則不會(huì)給學(xué)生留下深刻的印象,必須結(jié)合具體病例教學(xué)。列舉典型病例如下: 青年男性20歲,有早期上呼吸道感染癥狀1d,回家途中自覺(jué)身體不適到某縣醫(yī)院就診。入院 后測(cè)血 壓低,面色青灰。心、肺、腹查體暫無(wú)明顯異常。入院后病情迅速發(fā)展,患者持續(xù)血壓低直 至測(cè)不出,呼吸快,有缺氧征,意識(shí)漸喪失。入院3h后,患者多次出現(xiàn)呼吸心臟驟停。 縣醫(yī)院主要的處理為輸液(約1500ml),未做血?dú)夥治?未糾正酸中毒,僅置入外周靜脈導(dǎo) 管 。開始未置入氣管插管,當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸心臟驟停后,置入氣管插管并接呼吸機(jī)輔助呼吸, 用升壓 藥,但不規(guī)范。與此相關(guān)的問(wèn)題是:①面對(duì)急、危重癥患者,臨床一線醫(yī)生應(yīng)如何思考及把 握最主要的關(guān)鍵點(diǎn)。②對(duì)急、危重癥患者,普遍適用的臨床搶救原則有那些。③如面對(duì)此例 患者,如何判斷及處理。④上述搶救措施有那些值得改進(jìn)。與此相應(yīng)的講評(píng)及講解的 主要內(nèi)容有:①面對(duì)急、危重癥患者,臨床一線急診醫(yī)生應(yīng)具有的思維要素及需把握的普遍 適用的醫(yī)療原則。②休克的治療原創(chuàng)及具體實(shí)施步驟,休克治療的目標(biāo)有哪些及如何判定治 療的目標(biāo)已達(dá)到。③如何處理重點(diǎn)治療及全面兼顧其余治療。

2 結(jié)果

課后對(duì)相關(guān)班級(jí)進(jìn)行調(diào)查:90%以上的學(xué)生反映PBL結(jié)合典型病例教學(xué)法新穎靈活,印象 深刻,提高了對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和記憶。另外,上課時(shí)注意力可有效集中,學(xué)習(xí)興趣增 加并鍛煉了自己的臨床思維能力和自學(xué)能力。隨機(jī)抽樣調(diào)查,90%以上的學(xué)生對(duì)此教學(xué)法表 示滿意。這與相關(guān)調(diào)查結(jié)果一致[4]。

3 討論

PBL結(jié)合典型病例教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教育中是一個(gè)新的嘗試。筆者體會(huì)其成功的關(guān)鍵應(yīng)是典 型病例的舉例及相關(guān)問(wèn)題的設(shè)計(jì)。在設(shè)計(jì)問(wèn)題時(shí),必須以教學(xué)大綱的要求為核心,并考慮教 學(xué)目標(biāo)、學(xué)生現(xiàn)有水平、知識(shí)結(jié)構(gòu)和動(dòng)機(jī)態(tài)度等因素。問(wèn)題提出應(yīng)當(dāng)與學(xué)生學(xué)過(guò)的醫(yī)學(xué)知識(shí) 水平相適應(yīng)。所提出的問(wèn)題應(yīng)深入淺出,難度應(yīng)在學(xué)生理解的范圍內(nèi)。另外,應(yīng)努力應(yīng)用啟 發(fā)式教學(xué)回應(yīng)PBL教學(xué)所提出的問(wèn)題,步步深入,環(huán)環(huán)相扣,由易向難,由淺入深。在解決 問(wèn)題前,應(yīng)先教會(huì)學(xué)生分析問(wèn)題的方法。然而,也應(yīng)關(guān)注另一面,即所提問(wèn)題應(yīng)該對(duì)學(xué) 習(xí)者有一定的挑戰(zhàn)性并具有足夠的復(fù)雜性,以保證激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣并能有效地培養(yǎng)學(xué)生 解決醫(yī)學(xué)臨床問(wèn)題的技能和正確的思維方法,以確保在將來(lái)的臨床工作中,有足夠的能力去 面對(duì)挑戰(zhàn)。

PBL 教學(xué)法的實(shí)踐,對(duì)教師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求,教師不僅要掌握本專業(yè)的理論 知識(shí)和技能,還要具備相關(guān)學(xué)科、相關(guān)知識(shí)和技能,如教育學(xué)、心理學(xué)等。教師應(yīng)經(jīng)常與學(xué)生 溝通,了解他們對(duì)教學(xué)法實(shí)施的意見并隨時(shí)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃。另外,對(duì)情景的創(chuàng)設(shè)、病例的選 擇及相關(guān)問(wèn)題的提出也應(yīng)視教學(xué)效果反復(fù)修改。盡管PBL教學(xué)法已在教育領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用, 并取得了可靠的教學(xué)效果,然而,科學(xué)的評(píng)估體系尚未健全。因此,要不斷加強(qiáng)PBL教學(xué)的 研究,逐步建立科學(xué)的評(píng)估體系并探索出具有特色的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。

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(收稿日期: 2009-08-22)

[責(zé)任編輯 鄧德靈 王慧瑾]