短軸法超聲引導(dǎo)指向外側(cè)進(jìn)針在頸內(nèi)靜脈穿刺置管中的應(yīng)用

胡曉亮，高龍飛，萬(wàn)貝貝，盧軍杰

1.西北大學(xué)附屬醫(yī)院·西安市第三醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710018；2.西安市中心醫(yī)院超聲診斷科，陜西 西安 710003；3.西安市中心醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710003

頸內(nèi)靜脈穿刺置管是一項(xiàng)廣泛應(yīng)用于危重患者救治、臨床麻醉、腸外營(yíng)養(yǎng)、血液透析及化療等的重要操作技術(shù)。以體表標(biāo)志定位為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)盲探穿刺技術(shù)?？稍斐深i部血腫、誤穿動(dòng)脈、神經(jīng)損傷、乳糜胸、氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥；而超聲引導(dǎo)穿刺具有可視性優(yōu)勢(shì)，其建立在頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈及周圍組織超聲解剖特征的基礎(chǔ)之上，可明顯減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，縮短穿刺時(shí)間，提高一次成功率[1-3]。研究表明，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺仍然無(wú)法完全避免損傷頸總動(dòng)脈和穿透頸內(nèi)靜脈后壁的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)多采用短軸平面，以頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)軸平面中線為進(jìn)針?lè)较?，近年亦有采用斜軸平面進(jìn)行穿刺的報(bào)道[6]。超聲解剖研究認(rèn)為選擇胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)平面行頸內(nèi)靜脈穿刺，以鎖骨頭前內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，應(yīng)指向同側(cè)乳頭并稍向內(nèi)側(cè)傾斜[7]。本文探討短軸法超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)指向靜脈長(zhǎng)軸中線外側(cè)進(jìn)針在頸內(nèi)靜脈穿刺置管中的臨床效果，為尋求最佳的穿刺效果提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇西安市第三醫(yī)院2018年3～12月收治的需行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的全麻手術(shù)患者120例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，觀察組采用短軸法超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)指向外側(cè)進(jìn)針，對(duì)照組采用傳統(tǒng)體表標(biāo)志法。120例ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，男性78例，女性42例；年齡26～93歲，平均(61.0±16.8)歲；體質(zhì)量36～112 kg，平均(63.8±13.3)kg；身高151～178 cm，平均(166.8±7.0)cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙，嚴(yán)重心肺相關(guān)病史，上腔靜脈綜合征，周圍血管病史。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者行頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作由同一名經(jīng)過(guò)超聲引導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)且技術(shù)熟練的麻醉科高年資主治醫(yī)師獨(dú)立完成?；颊呷フ硌雠P，待麻醉誘導(dǎo)氣管插管后采用頭低位10°～20°，頭偏向左側(cè)30°。超聲探頭置于患者胸鎖乳突肌與氣管之間，調(diào)整探頭位置清晰顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的二維聲像圖，短軸切面可見頸內(nèi)靜脈管壁較薄、管腔呈圓形或橢圓形、無(wú)搏動(dòng)、探頭加壓可將其管腔壓扁，而頸總動(dòng)脈管壁較厚、管腔呈圓形、隨心動(dòng)周期而搏動(dòng)、探頭加壓不能將其壓扁；將探頭朝向心臟方向傾斜，彩色多普勒可見搏動(dòng)性的呈紅色血流信號(hào)區(qū)域?yàn)轭i總動(dòng)脈，而無(wú)搏動(dòng)性的呈藍(lán)色血流信號(hào)區(qū)域?yàn)轭i內(nèi)靜脈；頻譜多普勒可見頸總動(dòng)脈血流頻譜呈高聳波峰和低矮波谷交替出現(xiàn)的特征，而頸內(nèi)靜脈則呈低平的波浪狀頻譜。觀察組先采用長(zhǎng)軸切面探查頸內(nèi)靜脈，再轉(zhuǎn)動(dòng)探頭采用短軸切面將頸內(nèi)靜脈顯示于聲像圖中間位置，同時(shí)顯示頸總動(dòng)脈，選擇探頭中點(diǎn)V標(biāo)記處為穿刺點(diǎn)，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下指向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針穿刺，直視穿刺針進(jìn)入血管，回抽見暗紅色血液后依次置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，置入中心靜脈導(dǎo)管，最后妥善固定。對(duì)照組采用傳統(tǒng)體表標(biāo)志法，以胸鎖乳突肌中點(diǎn)頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)向外1 cm處為穿刺點(diǎn)，指向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針穿刺，回抽見暗紅色血液后依次置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，置入導(dǎo)管，妥善固定。超聲儀型號(hào)UMT-200，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)，探頭頻率6～10 MHz。

1.3 觀察指標(biāo) 于甲狀軟骨水平測(cè)量觀察組患者的頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈短軸平面上血管中心距體表的垂直深度、橫徑、前后徑，記錄兩組患者的穿刺置管首次、二次和總成功率、穿刺次數(shù)、進(jìn)針深度、操作時(shí)間以及穿刺并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較 兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、身高比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)60 60男/女(例)40/20 38/22 0.147 0.702年齡(歲)59.7±16.2 62.2±17.2-0.818 0.415體質(zhì)量(kg)64.8±13.1 62.8±13.6 0.812 0.419身高(cm)167.1±7.0 166.3±6.9 0.654 0.515

2.2 觀察組患者的超聲解剖測(cè)量值 觀察組患者頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的超聲解剖測(cè)量值見表2。

表2 觀察組患者的頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的超聲解剖測(cè)量值(n=60，(±s)

表2 觀察組患者的頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的超聲解剖測(cè)量值(n=60，(±s)

項(xiàng)目頸內(nèi)靜脈頸總動(dòng)脈深度(mm)13.5±2.6 20.8±4.2橫徑(mm)16.8±3.9 8.3±2.7前后徑(mm)10.2±2.9 7.1±1.1

2.3 兩組患者的穿刺置管情況比較 兩組患者的導(dǎo)絲和導(dǎo)管均通暢置入，穿刺置管總成功率、穿刺次數(shù)、進(jìn)針深度、操作時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患者的首次成功率明顯提高，二次成功率明顯降低，誤穿動(dòng)脈比率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者穿刺置管情況比較[±s,例(%)]

表3 兩組患者穿刺置管情況比較[±s,例(%)]

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)60 60穿刺次數(shù)1.1±0.2 1.2±0.5-1.683 0.105進(jìn)針深度(cm)1.4±0.3 1.5±0.3-1.600 0.112操作時(shí)間(min)5.2±0.9 5.2±1.6-0.270 0.787首次成功率(%)57(95.0)48(80.0)6.171 0.013二次成功率(%)3(5.0)11(18.3)5.175 0.023總成功率(%)60(100.0)60(100.0)0.000 1.000誤穿動(dòng)脈(%)2(3.3)9(15.0)4.904 0.027

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組均未發(fā)生頸部血腫、神經(jīng)損傷、氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

超聲技術(shù)是一種具有操作便捷、實(shí)時(shí)成像、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、費(fèi)用低廉優(yōu)勢(shì)的影像學(xué)檢查診斷技術(shù)，近年來(lái)隨著超聲設(shè)備的普及越來(lái)越廣泛地用于輔助引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，以其獨(dú)特的可視化、實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)和安全的顯著優(yōu)點(diǎn)發(fā)揮了良好的臨床效果。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)所采用的超聲平面包括短軸、長(zhǎng)軸、斜軸三種平面[1,8-9]，而短軸平面被多數(shù)初學(xué)者和住院醫(yī)師所偏愛[9]，是臨床操作實(shí)踐中最常采用的超聲平面[10]。這三種超聲平面各有其優(yōu)缺點(diǎn)。一般而言，短軸平面在一次性穿刺成功率、降低動(dòng)脈損傷、縮短穿刺時(shí)間、學(xué)習(xí)和操作難易程度方面比長(zhǎng)軸平面更有優(yōu)越性，但不同研究的結(jié)果并不一致。有研究表明，短軸平面和長(zhǎng)軸平面引導(dǎo)下首次穿刺成功率與穿刺失敗率并無(wú)差異，且短軸方法下超聲定位時(shí)間更短[3]。本研究以頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的超聲解剖為基礎(chǔ)，采用短軸平面同時(shí)顯示兩者的超聲解剖位置關(guān)系，在實(shí)時(shí)引導(dǎo)下指向外側(cè)即同側(cè)乳頭方向進(jìn)針穿刺，首次成功率顯著高于傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位法穿刺，且誤穿動(dòng)脈比例明顯降低，充分顯示了超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺具有精準(zhǔn)、安全、成功率高的優(yōu)越性。RAY等[11]報(bào)道，采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率為95.0%，而本研究超聲引導(dǎo)下穿刺的首次成功率高達(dá)95.0%，總成功率為100%，與以往研究結(jié)果相似。頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的解剖關(guān)系常常較為復(fù)雜，兩者之間的重疊關(guān)系是頸內(nèi)靜脈穿刺過(guò)程中誤穿動(dòng)脈的高危因素。一項(xiàng)對(duì)180例患者頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的超聲解剖位置關(guān)系研究表明，在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)水平，短軸平面上兩者呈重疊關(guān)系的占81.7%，重疊率達(dá)(50.9±18.8)%，其中完全重疊者占10.6%，而呈并行關(guān)系的僅僅占18.3%[1]。正因如此，傳統(tǒng)盲探穿刺常因定位不準(zhǔn)確導(dǎo)致直接誤穿頸總動(dòng)脈，或因進(jìn)針過(guò)深穿透頸內(nèi)靜脈后壁，進(jìn)而穿入呈重疊關(guān)系的頸總動(dòng)脈，特別是在血容量不足的患者更容易發(fā)生。超聲引導(dǎo)下常因聲像圖上顯示不清穿刺針體和/或行進(jìn)的針尖使其過(guò)多偏離超聲束而遠(yuǎn)離頸內(nèi)靜脈，或者進(jìn)針過(guò)深穿透頸內(nèi)靜脈后壁，進(jìn)而誤穿頸總動(dòng)脈。對(duì)超聲引導(dǎo)穿刺而言，清楚顯示穿刺針體和/或行進(jìn)針尖的聲像圖可有效避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，尤其初學(xué)者應(yīng)該高度重視這一點(diǎn)。我們亦發(fā)現(xiàn)，在穿刺過(guò)程中采用超聲同時(shí)清楚顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈及其與周圍組織的解剖關(guān)系是減少穿刺并發(fā)癥的基礎(chǔ)。本研究在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下指向外側(cè)即同側(cè)乳頭方向進(jìn)針，穿刺方向與頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)軸成15°～20°角，與斜軸平面穿刺法類似，結(jié)合了長(zhǎng)軸和短軸平面的優(yōu)勢(shì)，可有效減少頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈重疊率，增加安全穿刺范圍，從而降低穿透靜脈后壁進(jìn)而誤穿動(dòng)脈的發(fā)生率[1,12]。本研究觀察組誤穿動(dòng)脈2例，而對(duì)照組則為9例，表明超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺可明顯減少誤穿動(dòng)脈的發(fā)生率，與羅超等[10]的研究結(jié)果相近。觀察組無(wú)一例發(fā)生頸部血腫、神經(jīng)損傷、氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。由此可見，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺安全性高、并發(fā)癥少。本研究缺陷在于樣本量比較少，未考慮體型和年齡因素。

綜上所述，短軸法超聲引導(dǎo)指向外側(cè)進(jìn)針行頸內(nèi)靜脈穿刺置管首次成功率高，且降低誤穿動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。