醫(yī)改的寧夏樣本

楊　軍

自從4月份新的醫(yī)改方案公布，新醫(yī)改如何推進一直是各界關注的焦點。從國家基本藥物目錄的出臺，到公立醫(yī)院改革試點的確立，每走一步似乎都步履蹣跚，而這還只是新醫(yī)改最簡單的開始。

基本目錄確立之后，如何確保各醫(yī)療機構_定會按規(guī)定價格使用并且只用目錄規(guī)定的藥物，是個太棘手的問題。按已出臺的政策，要對基本藥物實行統(tǒng)一招標、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送，這必然摧毀在藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)院之間層層中間環(huán)節(jié)的生存空間，而在此之前，眾所周知正是這些有著高額利潤的中間環(huán)節(jié)拉高了藥價，他們有著巨大的操控醫(yī)藥市場的能量。推行藥品“三統(tǒng)一”必然遇到重重阻力。

按照新醫(yī)改的三年計劃，到2010年，國家基本藥物制度將初步建立，并推進公立醫(yī)院改革試點。很多業(yè)內(nèi)人士對記者表示對此并不樂觀，因為阻力實在太大。醫(yī)療從原來的市場化模式轉向公益性，整個醫(yī)療體系需要一個全新的運作模式。

新醫(yī)改方案特別是基本藥物制度的設計在很大程度上借鑒了寧夏模式，寧夏一些專家也參與了制度起草。早在2006年，寧夏便開始推行藥品“三統(tǒng)一”。基本藥物目錄也和國家出臺的有很大重合。3年過去了，寧夏的藥品“三統(tǒng)一”基本已經(jīng)不存在障礙，為下一步的公立醫(yī)院改革打下了良好的基礎。把寧夏首府銀川作為一個醫(yī)改的樣本細細解剖，也許對目前眾多為醫(yī)改如何具體推行頭疼的省市有極佳的借鑒意義。

艱難起步

2005年，醫(yī)改市場化方向失敗，下一步將如何改尚無定論，藥價已經(jīng)虛高到病人吃不起藥，醫(yī)患關系更是劍拔弩張，看病難看病貴成為醫(yī)療中的痼疾。當時為了解決看病難和看病貴的問題，寧夏回族自治區(qū)分管文教衛(wèi)生的副主席鄭小明領人調(diào)研。調(diào)查到底是什么原因造成了貴和難，以研究怎么從根本上解決問題。調(diào)研結果是找出了四難，三貴。難是因為村衛(wèi)生室名存實亡，鄉(xiāng)衛(wèi)生院破爛不堪，農(nóng)民沒有地方看病，基層醫(yī)院也缺少合適的醫(yī)生，病人看病不方便，大醫(yī)院太貴，百姓沒有錢，看不起病。把病人住院發(fā)票拿來分析，發(fā)現(xiàn)貴首先是藥貴，1萬塊錢有6000塊藥錢，其次是大型設備檢查費貴，三是高值醫(yī)用耗材價格貴。

看病難可以通過加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站基礎設施建設和提高服務能力等方式解決?？床≠F的問題，當時全國很多地方都推行藥品招標，寧夏亦然，但招的結果卻是越來越貴，因為如果招標的品種便宜，醫(yī)生不用，投標企業(yè)把藥品改頭換面，便把價格大幅度提高，每家醫(yī)院有幾十家企業(yè)配送，醫(yī)院選擇余地非常大，而每家配送企業(yè)同樣可以供很多家醫(yī)療機構，所以便宜的好藥漸漸被擠出市場，看病貴的問題依然沒有解決。在新醫(yī)改方案出臺之前，看病貴還是個全國性的難題。

在不斷的摸索中，寧夏提出了“三統(tǒng)一”，即統(tǒng)一招標、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送。招標只招廠家不招商家，使藥價大幅度降低，藥品實行一品一規(guī)，杜絕了藥品改頭換面商品名眾多的情況；配送實現(xiàn)點對點，通過招標選出了兩家配送企業(yè)，其它企業(yè)一律不準向醫(yī)療機構供藥，醫(yī)療機構只能從規(guī)定的配送企業(yè)進藥，不能從任何其它渠道進藥，配送企業(yè)明確劃分配送范圍，不能跨區(qū)域配送。應該說，理論上，這是一套近乎完美的方案，但執(zhí)行起來卻遭遇了幾乎壓垮改革的困難，因為“三統(tǒng)一”觸碰了太多的利益群體。

2006年5月底，寧夏一級基本藥物目錄出臺，因為寧夏鄉(xiāng)村一年的用藥量才有8000萬元，所以對市場沖擊不是很大。當時藥價降價幅度達48％，達到了預期效果。12月供二級醫(yī)院使用的二級目錄出臺，2007年8月，三級目錄確定。至此，活躍在醫(yī)藥市場中間環(huán)節(jié)的2.7萬名從業(yè)人員全部喪失了利益空間。且不說拼命掙扎的這些中間環(huán)節(jié)從業(yè)人員，一些醫(yī)療機構也以配送不到位為由，擅自采購其它藥品，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長自己私人開有藥房，自然不愿意用配送的藥。

改革伊始，醫(yī)療機構和配送企業(yè)都出現(xiàn)很多不適。

作為銀川最大的?？漆t(yī)院，銀川市婦幼保健醫(yī)院負責人告訴記者，婦產(chǎn)科、兒科適用的藥在目錄中本就很少，量已經(jīng)很少了，如果配送再出問題，就會無藥可用。那時一個很深的體會就是找不上藥。讓病人出去買又違反處方法的規(guī)定。醫(yī)院只能不斷給醫(yī)生、臨床解釋。

銀川市所屬唯一一家三級甲等醫(yī)院銀川市第_人民醫(yī)院，2006年底開始推行“三統(tǒng)一”。分管業(yè)務的副院長杜秦川告訴記者，剛開始運行時，感覺一些臨床醫(yī)生不太理解。很多原來用習慣的藥全都沒有了，病人吃習慣的藥也沒有了。有醫(yī)生找藥劑科，找醫(yī)院領導，問什么藥都沒有是怎么回事。有一段時間連VE都供不上，因為太便宜，利潤太低，沒有廠家愿意供貨。

作為銀川現(xiàn)在五家配送企業(yè)中最大的一家，中國醫(yī)藥控股公司寧夏分公司也是銀川實行“三統(tǒng)一”后的第一家配送企業(yè)，負責人申祖援告訴記者，剛開始他們非常難，他們做了50年醫(yī)藥配送，原來都是自由采購自由銷售，“三統(tǒng)一”后，只能從定點中標企業(yè)購藥，而那些中標的企業(yè)，有很多因為中標后核算覺得利潤太小，直接廢標了，像第一批招標的VC針劑，中標企業(yè)報價7分錢一支，這根本不可能有利潤。每次招完標都有幾十上百家藥廠不來簽合同書。有的藥廠并不把寧夏市場放在眼里，整個寧夏市場份額可能就頂北京一個大醫(yī)院。當時配送企業(yè)聯(lián)系廠家的時候，對方干脆關掉手機，失去了蹤影。所以總會出現(xiàn)有藥采購不到，無法給醫(yī)療機構供貨的情況。

國藥控股在寧夏一年差不多5億的配送量，這至少需要1.5億流動資金，而當時他們經(jīng)過一次集資才有8000萬流動資金，周轉非常困難。而政府測算規(guī)定的3％的配送率，使這個包袱很重的老國企面臨虧損。去年3月份，16家醫(yī)院沒有及時回款，這幾乎是配送企業(yè)不可承受之重。配送率自然很低，也造成一些醫(yī)療機構臨床斷藥。配率最低的時候僅僅20％。醫(yī)療機構告狀，說春節(jié)長假沒有藥。

而作為唯一受惠方的百姓，開始對此也不能理解。一些人想要的藥買不到，和醫(yī)療機構發(fā)生沖突，有個別人甚至去砸醫(yī)院的窗戶。一些老人吃慣某種藥，忽然買不到了口離退休干部中一些級別很高的人直接把狀告到了省一級。醫(yī)院更是怨聲載道。政府部門只能不斷出面協(xié)調(diào)督導，衛(wèi)生局工作量驟增。

執(zhí)行難、配送難、回款難，每一難都足以摧毀藥品“三統(tǒng)一”進程?！巴ㄟ^3年努力，可以說新模式才初步建立起來，現(xiàn)在已經(jīng)比較順了。2007年和2008年每月都要把院長找來開會?！y(tǒng)一不僅推進非常艱難，而且不斷出現(xiàn)反復?！便y川市衛(wèi)生局長田豐年如是說。

政府如何主導

新醫(yī)改把衛(wèi)生事業(yè)定性為公益性，和市場化改革最大的不同就是，所有的改革都要由政府主導完成。政府主導首先需要政府對改革強力推進。新醫(yī)改是還利于民，除了保證老百姓的利益，其它相關方方面面的利益

都被損害了，政府是百姓利益唯一的代言人?！爸饕I導只要決心有一點點動搖，是推不到今天的，趴在這個利益鏈條上的人太多了口醫(yī)改的難度不僅僅是錢的問題，更難的是決心和信心問題?！碧镓S年感慨到。

剛開始，很多人以為推進“三統(tǒng)一”不過是一陣風，很快就刮過去了，所以并不重視。沒想到，3年來，在寧夏，在銀川，“三統(tǒng)一”的規(guī)定就是高壓線，誰碰觸都會付出代價。寧夏回族自治區(qū)共有5個地級市，去年因配送問題就有兩個市的衛(wèi)生局長被免職。16個院長因為沒有及時回款受到黃牌警告，如果再出現(xiàn)一次也會被免職。如果醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用非中標的藥品，院長同樣會被撤職。田豐年告訴記者，已經(jīng)撤了好幾個院長了。3年間，寧夏前前后后處分的、加上撤職的院長有上百個，從衛(wèi)生院到衛(wèi)生局都有。自治區(qū)領導說，要用鐵的手段推這個政策，這樣才能推得下去。自治區(qū)層面壓力很大，推了3年，自治區(qū)書記為“三統(tǒng)一”做了幾次批示。

從省一級來推，抗壓能力較強，方向找準了，規(guī)則制定好了，就一定要堅定不移地執(zhí)行，這可能是寧夏推行“三統(tǒng)一”成功的根本。而對很多地方來說，這一點可能是最難的。

“我們招標的時候，多少人說話啊?！碧镓S年回憶，“我們采取了很多措施，把能想的辦法都想盡了，以盡可能避免人為因素的干擾。所有人手機都收了。當時抽專家，我們根據(jù)不同目錄層次抽不同的專家。全區(qū)組織了500人的專家?guī)?。中標結果第一時間公布，使關系廠家根本沒有機會找人?！?/p>

“‘三統(tǒng)一推行到現(xiàn)在，規(guī)范了醫(yī)藥購銷行為，把趨利購銷模式完全斬掉了，建立了新的模式。也規(guī)范了醫(yī)療機構藥品采購行為和醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為?！碧镓S年說。截至2008年12月底，銀川市388家執(zhí)行藥品“三統(tǒng)一”政策的醫(yī)療機構規(guī)定目錄藥品申購率平均達到100％，合同履約期內(nèi)60日回款率達到100％，三方行政合同簽定率100％。

政府的主導作用不僅表現(xiàn)在對改革的強力推進，同時表現(xiàn)在對問題的疏導。舊的東西撤掉了政府的手一定要能伸進去。

鄉(xiāng)村和社區(qū)，政府的手已經(jīng)伸了進去?！盎鶎有l(wèi)生定位就是公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療，就干這兩樣。目前銀川共有46個衛(wèi)生服務站，3個衛(wèi)生服務中心，一個站大約服務2萬居民，包括所有的流動人口，都是一樣待遇?！便y川市衛(wèi)生局基層與公共衛(wèi)生處處長湯齊生告訴記者。在星光華、益康等社區(qū)衛(wèi)生服務站，記者看到服務站的工作人員正在補充站內(nèi)人口健康檔案，以便對輻射范圍內(nèi)每個人的健康狀況了如指掌，真正做到預防為主，治療為輔。所有的社區(qū)衛(wèi)生服務站實行統(tǒng)一管理，除了場地大小不同，每個站的設施和服務內(nèi)容完全相同，像連鎖店一樣。

目前銀川在6個區(qū)縣中的5個做人人事有基本醫(yī)療服務試點，病人看一次病僅1塊錢，藥品不收費?！捌鋵嵅]有增加財政投入，只是變了一下新農(nóng)合的支付方式，從新農(nóng)合基金里面抽了一部允用來買藥了?！碧镓S年說。

但公立醫(yī)院還有待進一步改革?！八庂M收入是醫(yī)院三大收入之一，實行‘三統(tǒng)一之后，現(xiàn)在實際上各個醫(yī)院很困難，藥品總收入下降，說明醫(yī)院流動資金減少。現(xiàn)在兩家醫(yī)院負增長，兩家醫(yī)院呈個位數(shù)增長。原來醫(yī)院收入都是兩位數(shù)往上翻。我們是想讓醫(yī)院由現(xiàn)在的收入增長型轉入成本控制型，但目前醫(yī)院困難重重，院長們可能是敢怒不敢言，院長有院長的難處，政府拿掉藥這塊后，一定同時要伸手進來。這樣醫(yī)院才能實現(xiàn)良性運轉。不能怪公立醫(yī)院，原來就給了醫(yī)院一個趨利機制，它能不趨利嗎?不能讓醫(yī)院體現(xiàn)公益性，它只是政府實現(xiàn)公益性的載體。這是下一步改革要解決的問題。國家下一步也會面臨這個問題，只是各地可能存在差異性。我們推到這個程度，下一步就期待著公立醫(yī)院改革，不改醫(yī)院非常困難?！?/p>

田豐年告訴記者，銀川已經(jīng)剝離了醫(yī)院的離退休人員，減輕醫(yī)院負擔。重點學科建設，今年政府已經(jīng)投了幾百萬。最頭疼的醫(yī)院基本建設和大型設備采購則納入政府審批范圍。但若要推動公立醫(yī)院改革，銀川市6家市屬公立醫(yī)院原有的共6.8億債務是最大的問題，這個目前還沒找到好的解決辦法?！拔也荒芾斫猓⑨t(yī)院改革就是給一個新程序，老問題不解決，新程序沒法運行。舊的債務就是老問題?！?/p>

做過多年醫(yī)院院長的田豐年告訴記者，如果不解決醫(yī)院問題，只是單純地降低藥價病人，看病總體花費不會降低多少，因為醫(yī)院總會有辦法把收入搞上去，比如提高醫(yī)療服務費用?，F(xiàn)在銀川藥品價格平均下降了40％多，而百姓看病費用只下降了約10％，如果不解決醫(yī)院的發(fā)展問題，醫(yī)療費用和藥品下降肯定不會是等比例的。

政策的平衡點

寧夏“三統(tǒng)一”的制度設計很完善，具備極強的可操作性。寧夏自治區(qū)層面共出臺了《自治區(qū)醫(yī)療機構中標藥品采購使用管理暫行辦法》、《自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)療機構藥品統(tǒng)一配送與使用檢查辦法》等20多個政策法規(guī)，事元巨細，對“三統(tǒng)一”涉及的所有問題都有詳細規(guī)定，面面俱到。之所以設計得如此細致，是想最大程度上控制人為因素和二次公關，不留一點縫隙，使政策不致在實施中變形?？梢哉f，政府可以強力推進，很大程度上也得益于制度設計的完善細致。

藥品招標實行一廠一品一規(guī)，不像過去，一個藥品三個廠家中標，那結果會是廠家再到醫(yī)院公關，相當于給醫(yī)院留下了空間，現(xiàn)在沒有空間了。中國郵政物流、中國醫(yī)藥集團兩家國企和三家民營企業(yè)共五家配送企業(yè)，配送區(qū)域劃分得非常清楚，配送機構之外的任何企業(yè)都不能給醫(yī)院配送藥品。每個區(qū)域有一家主配，一家副配企業(yè)，只有主配配不上時，才能讓副配供貨。所有這些都是想把中間環(huán)節(jié)壓縮掉，并規(guī)范企業(yè)和醫(yī)療機構行為。

在“三統(tǒng)一”最初推行中，正是因為詳細的極具操作性的設計，才把所有醫(yī)療機構和中間環(huán)節(jié)的后路斷掉了，使“三統(tǒng)一”的實現(xiàn)成為可能。但另一方面，當“三統(tǒng)一”基本理順之后，過細的規(guī)定往往會導致一些問題。

一種藥只招一個廠家，潛在風險就是藥廠萬一停產(chǎn)，配送企業(yè)將很被動。目前補標機制還不夠完善，如果一個廠家不生產(chǎn)了。還不能做到馬上補標。

還有像三精片、阿莫西林、小可丸等，目前成本價已經(jīng)高于3年前的中標價了，需要及時調(diào)整中標藥價。

配送率3％，經(jīng)過配送企業(yè)改制或控制成本等目前一家配送企業(yè)已經(jīng)基本都不虧損，但配送企業(yè)表示，他們的利潤很低，不能支持擴大再生產(chǎn)。目前醫(yī)藥配送行業(yè)全國平均水平一般利潤率在6％～8％。

一個更嚴重的問題是，可能造成品種不能正常代理。每個外地中標企業(yè)一般來說不愿意把攤子鋪得過大，不會同時把藥品提供給五家配送企業(yè)，而是選擇一家作為自己在寧夏地區(qū)的總代理。為了各自企業(yè)的利益，目前五家配送企業(yè)之間代理品種互相封鎖。配送企業(yè)之間不能實現(xiàn)代理共享，后果就是，很多時候，一個企業(yè)要某種藥需要政府出面協(xié)調(diào)。在采訪中，配送企業(yè)表示，希望能把配送區(qū)適當放開，實現(xiàn)競爭互補。

目前寧夏“三統(tǒng)一”政策已略有松動，比如耗材一個品種可以選一個到三個廠家。在壟斷和競爭之間找到平衡點，可能是決定藥品“三統(tǒng)一”成敗的重要細節(jié)。