換個視角研究醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

孟鳴岐

伴隨著改革進程的推進，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中的“看病難”、“看病貴”、“看不起病”問題日趨嚴(yán)重，并受到社會各界人士的普遍關(guān)注。特別是在2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在其研究報告中得出“中國醫(yī)改從總體上講是不成功”的結(jié)論之后(《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》，載《中國醫(yī)院院長》2005年第16、17期)，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)是“以政府為主導(dǎo)”還是“以市場為主導(dǎo)”的問題，再次成為學(xué)界爭論的熱點與焦點。直至2009年4月初，中共中央、國務(wù)院發(fā)出《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，并出臺了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》，明確提出了改革的基本宗旨就是要堅持以政府為主導(dǎo)，回歸醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性。之后，國內(nèi)有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，特別是有關(guān)政府與市場之關(guān)系的爭論才有所平靜。

不過，更深層次的分析與研究并未停滯，正如《改革意見》中所指出的那樣，“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項涉及面廣、難度大的社會系統(tǒng)工程”，“需要在明確方向和框架的基礎(chǔ)上，經(jīng)過長期艱苦努力和堅持不懈的探索，才能逐步建立符合我國國情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制”。因此，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中的政府與市場的關(guān)系問題、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向和基本框架問題，將始終是擺在我國學(xué)術(shù)界面前的一項長期而艱巨的重要課題。

事實上，針對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問題，許多學(xué)者已從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)療保險學(xué)和宏觀衛(wèi)生政策等角度進行了大量有益的研究，形成了豐富的研究成果。但總體而言，運用管制經(jīng)濟學(xué)的理論與方法對醫(yī)療改革進行的專門而系統(tǒng)的研究還不多見。管制經(jīng)濟學(xué)對醫(yī)藥衛(wèi)生改革的關(guān)注大大遜色于其對自然壟斷產(chǎn)業(yè)(如電信、鐵路和煤氣、自來水供應(yīng)等)改革的關(guān)注，這恐怕是以往的醫(yī)改為什么沒有像自然壟斷產(chǎn)業(yè)改革那樣能夠取得明顯成效的重要原因之一。

在筆者看來，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“看病難”、“看病貴”、“看不起病”問題，既與醫(yī)療市場本身的局限性有關(guān)，也與政府管制有關(guān)。政府管制“越位”、“缺位”和“錯位”并存，是導(dǎo)致醫(yī)療市場問題的重要原因之一。因此，醫(yī)療改革的核心問題歸根結(jié)底仍然是一個政府與市場之間的關(guān)系問題，或者說是政府醫(yī)療管制模式問題。其中的關(guān)鍵就是要解決政府管制“管什么”和“如何管”的問題。為此，就有必要從政府管制角度深入研究政府醫(yī)療管制的范圍與邊界，特別是要探討政府應(yīng)采取何種方式、設(shè)計何種管制機制才能實現(xiàn)有效管制的問題，以便通過管制方式的選擇和管制機制的設(shè)計，重構(gòu)公平與效率兼顧的醫(yī)療管制模式及其制度體系。也只有這樣，未來的醫(yī)藥衛(wèi)生體制才能形成一個清晰的目標(biāo)和合理的制度框架模式。王丙毅的《政府醫(yī)療管制模式重構(gòu)研究》一書，正是從政府管制這一視角對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問題所進行的初步探索，它無疑構(gòu)成了該領(lǐng)域研究的重要成果之一。

該書對管制及其相關(guān)概念進行了重新詮釋，令人耳目一新。為準(zhǔn)確而全面地把握政府在衛(wèi)生經(jīng)濟領(lǐng)域的全部責(zé)任和作用范圍，該書不僅從廣義上把握“政府管制”概念，而且還從“管制方式一管制模式”和“管制機制一管制制度體系”這兩個邏輯層次上來進一步詮釋這一概念，并對相關(guān)概念及其相互關(guān)系做出了明確解釋。該書指出，“政府管制”是政府對經(jīng)濟領(lǐng)域所進行的一切干預(yù)行為，而不僅僅是直接的行政性干預(yù)行為?！肮苤品绞健笔枪苤茩C構(gòu)的管制行為方式及其特征，主要表現(xiàn)為直接干預(yù)還是間接干預(yù)；而“管制模式”則是各種管制方式構(gòu)成的有機組合體。“管制機制”體現(xiàn)為管制機構(gòu)以何種組織形式或具體制度機制來實施其管制行為，是與管制方式相對應(yīng)的具體制度機制和制度工具；而“管制制度體系”則是由各種管制機制構(gòu)成的有機組合體。由此，該書對醫(yī)療管制模式重構(gòu)問題的研究，實質(zhì)上就轉(zhuǎn)化為管制方式選擇與管制機制設(shè)計研究。

該書始終圍繞著醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“管什么”和“如何管”這兩大基本問題展開研究，并在系統(tǒng)評述現(xiàn)有管制改革與重構(gòu)理論的基礎(chǔ)上，借助產(chǎn)權(quán)理論及其“公共領(lǐng)域”范疇提出了一個“公共領(lǐng)域管制”假說，形成了“范圍界定一方式選擇一機制設(shè)計”分析框架。該假說和基本框架把政府管制模式研究具體化為管制范圍界定、管制方式選擇和管制機制設(shè)計三個層次，從而使醫(yī)療管制體制改革研究深入到“管什么”和“如何管”這樣一些更為具體的問題上。

該書對政府醫(yī)療管制的范圍進行了重新界定，分析了各種醫(yī)療管制方式與管制機制的特點、適用范圍及其選擇和設(shè)計問題，從方式選擇和機制重組角度，研究了醫(yī)療管制模式及其制度體系的重構(gòu)路徑問題。認(rèn)為，醫(yī)療管制改革應(yīng)當(dāng)是逐步放松甚至取消直接經(jīng)濟性醫(yī)療管制(包括政府直接控制醫(yī)療市場的投資準(zhǔn)入、直接舉辦和經(jīng)營公立醫(yī)院、對醫(yī)療服務(wù)直接定價等)；強化間接經(jīng)濟性醫(yī)療管制和社會性管制(包括間接投資準(zhǔn)入、間接定價、實施全民醫(yī)保和構(gòu)建醫(yī)療救助體系等)。該書指出：醫(yī)療市場的政府管制模式應(yīng)當(dāng)是由直接經(jīng)濟性醫(yī)療管制以外的各種間接經(jīng)濟性醫(yī)療管制和各種社會性醫(yī)療管制所組成的“管制一競爭”型模式。可以說，這一分析結(jié)論與世界各國的醫(yī)療體制改革趨勢和目標(biāo)取向是一致的。

該書在深入考察國際典型醫(yī)療管制模式改革實踐的基礎(chǔ)上，借助理論假說和分析框架，深刻剖析了中國醫(yī)療市場現(xiàn)存問題在管制方面的成因，認(rèn)為醫(yī)療市場現(xiàn)存問題的根源在于直接經(jīng)濟性醫(yī)療管制“越位”、“錯位”和間接經(jīng)濟性與社會性醫(yī)療管制“缺位”。為此，該書提出了中國醫(yī)療管制模式改革與重構(gòu)的總體思路和具體措施，其中包括：通過放松醫(yī)療投資：資格準(zhǔn)入等直接準(zhǔn)入管制，取消扭曲性直接定價及補償機制等措施，消除政策性與制度性進入壁壘；通過實施政醫(yī)分開、管辦分離，建立公司化醫(yī)院等，打破公立醫(yī)院壟斷，促進醫(yī)療市場有效競爭。同時，通過強化醫(yī)療管制立法、構(gòu)建間接價格與準(zhǔn)入管制機制，以優(yōu)化間接經(jīng)濟性醫(yī)療管制；通過建立強制性的醫(yī)療信息公開與質(zhì)量監(jiān)督機制、建立完善的全民醫(yī)療保險與疾病風(fēng)險分擔(dān)機制、健全醫(yī)療救助制度和以社區(qū)醫(yī)院為基礎(chǔ)的醫(yī)療“守門人”制度等，以強化社會性管制，保證醫(yī)療公平。通過逐步改革，最終構(gòu)建“管制一競爭”型醫(yī)療管制模式?？梢哉f，這些措施基本上與國務(wù)院最近出臺的《醫(yī)改實施方案》相吻合，具有較強的現(xiàn)實針對性和可操作性。

該書既有規(guī)范分析，也有實證考察；既有創(chuàng)新性觀點，也有可操作性對策，形成了一個較為完整的醫(yī)療管制模式改革與重構(gòu)的理論框架及政策體系。與同類研究相比，其中的理論假說、創(chuàng)新性觀點和分析框架，具有較高的學(xué)術(shù)價值；其中有關(guān)醫(yī)療管制模式改革的總體思路和政策措施，具有重要的實踐參考價值，達到了國內(nèi)同類研究的先進水平。當(dāng)然，該研究只能說是一種初步探索，還存在許多不足和欠缺之處。比如，在研究管制方式選擇和管制機制設(shè)計問題時，該書只是針對某一管制方式或某一管制機制的選擇與設(shè)計問題進行了深入分析，而忽略了它們之間相互關(guān)系的分析。再如，該書所設(shè)計的一些醫(yī)療管制機制(如基于標(biāo)尺競爭模型的間接價格與費用管制機制)，也有可能因缺少實際資料和案例而不能得到驗證。盡管如此，瑕不掩瑜，該書不失為我國醫(yī)療管制研究領(lǐng)域的一部力作，具有較高的學(xué)術(shù)與應(yīng)用價值。