“艾滋門”后的醫(yī)藥潛規(guī)則

王　越　周　鵬

女醫(yī)藥代表、金錢交易、性賄賂，還有可怕的艾滋病，這些元素借助網(wǎng)絡(luò)，使得江蘇省人民醫(yī)院“艾滋門”風(fēng)波迅速得以傳播，也讓醫(yī)藥行業(yè)長期存在的潛規(guī)則瞬間升級。

盡管醫(yī)院在顯眼的位置，告示“醫(yī)藥代表禁止進(jìn)入”，但是，這些“不受歡迎的人”，還是會想方設(shè)法地去接近醫(yī)生。在廣州市一家大型三甲醫(yī)院擔(dān)任主任醫(yī)師的喬明（化名），時常會感到緊張。下班時，在醫(yī)院大門外，經(jīng)常會有陌生的人等著他。

當(dāng)這些人一臉熱情地走過來跟喬明打招呼時，外人往往會以為是他診治過的病人要向他致謝。但實(shí)際情況并非如此——這些人都來自制藥企業(yè)或是醫(yī)藥代理公司，他們都有著同一個身份——“醫(yī)藥代表”。在通常只有一兩分鐘的見面時間里，他們會向老喬遞上早已準(zhǔn)備好的名片和公司產(chǎn)品資料，并抓緊時間對產(chǎn)品進(jìn)行簡要介紹。如果能因此另外約到見面詳談的機(jī)會，那他們臉上的笑容足以說明這個約會的重要性。

但這樣的機(jī)會通常很少。喬明通常在分手后就會把那些印刷精美的名片和公司資料扔進(jìn)垃圾桶。不過，這種常常沒有效果的見面可能一兩周之后又會再次出現(xiàn)——醫(yī)藥代表們需要喬明對他們的藥品留下印象，并在給病人開出的處方中盡量使用。

相比喬明的苦惱，江蘇省的醫(yī)生和醫(yī)藥代表似乎輕松得多。從2007年開始，江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院等四家大醫(yī)院規(guī)定，只要拿到“醫(yī)藥營銷師資格證”的醫(yī)藥代表都可以到醫(yī)院藥劑科進(jìn)行藥品營銷，同時也明確表示，醫(yī)藥代表不得跟醫(yī)生私下接觸。

但藥品的使用量決定了這些醫(yī)藥代表的收入高低，也意味著醫(yī)生能拿到多少回扣。于是，即使有“正門”可走的醫(yī)藥代表，依舊會跟控制著處方用藥的醫(yī)生私下接觸，成了醫(yī)藥行業(yè)長期的潛規(guī)則，共生一條看似簡單的醫(yī)藥鏈條，烘托著一直居高不下的藥價。

2009年4月底，一則網(wǎng)絡(luò)流言，使得“醫(yī)藥”潛規(guī)則，從原先的“金錢交易”升級到“性賄賂”：江蘇省人民醫(yī)院驚爆四位主任醫(yī)師同時感染艾滋病，據(jù)傳是與同一名女醫(yī)藥代表有染而感染上，醫(yī)院潛規(guī)則瞬間毀掉江蘇省人民醫(yī)院四把主刀手??

之后，流言如病毒般通過互聯(lián)網(wǎng)飛速擴(kuò)散、變形，隨后又有跟帖稱江蘇省人民醫(yī)院自查后共發(fā)現(xiàn)8名醫(yī)生及12名護(hù)士感染艾滋病，而且，這名“女藥代”的業(yè)務(wù)不止江蘇省人民醫(yī)院一家。

面對來勢洶涌的網(wǎng)絡(luò)流言，雖然，醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院各方都發(fā)表辯解聲明，但權(quán)威部門調(diào)查的缺位，并沒能阻止流言的擴(kuò)散。

在這個行業(yè)浸淫了幾十年的喬明看來，“艾滋門”的出現(xiàn)并不奇怪，還有幾分真的成分。他說，“任何一個行業(yè)里面都有潛規(guī)則?！?/p>

流言的沸點(diǎn)

南京市民彭彭（化名）第一次看到這個帖子，還是4月下旬的事，當(dāng)時她的第一反應(yīng)是“太離譜了”。幾年前，患上膽結(jié)石的她，曾在有著“南京最好醫(yī)院”口碑的江蘇省人民醫(yī)院動過手術(shù)。她很難將心目中救死扶傷的醫(yī)生們，跟“艾滋病”和“性丑聞”聯(lián)系在一起。盡管，她對醫(yī)生和醫(yī)藥代表之間的復(fù)雜關(guān)系略有耳聞。

在一家醫(yī)學(xué)院學(xué)了七年臨床醫(yī)學(xué)的徐秋，更是對這個傳言的真實(shí)性表示懷疑。從專業(yè)角度來說，艾滋病通過性接觸傳播的概率并不高，在無保護(hù)的情況下發(fā)生一次性行為，男性傳給女性的概率是千分之一到千分之二，而女性傳給男性的概率僅有千分之0.3到千分之一。即使在穩(wěn)定的性伴侶之間，平均700至1000次以上無保護(hù)的性接觸才會造成艾滋病病毒感染，如果使用了安全套，傳播幾率還可以被降低85%。

“如果傳言屬實(shí)，一個女醫(yī)藥代表能將艾滋病傳染給七個醫(yī)生，她得和這些醫(yī)生發(fā)生多少次性接觸才夠？”徐秋覺得，單從結(jié)果上看，這個傳言就“很荒謬”。

徐秋看到這個帖子是在南京人上得最多的“西祠胡同”論壇上，時間是5月初。這個時候，流言已經(jīng)借助網(wǎng)絡(luò)的輻射力，攫取了全國各地網(wǎng)民的眼球。只不過，大多數(shù)回帖的人都與彭彭一樣，對此事半信半疑。直到幾天后，有個號稱說法“更準(zhǔn)確”的跟帖透露了流言中女醫(yī)藥代表的姓名、年齡、畢業(yè)學(xué)校、工作與生活經(jīng)歷。緊接著，又有號稱是“李佳”的幾張照片被曝光，照片中的女孩身材曼妙。

已默默存在近一個月的原帖在此跟帖的推動下達(dá)到了沸點(diǎn)，一方面被“熱心”的網(wǎng)民瘋狂轉(zhuǎn)帖；另一方面，又衍生出諸多版本，感染的醫(yī)生從7個增加到12個，最驚人的版本中還添上了8個護(hù)士。

導(dǎo)致藥價高、看病貴的“醫(yī)藥潛規(guī)則”以此種方式揭開，擊中了人們因憤怒而變得脆弱的理性。在跟帖中，網(wǎng)民們紛紛表達(dá)著自己的驚訝、厭惡，甚至幸災(zāi)樂禍。

而現(xiàn)實(shí)中，江蘇省人民醫(yī)院的聲譽(yù)也因此遭受重創(chuàng)，在南京一家報社工作的李姓記者，甚至收到了朋友發(fā)來的“最近不要去省人醫(yī)看病”的短信。雖然院方聲稱門診并未因此下降，但該院一名醫(yī)生私下透露，醫(yī)院的門診量一度受流言影響，大減六成。

醫(yī)院的清白和潛規(guī)則的入侵

南京一位大學(xué)教師楊歡（化名）很疑惑，從4月底到5月中旬，流言傳播了近一個月，并且愈演愈烈，醫(yī)院卻一直保持著沉默。以至于5月14日，江蘇省人民醫(yī)院在官網(wǎng)上發(fā)布了正式的辟謠聲明，在她看來，醫(yī)院有點(diǎn)“此地?zé)o銀三百兩”。

按照正常的邏輯，與媒體配合自證清白，對醫(yī)院來說本非難事，但記者求證的過程卻諸多不易。

從5月20日抵達(dá)南京開始，記者輾轉(zhuǎn)聯(lián)系到的數(shù)位該醫(yī)院醫(yī)生，多以“不知道”或“不能說”回應(yīng)，而醫(yī)院宣傳辦則以“官方聲明”應(yīng)對，并拒絕記者了解詳細(xì)情況的要求。經(jīng)過多次溝通，院方在5月22日給出了比“官方聲明”稍進(jìn)一步的信息：網(wǎng)絡(luò)造謠者已經(jīng)被捕，目前警方正就此案進(jìn)行偵查。至此，醫(yī)院仍然稱“醫(yī)生染上艾滋病”一事純屬捏造。

由于南京市公安局多次拒絕記者采訪，是否有“造謠者”被抓無法得到證實(shí)，不過記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在與江蘇省人民醫(yī)院同屬一脈的南京醫(yī)科大學(xué)，有數(shù)位教師曾在課堂上提到此事。雖然感染的途徑眾說紛紜，有人說是工作中不慎感染，有人說該醫(yī)生是同性戀者，并無一種說法與醫(yī)藥代表有關(guān)，但“江蘇省人民醫(yī)院有醫(yī)生感染艾滋病”一事并非空穴來風(fēng)。

5月25日，江蘇省人民醫(yī)院院長王虹終于出面接受了媒體采訪。她說，“之前對此事諱莫如深，一是因?yàn)樯婕八穗[私，另一方面是工作很忙，院方不想糾纏到里面去，在網(wǎng)絡(luò)處在無序管理的情況下，擔(dān)心會‘越描越黑?！?/p>

她證實(shí)，的確有一名年輕的外科醫(yī)生在例行體檢時，檢測出HIV某項(xiàng)指標(biāo)呈弱陽性，后來樣本被送到江蘇省疾控中心做進(jìn)一步檢測。不過，至今疾控中心也未反饋信息確認(rèn)。并且，這位醫(yī)生去年就辭職了。

醫(yī)院的回應(yīng)到此為止，然而事件留給旁觀者的關(guān)于“潛規(guī)則”的疑慮已難以打消。

“我一開始就覺得那傳言太夸張，但它存在的大前提是成立的。醫(yī)藥代表向某些醫(yī)生行賄以推銷藥品已經(jīng)是公開的秘密，而性賄賂據(jù)我所知也的確有，只不過是個案。”在南京一家外資醫(yī)療器械公司擔(dān)任銷售經(jīng)理的常磊（化名）說。

在患者心目中，三甲醫(yī)院，尤其是一些頗具盛名的大醫(yī)院，往往意味著更好的診療質(zhì)量。而在藥物銷售市場中，醫(yī)院占據(jù)著80%以上的市場份額，三甲醫(yī)院又占據(jù)了這個份額中的80%。在廣州，有400家以上的各類醫(yī)院，其中有30多家是三甲醫(yī)院。三甲醫(yī)院每年的藥品采購費(fèi)用動輒就是數(shù)億元，對制藥企業(yè)來說，這些醫(yī)院是它們夢寐以求的重要客戶，要獲得穩(wěn)定的采購，需要多花心思、更下功夫。而在“潛規(guī)則”的運(yùn)用方面，三甲醫(yī)院自然也并非百毒不侵的凈土。

“不能否認(rèn)，絕大多數(shù)醫(yī)生的診斷和用藥還是首先出于學(xué)術(shù)的考慮，但如果兩種藥療效差不多，醫(yī)生肯定會傾向用有回扣的藥物。如果藥價也差不多，大家又都有回扣，醫(yī)生會傾向于用回扣多的那種。畢竟，現(xiàn)在高尚的人太少了?！背＠诟嬖V記者，在南京，并沒有哪家醫(yī)院的口碑因?yàn)椤皾撘?guī)則”而特別差。

相對而言，大醫(yī)院對于藥事的管理會較為正規(guī)，可也正是在大醫(yī)院，反而有可能產(chǎn)生“潛規(guī)則”中最極端也最不堪的狀況：患者懷著對大醫(yī)院的信任前來就診，在門診接診的卻是到此培訓(xùn)、輪值一個月就走的進(jìn)修醫(yī)生。為了籠絡(luò)這些流動性很強(qiáng)的醫(yī)生，醫(yī)藥代表會預(yù)付一部分回扣，到月底計(jì)算實(shí)際用量，再把不夠的補(bǔ)上。

常磊說，這種令醫(yī)生淪為醫(yī)藥代表“打工仔”的做法，連他這個對“潛規(guī)則”已非常寬容的業(yè)內(nèi)人士都感到恐怖。

被異化的醫(yī)藥代表

從流言紛起，到公眾日益逼近真相，有一個關(guān)鍵的人物始終沒有露面——傳說中的女醫(yī)藥代表“李佳”。

將她的詳細(xì)信息公之于眾的帖子里說，她曾經(jīng)在諾華制藥工作，后來去了紐迪希亞制藥。后者曾經(jīng)發(fā)表聲明，承認(rèn)公司確有名叫李佳的員工，但其情況與流言中所說多有不符，且該員工身體健康，根本沒有艾滋病。此李佳與彼李佳，所指是同一人嗎？

5月27日，記者來到位于上?；春Ｖ新返募~迪希亞制藥公司。這里有著最平常的辦公室景象，惟獨(dú)公告欄里，關(guān)于此事的聲明赫然在目。

紐迪希亞制藥大中國區(qū)市場總監(jiān)胡維明，已不是第一次因?yàn)榇耸聭?yīng)對媒體的到訪，他不愿再透露更多的信息，甚至不肯回答“名譽(yù)嚴(yán)重受損的李佳是否報案”這類問題，理由是“怕干擾司法程序”。對記者提出想直接采訪李佳的要求，他一再拒絕。不過，他明確否認(rèn)李佳負(fù)責(zé)江蘇省人民醫(yī)院的業(yè)務(wù)。

這是一個主要生產(chǎn)和銷售腸道營養(yǎng)藥物的公司。曾有媒體報道提到，江蘇省人民醫(yī)院一位醫(yī)生分析說，銷售腸道營養(yǎng)藥物的李佳與感染艾滋的外科醫(yī)生在業(yè)務(wù)上并無交集，可據(jù)胡維明介紹，此類藥物最重要的應(yīng)用就是取代常見的靜脈滴注，通過鼻飼為外科手術(shù)后的患者提供直達(dá)腸道的全面營養(yǎng)。

“在國外，這種藥物的應(yīng)用已經(jīng)是主流了，但在國內(nèi)，醫(yī)生和患者接受還需要一個過程?！闭f起公司的產(chǎn)品，胡維明一改之前的謹(jǐn)慎寡言，變得興奮和滔滔不絕。這一刻的他，像極了一位正向醫(yī)生解說藥品特性的醫(yī)藥代表。

醫(yī)藥代表本來是一種推介藥品的工作。由于我國不允許在大眾傳媒上對處方藥進(jìn)行廣告宣傳，醫(yī)藥代表幾乎成為產(chǎn)品推廣的唯一途徑。當(dāng)制藥企業(yè)研制出一款新藥后，需要將藥品的功能、特性向醫(yī)生進(jìn)行介紹，并在醫(yī)生臨床使用的過程中，不斷搜集藥品應(yīng)用效果，并將之反饋給制藥企業(yè)，以便提高產(chǎn)品品質(zhì)。

對醫(yī)生而言，他必須盡量保持與醫(yī)藥科學(xué)發(fā)展同步，不斷獲取最新醫(yī)藥產(chǎn)品及應(yīng)用方面的信息，才能制定出好的治療方案。喬明說自己掌握到的很多醫(yī)療最新資訊都來自醫(yī)藥代表。

但是，南京從業(yè)12年的醫(yī)藥代表陳靈壁說，自己現(xiàn)在成了“公關(guān)”，“如今在南京‘藥代更是成為一個貶義詞。”

十幾年前，由于醫(yī)藥代表收入是普通醫(yī)生的3倍，這個新興的職業(yè)曾令許多醫(yī)生趨之若鶩。但在慘烈的藥品競爭中，很多醫(yī)藥代表逐漸被異化成了“銷售員”。按件提成的取酬方式使得他們?yōu)榱颂岣弋a(chǎn)品銷量，要千方百計(jì)地跟醫(yī)生拉近距離，吃飯、唱歌等娛樂活動是最普遍的交際方式。喬明一個星期里接到的吃飯邀請就“不下十次”。

為了調(diào)動起醫(yī)生的積極性，一些醫(yī)藥代表不惜違反國家法律，“帶金銷售”。一家跨國制藥企業(yè)的醫(yī)藥代表主管說，很多國內(nèi)制藥企業(yè)通常會將產(chǎn)品售價的20%—30%預(yù)留作為臨床促銷費(fèi)用，“這些錢其實(shí)就是以回扣形式支付出去的”。

2005年商務(wù)部提供的資料表明，在全國藥品行業(yè)，作為商業(yè)賄賂的藥品回扣，每年侵吞國家資產(chǎn)約7.72億元，約占全國醫(yī)藥行業(yè)全年稅收收入的16%。

2006年，河北省曾被揭發(fā)出一起醫(yī)療回扣案：當(dāng)?shù)匾患?20多人的縣級醫(yī)院，有70多名醫(yī)生收受回扣，占能開處方的醫(yī)生人數(shù)的90%。涉案的兩名醫(yī)藥代表在接受檢察機(jī)關(guān)調(diào)查時，供述了藥品回扣的運(yùn)作流程：某種藥品進(jìn)入醫(yī)院后，藥代一般都會找機(jī)會將藥品的回扣比例告訴醫(yī)生，此后就可通過已被打通關(guān)系的醫(yī)院信息中心，拿到每位醫(yī)生準(zhǔn)確的開藥量，并以現(xiàn)金方式支付相應(yīng)的回扣給醫(yī)生。“圈內(nèi)人”常磊告訴記者，除了醫(yī)生，醫(yī)院主管院長、臨床科室、藥事委員會和藥劑科負(fù)責(zé)人，統(tǒng)統(tǒng)是醫(yī)藥代表需要“公關(guān)”的對象，這些環(huán)節(jié)開綠燈，是藥品能順利進(jìn)入醫(yī)院、由醫(yī)生使用的前提。

盡管偶爾也會收一兩個病人送的紅包，但對于醫(yī)藥代表承諾的用藥回扣，喬明卻認(rèn)為這是件很危險的事情，“一次給幾千塊，我怕拿；一次給幾百塊，我看不上”。作為教授級的主治醫(yī)師，老喬不想為了回扣而過上提心吊膽的日子。“醫(yī)生各自的專業(yè)圈子就那么大一點(diǎn)，一不小心就會身敗名裂”。數(shù)年前，西安市兒童醫(yī)院的一名醫(yī)生在收取醫(yī)藥代表的紅包時，被跟蹤而至的記者當(dāng)場拍照。在該醫(yī)藥代表的手提包里，竟然裝有51個紅包，數(shù)量從十多元到數(shù)百元不等。

由于外資制藥企業(yè)往往會面臨本國嚴(yán)厲的反海外商業(yè)賄賂審查，多數(shù)情況下，外資藥企很少有提供回扣的情況，但這并不意味著他們的“藥代”就無所作為了——通過組織學(xué)術(shù)交流、提供會議贊助等“醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)營銷”活動，他們同樣可以跟醫(yī)生建立良好的關(guān)系。

廣州市一名跨國藥企的女主管稱：“如果找到權(quán)威的專家演講，醫(yī)生會很樂意來參加這樣的活動，并會因此對我們產(chǎn)生好感，愿意使用我們的產(chǎn)品。”。這位主管目前每個月至少要組織兩場以上的相關(guān)活動。盡管身為女性，但因?yàn)槌Ｄ臧菰L廣東省內(nèi)的多家醫(yī)院，她能像出租車司機(jī)一樣熟練地獨(dú)自駕車從一個市到另一個市?！拔业结t(yī)院前會先打電話跟醫(yī)生預(yù)約，見面交談的時間總能有十分鐘左右，足夠我完成信息傳遞和搜集的工作了”。

常磊坦承，醫(yī)藥代表的存在對國內(nèi)藥價虛高起到了推波助瀾的作用，但究竟是高藥價滋生了高回扣，還是高回扣造就了高藥價，這就像“是醫(yī)藥代表先給錢還是醫(yī)生先要錢”一樣，是個永遠(yuǎn)糾纏不清的問題。無論如何，醫(yī)藥代表在人們心目中成為醫(yī)療腐敗的根源，成為一個飽受詬病的“應(yīng)該取締”的行業(yè)，絕不是某個人的個人意志決定的，醫(yī)藥代表群體被異化的背后，有更深層次的原因——體制。

高藥價背后的產(chǎn)業(yè)鏈

根據(jù)中國的藥品銷售管理制度，制藥企業(yè)必須通過流通渠道（也就是醫(yī)藥經(jīng)銷公司）才能將藥品賣給醫(yī)院、藥店，再由后者將藥品銷售給終端用戶。在藥品產(chǎn)業(yè)鏈中，制藥企業(yè)位居最上游。

多數(shù)人都沒有留意到這樣一個情況——中國有著世界上最多的制藥企業(yè)，五六千家制藥企業(yè)密集分布在中國從大城市到小縣城的區(qū)域中。絕大多數(shù)藥企其實(shí)就是一間間小藥廠。喬明的老家在四川一個中等規(guī)模的地級市，盡管有近二十家藥廠，但所有藥廠資產(chǎn)加起來還不到兩個億，其中多數(shù)年銷售額在數(shù)百萬元能達(dá)到千萬元的并不多。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅廣東省的制藥企業(yè)就超過了570家，而在藥品市場規(guī)模約為中國10倍的美國，只有幾十家制藥企業(yè)。

藥品價格的關(guān)鍵組成部分并不是最后起效的那些化學(xué)原料，而是研發(fā)新藥需要的巨額投入，以及藥品在臨床應(yīng)用之前長期的實(shí)驗(yàn)觀察成本。一家跨國制藥企業(yè)的銷售經(jīng)理說，通常情況下，一種新藥物從研制到臨床使用動輒需要數(shù)億美元，“國內(nèi)制藥企業(yè)很少能有實(shí)力來進(jìn)行新藥研制”。

但這并不重要。只要國外原創(chuàng)藥品的專利保護(hù)期滿，國內(nèi)的制藥企業(yè)就能仿制并開始銷售。根據(jù)中國病患者的特點(diǎn)，制藥企業(yè)可能會適當(dāng)調(diào)整一下藥品的劑量、增加些輔料，這樣的“研制”成本，可謂相當(dāng)?shù)土?。稍微留意下就會發(fā)現(xiàn)，藥房中的同一種藥品，經(jīng)常會有十幾個甚至幾十種不同的廠家。

就流通渠道來說，目前中國有著全球最多的醫(yī)藥公司16000多家，但具體到單個的制藥企業(yè)來看，藥品流通涉及的環(huán)節(jié)并不多。通常情況下，藥品經(jīng)過兩到三級經(jīng)銷商就能提供到醫(yī)院、藥房。但在這個過程中，每一級經(jīng)銷商都會在物價部門允許的價格范圍內(nèi)，在進(jìn)貨價基礎(chǔ)上增加一定比例的利潤空間。一位做了近十年藥品零售業(yè)務(wù)的醫(yī)藥公司總經(jīng)理說，每個流通環(huán)節(jié)中的正常利潤通常保持在15%左右。

15%，這也是我國醫(yī)院銷售藥物時，政策允許的加成比例。在“醫(yī)院—醫(yī)生—患者”這個到達(dá)終端的環(huán)節(jié)，醫(yī)藥代表自己獲得的提成和支付給醫(yī)生的回扣，也被計(jì)入了藥品成本，從而成為藥品零售價的組成部分?；乜鄣谋壤?，常磊說普遍在15%到30%。另一位曾在國內(nèi)某制藥廠擔(dān)任醫(yī)藥代表的人說，越貴的藥，回扣就越高，“治療心腦血管方面的藥的回扣在25%左右，抗生素是30%左右，治療腫瘤的藥就更高了”。

總的算來，藥品的零售價與它的成本價相差到底有多少呢？一位已經(jīng)洗手不干的北京醫(yī)藥代表劉楠（化名）告訴記者，一般來說，各類型藥品中抗生素類的藥品利潤最大，它們的實(shí)際成本不到申報價的1/10。他記得有種藥的供貨價為2元/支，醫(yī)院拿到的批發(fā)價為21.80元／支，零售價為24.30元／支。從區(qū)區(qū)2元暴漲至24.30元，表面上看，藥企每銷售一支藥品就能拿到19.80元的利潤，但其中50％的利潤是“獻(xiàn)”給了醫(yī)院。在醫(yī)院，這部分利潤的分配模式已基本成為慣例：院長、藥劑科長5％－10％；開單醫(yī)生20％-30％；藥劑科工作人員5％－10％。

經(jīng)過這層層正常和不正常的加價，藥品價格一路飛漲，到達(dá)患者手中已貴得遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了它的價值。為了限制藥價虛高的情況，國家已經(jīng)先后出臺了多項(xiàng)限制藥價銷售價格、實(shí)行招標(biāo)采購等措施，但這種體制并沒有很好的降低藥品的采購成本，相反留下灰色空間。不少成本幾元、十幾元的藥品，采購價格卻出現(xiàn)了十幾倍甚至幾十倍的暴增。

喬明發(fā)現(xiàn)，他所在醫(yī)院會時不時多出一些在品質(zhì)和價格上都沒有競爭力的新藥品，反而有一些物美價廉的藥品用著用著就沒有了。

“這里面肯定有問題”。一位負(fù)責(zé)藥品采購的同事曾私下告訴他，有些制藥企業(yè)或是醫(yī)藥公司在醫(yī)院采購藥品前，已經(jīng)打通了上上下下的各種關(guān)系，“只要管事的人打個招呼，醫(yī)院很少會拒絕的”。喬明說，藥品的高價銷售，其實(shí)醫(yī)院并不是最大的利益獲得者，“真正得益的那些環(huán)節(jié)，他們從來不用去面對矛盾，也沒人知道他們是誰”。

誰會跟錢過不去呢？

而最尷尬也最讓人無奈的狀況是，在目前的體制下，藥企、醫(yī)藥代表、醫(yī)院和醫(yī)生已經(jīng)成為捆綁在一起的利益共同體。對醫(yī)院來說，從政府那里獲得的財(cái)政投入很少，要維持正常的運(yùn)作乃至發(fā)展，需要在市場上自謀出路。而在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的市場環(huán)境中，作為最重要的資金來源，藥品銷售為大多數(shù)醫(yī)院貢獻(xiàn)了一半的收入。據(jù)廣東省衛(wèi)生廳測算，如果取消15%的加成，一般的三甲醫(yī)院將每年至少損失800萬—1000萬元以上的利潤。對醫(yī)生來說，他們分擔(dān)著醫(yī)院面臨的壓力——如果每個月開的藥達(dá)不到一定金額，他就可能只能領(lǐng)到基本工資。誰會跟錢過不去呢？

新的醫(yī)改方案已經(jīng)在今年4月6日正式公布，“醫(yī)藥分離”成了最大的亮點(diǎn)。新方案取消藥品加成政策，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入解決。而這些措施，將極大壓縮藥企和醫(yī)藥代表的生存空間。

前不久，喬明在醫(yī)院里目睹了讓他傷心的一幕：一位年屆50歲的同事，因?yàn)樗_處方的藥品價格不菲，被一名患者當(dāng)眾打了幾個耳光?！艾F(xiàn)在公眾對醫(yī)生的評價很差，病人很多都不信任醫(yī)生，而看病貴是最主要的原因之一”。

還有十年就退休的喬明，只希望能安安穩(wěn)穩(wěn)地做一名醫(yī)生，“這是一個憑良心掙錢的活，不能摻雜太多的利益成分在里面”。他說。

患者懷著對大醫(yī)院的信任前來就診，在門診接診的卻是到此培訓(xùn)、輪值一個月就走的進(jìn)修醫(yī)生。為了籠絡(luò)這些流動性很強(qiáng)的醫(yī)生，醫(yī)藥代表會預(yù)付一部分回扣，到月底計(jì)算實(shí)際用量，再把不夠的量補(bǔ)上。