射頻消融房室結(jié)慢徑路時不同類型交界性心律的特點及對復(fù)發(fā)與并發(fā)癥的影響

向建強

（湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，湖南 湘鄉(xiāng)411400）

?論著／心律失常及檢查?

射頻消融房室結(jié)慢徑路時不同類型交界性心律的特點及對復(fù)發(fā)與并發(fā)癥的影響

向建強

（湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，湖南 湘鄉(xiāng)411400）

目的 觀察房室結(jié)慢徑路（PS）射頻導(dǎo)管消融（RFCA）治療房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）時不同類型房室交界性心律（JR）的特點，分析其復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生情況。方法 選取我院2010年2月至2013年4月收治的經(jīng)PS和RFCA治療后AVNRT患者54例，觀察不同頻率、不同類型JR的特點，放電消融成功率及其與術(shù)后并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）發(fā)生率和復(fù)發(fā)率的關(guān)系。結(jié)果 不同類型JR發(fā)生一過性AVB率和復(fù)發(fā)率間均存在一定差異，以持續(xù)型JR發(fā)生率最高，顯著高于間歇型和遞減型，P＜0．05，有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 經(jīng)PS和RFCA治療后AVNRT患者間歇型和遞減型JR發(fā)生一過性AVB和復(fù)發(fā)率較低，故中頻JR和間歇型和遞減型JR可作為提前預(yù)測AVB與復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)。

房室結(jié)慢徑路（PS）；射頻導(dǎo)管消融（RFCA）；房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）；房室交界性心律（JR）

房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）通常采取房室結(jié)慢徑路（PS）后位或下位，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融法改良房室結(jié)區(qū)治療，但有別于房室旁道的消融治療，AVNRT導(dǎo)管消融存在最早激動時間、冠狀竇標(biāo)測導(dǎo)管等定位標(biāo)志不明確，以慢徑路電位作為標(biāo)志又存在陽性率識別難度大等難題，加之此類患者正常房室傳導(dǎo)功能進行實時監(jiān)測需要保證消融在竇性心律下放電，因此術(shù)中進行療效及預(yù)后評估只能以成功放電后重復(fù)刺激不再誘發(fā)SVT為依據(jù)[1]。近年來，大量研究中指出[2]，房室交界性心律（JR）可作為射頻

消融成功率的敏感而非特異性的評價指標(biāo)，本研究中通過對經(jīng)PS和RFCA治療后AVNRT患者的放電有效位點及不同類型JR放電消融成功率及發(fā)生一過性AVB率和復(fù)發(fā)率的關(guān)系進行剖析。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2010年2月至2013年4月收治的AVNRT患者54例，均經(jīng)過心臟電生理檢查證實，經(jīng)PS和RFCA治療后，觀察其消融效果，不同頻率、不同類型JR的特點，放電消融成功率及其與術(shù)后并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）發(fā)生率和復(fù)發(fā)率的關(guān)系。其中男有30例，女有24例，年齡在33～74歲，平均年齡為（52．3±10．4）歲，平均體重為（68．6±9．2）kg，病程在3個月～28年，平均病程為（11．9±2．5）年，均有典型的心動過速發(fā)作史，術(shù)前均將抗心律失常藥物停用5個半衰期以上，并在術(shù)前行胸部X線片、腹部及心臟超聲、血尿常規(guī)等常規(guī)性檢查和術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 儀器與設(shè)備、藥品

使用的有美國強生公司生產(chǎn)的心臟射頻消融儀、美國EPMedSystems生產(chǎn)的電生理記錄儀、美國EP－4型電生理程控刺激儀，美國強生公司生產(chǎn)的4mm溫控射頻消融導(dǎo)管、十極冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管、四極希氏束電極導(dǎo)管，美國美敦力公司生產(chǎn)的鞘管、穿刺針、導(dǎo)引導(dǎo)絲。使用的藥品有安定、異丙腎上腺素、肝素等。

1.3 電生理檢查方法

圖1 影像學(xué)解剖定位，將心房肌與真房室結(jié)間移行細(xì)胞分為前、中、后三區(qū)

對于精神緊張患者術(shù)前30min給予肌注10mg安定，常規(guī)鋪設(shè)好無菌巾，消毒及局麻后，采取Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)右股靜脈和左鎖骨下靜脈插入至鞘管，將6F電極導(dǎo)管送入到右心室心尖部，記錄心腔內(nèi)電刺激與心電信號，同步描記下體表心電圖的avF、I、VI導(dǎo)聯(lián)，紙速為25～200mm/s。根據(jù)S1S2分級遞增起搏右心房的方式對房室結(jié)文氏點進行測點，根據(jù)S1S2程序刺激對房室結(jié)不應(yīng)期進行測定，觀察記錄有無誘發(fā)心動過速，對無法誘發(fā)的患者，給予1～4μg/m的異丙腎上腺素靜脈滴注，使心律在120次/min后，再進行重復(fù)刺激誘發(fā)。

1.4 消融方法

圖2 Koch's三角內(nèi)的冠狀竇口與希氏束電極間的三區(qū)分別進一步分出2部分，共6個區(qū)域

采取房室結(jié)慢徑路（PS）后位或下位，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融法改良房室結(jié)區(qū)治療，影像學(xué)解剖定位方法，見圖1，并依據(jù)心腔內(nèi)電圖找到消融的靶點，參考圖2方式，由后向前依次分成P1、P2、M1、M2、A1、A2區(qū)域。經(jīng)X線正位透視，并在左前斜45°和右前斜30°透視引導(dǎo)下，分別在P2、M1、M2、A1四個區(qū)域中任意一個區(qū)域內(nèi)將大頭電極置入，以房室波振幅在A/V0．1～0．5范圍內(nèi)，無希氏束電位且心房的A波呈碎裂、雙峰或者是慢電位的部位作為消融靶點。采取時間遞增法與能量遞增法進行射頻消融，起初10～20W，放電5～20s，若期間發(fā)生JR，同時房室傳導(dǎo)保持1比1，選擇繼續(xù)放電，并按照每次3～5W逐漸將放電功率增至30W，放電至60s，監(jiān)測其阻抗并觀察記錄JR的相關(guān)反應(yīng)數(shù)據(jù)。在同一區(qū)域內(nèi)2～3個部位放電時出現(xiàn)JR后需重復(fù)電生理檢查，以確認(rèn)是否存在房室結(jié)雙徑路（DAVNP）和能否再次誘發(fā)AVNRT；若20s內(nèi)無出現(xiàn)VA間期延長、分離或JR，則停止放電，將大頭電極移動2～3mm后重新檢測和尋找新的靶點，直至電生理檢查確認(rèn)有效放電為止。射頻消融終點：A型①RFCA后未見房室結(jié)跳躍現(xiàn)象且無誘發(fā)AVNRT；B型②RFCA后仍見房室結(jié)跳躍現(xiàn)象且有1～2心房回波，經(jīng)異丙腎上腺素靜注后仍未能誘發(fā)AVNRT。

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)[3]

（1）射頻消融成功率評價標(biāo)準(zhǔn)：①RFCA后DAVNP消失；②RFCA后心房程度刺激時無出現(xiàn)心房回波；③RFCA后程序掃描和心房分級遞增均無誘發(fā)AVNRT；④竇性心律低于100次/min，異丙腎上腺素靜注后重復(fù)電生理檢查，仍無誘發(fā)AVNRT。

（2）分型標(biāo)準(zhǔn)：①低頻JR：70～100次/min，中頻：101～130次/min，高頻：131～160次/min。②持續(xù)型：JR持續(xù)時間，且心動過速持續(xù)時間或頻率無明顯變化不超過5s；間歇型：竇性心律與交界性早搏交替出現(xiàn)；遞減型：交界性心律的頻率逐漸減少，或最終至消失。

（3）觀察指標(biāo)：①消融位點分布；②平均每次消融能量、平均每次放電時間、平均放電次數(shù)、X線曝光時間、平均手術(shù)時間；③區(qū)域內(nèi)平均靶點數(shù)；④放電消融成功率、發(fā)生一過性AVB率和隨訪一年內(nèi)復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中統(tǒng)計數(shù)據(jù)均輸入到卡方軟件中處理，以%為計量單位，P＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義；將數(shù)據(jù)使用Excel統(tǒng)計組間關(guān)系并作出柱狀分析圖。

2 結(jié)果

2.1 射頻消融治療情況

54例患者均消融成功。平均每次消融能量為（40±12）W，平均每次放電時間為（50±13）s，平均放電次數(shù)為（14±8）次，X線曝光時間為（25．5±1．2）min，平均手術(shù)時間為（68．4±12．8）min。

2.2 不同頻率JR與不同類型JR的特點及復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生情況

（1）表現(xiàn)特點：高頻JR主要出現(xiàn)在鄰近希氏束A1區(qū)，中頻JR主要出現(xiàn)在M1和M2區(qū)，低頻JR主要出現(xiàn)在鄰近冠狀竇口P2和M1區(qū)。A1區(qū)的平均靶點數(shù)為（1．9±0．8）個，M1區(qū)為（5．1±2．7）個，M2區(qū)為（3．4±1．5）個，P2區(qū)為（7．4±3．6）個。A1區(qū)的平均曝光時間為（14．2±3．9）min，M1區(qū)為（18．1±4．2）min，M2區(qū)為（15．8±2．7）min，P2區(qū)為（27．5±8．4）min。

（2）不同頻率JR的放電消融成功率間存在一定差異，以中等頻率最理想；發(fā)生一過性AVB率間均存在一定差異，以高頻JR發(fā)生率最高，顯著高于中、低頻，P＜0．05，有統(tǒng)計學(xué)意義；隨訪1年復(fù)發(fā)率間也存在一定差異，但組間無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0．05。見表1。

（3）不同類型JR發(fā)生一過性AVB率和復(fù)發(fā)率間均存在一定差異，以持續(xù)型JR發(fā)生率最高，顯著高于間歇型和遞減型，P＜0．05，有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 不同頻率JR、不同類型IR與放電消融成功率、一過性AVB率和復(fù)發(fā)率間關(guān)系，見圖3

高頻JR與持續(xù)型JR對放電消融成功率及發(fā)生一過性AVB率和復(fù)發(fā)率方面的影響最為突出，而中低頻JR與間歇型、遞減型JR對放電消融成功率及發(fā)生一過性AVB率和復(fù)發(fā)率方面的影響不典型，較為穩(wěn)定。

3 討 論

3.1 經(jīng)PS和RFCA治療后AVNRT患者不同類型JR的特點分析

表1 不同頻率JR放電消融成功率及發(fā)生一過性AVB率和復(fù)發(fā)率[n（%）]

表2 不同類型JR放電消融成功率及發(fā)生一過性AVB率和復(fù)發(fā)率[n（%）]

相關(guān)報道中指出[4]，慢徑路RFCA成功的靶點主要分布在后間隔區(qū)，主要由于其遠(yuǎn)離希氏束，放電時也可無出現(xiàn)JR。本研究中統(tǒng)計結(jié)果也顯示，高頻JR主要出現(xiàn)在鄰近希氏束A1區(qū)，中頻JR主要出現(xiàn)在

M1和M2區(qū)，低頻JR主要出現(xiàn)在鄰近冠狀竇口P2和M1區(qū)，同時高頻JR的RFCA成功率顯著低于中、低頻區(qū)，以中頻區(qū)成功率最高，與報道結(jié)論基本一致。還有研究指出[5]，高頻JR主要出現(xiàn)在A1和M2位置，低頻和較晚出現(xiàn)JR多見鄰近冠狀竇口P2和M1區(qū)，考慮這與射頻能量對S1S2程序刺激對房室結(jié)不應(yīng)期組織損傷效應(yīng)及其組織學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)系。另外，本研究中統(tǒng)計，A1區(qū)的平均靶點數(shù)為（1.9± 0.8）個，M1區(qū)為（5.1±2.7）個，M2區(qū)為（3.4±1.5）個，P2區(qū)為（7.4±3.6）個。一般認(rèn)為快、慢徑路均可誘發(fā)JR，快徑路在固有房室結(jié)前上方位置，RFCA時JR往往出現(xiàn)較早，以高頻為主，平均有效靶點數(shù)目最少，最容易引起AVB發(fā)生，主要與快徑路靠近希氏束，容易受到射頻熱效應(yīng)影響有一定關(guān)系；而慢徑路在固有房室結(jié)的后下方位置，RFCA時JR出現(xiàn)較慢，以低頻為主，平均有效靶點數(shù)目較多，不容易引起AVB，主要與慢路徑在竇口廣泛分布有關(guān)，因此臨床認(rèn)為消融的部位與AVB發(fā)生間是存在一定的關(guān)系。

圖3 不同頻率JR、不同類型IR與放電消融成功率、一過性AVB率和復(fù)發(fā)率間關(guān)系柱狀分布圖

3.2 不同類型JR與AVB發(fā)生率與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率間的關(guān)系

本研究中統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，不同頻率與不同類型JR與AVB發(fā)生率和復(fù)發(fā)率間存在一定的關(guān)系，其中高頻JR與持續(xù)型JR對放電消融成功率及發(fā)生一過性AVB率和復(fù)發(fā)率方面的影響最為突出；考慮與出現(xiàn)高頻和持續(xù)型JR時容易損傷快徑路和希氏束有關(guān)。相關(guān)研究中也有指出[6]，放電出現(xiàn)JR可以是敏感性評價RFCA有效的指標(biāo)，但也可以是導(dǎo)致III?嚴(yán)重AVB的危險信號，因為JR期間出現(xiàn)VA間期延長或心房漏搏、竇性心律時房室阻滯（心室漏搏或PR間期延長）、快速交界性心動過速均可以引起III?嚴(yán)重AVB發(fā)生，因此臨床認(rèn)為及時對消融時的心電信號改變進行判斷尤關(guān)重要。另外，術(shù)前房室跳躍點出現(xiàn)的早晚與放電過程中X線透視持續(xù)時間也與AVB發(fā)生率有關(guān)系，但其確切機制仍需大量樣本檢驗證實。臨床認(rèn)為，利用影像學(xué)解剖定位，采用前位法、后位法和下位法這三種方法可以有效指導(dǎo)進行射頻消融，本文主要采取了后前位為主，必要時結(jié)合了左前斜位和右前斜位下經(jīng)影像學(xué)解剖定位結(jié)合心腔內(nèi)電圖定位，所有患者皆消融成功，JR發(fā)生率100%，其中認(rèn)為中低頻JR與間歇型、遞減型JR對放電消融成功率及發(fā)生一過性AVB率和復(fù)發(fā)率方面的影響不典型，較為穩(wěn)定，可以作為觀察消融放電有效性的敏感指標(biāo)，同時可以減少AVB發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)PS和RFCA治療后AVNRT患者的放電有效位點集中在中間隔M1和M2區(qū)，中等頻率JR的放電消融成功率最高，間歇型和遞減型JR發(fā)生一過性AVB和復(fù)發(fā)率較低，故中頻JR和間歇型、遞減型JR可作為提前預(yù)測AVB與復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)，具有重要的臨床使用價值。

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［2］ 中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會導(dǎo)管消融學(xué)組.射頻消融治療快速性心律失常指南 [J].中國心臟起搏與電生理雜志,2002,16(2):87.

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Features of different types of junctional rhythm and their influence on recurrence and complications in slow atrioventricular nodal pathway and radiofrequency catheter ablation

XIANG Jian－qiang
(Xiangxiang People's Hospital,Xiangxiang 411400,China)

Objective To investigate the features of different types of junctional rhythm(JR)in the treatment of atrioventricular node reentrant tachycardia (AVNRT)with slow atrioventricularnodalpathway (PS)and radiofrequency catheter ablation (RFCA),as well as their influence on recurrence rate and the development of complications．Methods A total of 54 patients with AVNRT who were admitted to our hospital and treated with PS and RFCA from February 2010 to April 2013 were enrolled．The features of JR of different types and frequencies were observed,and the success rate of discharge ablation and its association with the incidence rate of postoperative atrioventricular block (AVB)and recurrence rate were analyzed．Results The incidence rate of transient AVB and recurrence rate showed significant differences between patients with different types of JR,and the patients with persistent JR had the highest incidence rate,significantly higher than those with intermittent and decrescendo JR (P＜0．05)．Conclusion After treatment with PS and RFCA,the AVNRT patients with intermittent and decrescendo JR have a low incidence rate of transient AVB and a low recurrence rate,and therefore,intermediate－frequency JR and intermittent and decrescendo JR can be used as effective indicators for predicting AVB and recurrence．

Slow AV nodal pathway;Radiofrequency catheter ablation;Atrioventricular node reentrant tachycardia;Junctional rhythm