輕松對付甲狀腺結(jié)節(jié)

健康體檢中，不時(shí)有人被發(fā)現(xiàn)甲狀腺上長了結(jié)節(jié)。令人困惑的是，查出了甲狀腺結(jié)節(jié)，到底要不要治療?如果治療，是用藥物還是手術(shù)?如果手術(shù)，是選擇傳統(tǒng)手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)?下面，專家的意見將為您答疑解惑——

甲狀腺結(jié)節(jié)會惡變嗎

常實(shí)

3年前，梁女士體檢時(shí)，醫(yī)生告訴她，甲狀腺上長了3個(gè)小結(jié)節(jié)。她在網(wǎng)上查了很多資料，又去多家醫(yī)院咨詢了醫(yī)生，有的說要盡早做手術(shù)。否則，結(jié)節(jié)可能會變癌；有的又說沒關(guān)系，可以繼續(xù)觀察。今年體檢時(shí)，梁女士的甲狀腺上還是有3個(gè)小結(jié)節(jié)。其中一個(gè)已長到黃豆大小了。到底是繼續(xù)觀察，還是盡早手術(shù)呢?為此，梁女士很是困惑。

超兩成人甲狀腺藏結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)很常見。醫(yī)生通過手感可以摸到的甲狀腺結(jié)節(jié)患者占我國人口的3％～7％。而如果是做超聲檢查的話，便有20％以上的正常人可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺上有結(jié)節(jié)。其中，女性比男性多，約為4:1，中年人和老年人比青少年多見。甲狀腺結(jié)節(jié)盡管有這么高的發(fā)病率，但絕大多數(shù)是良性的，惡性僅占5％。那么，怎樣才能既不放過這占少數(shù)的“壞分子”，又不至于誤傷了可以與人和平共處的良性結(jié)節(jié)呢?

結(jié)節(jié)持續(xù)增大建議手術(shù)

如果基本排除了癌變，那么，可以服藥觀察。具體方法是：多發(fā)的結(jié)節(jié)或者單個(gè)結(jié)節(jié)小于1厘米者，可以口服左旋甲狀腺素片50～100微克，每天1次(早餐前半小時(shí)服用)。之后，3～6個(gè)月復(fù)查B超，以了解結(jié)節(jié)的變化。如果結(jié)節(jié)變小了，可以繼續(xù)服用，半年后慢慢減少藥量。

上述方法對超過2厘米的結(jié)節(jié)(腫塊)通常效果較差，而且，停藥后容易復(fù)發(fā)。對于服藥無效、腫塊呈持續(xù)性增長者，則建議手術(shù)治療。鑒于甲狀腺乳頭狀癌的惡性程度相對較低，3個(gè)月的觀察期限不會影響遠(yuǎn)期療效。

定期復(fù)查必不可少

B超發(fā)現(xiàn)，但摸不到的甲狀腺結(jié)節(jié)，也可以不吃藥，須定期B超隨訪復(fù)查，必要時(shí)可行CT、磁共振(MRI)檢查。實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，每半年復(fù)查1次。單發(fā)囊性結(jié)節(jié)，每年復(fù)查1次，并注意甲亢征象和血液中T₃、T₄、TSH水平。隨訪復(fù)查期間，結(jié)節(jié)明顯增大或結(jié)節(jié)超過1.5厘米者可考慮手術(shù)。有條件的也可在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢。懷疑惡性或伴甲亢者均需手術(shù)治療。

梁女士只有3個(gè)小結(jié)節(jié)，沒有跡象懷疑是癌，因此，良性的可能性很大，可以不吃藥，更不必手術(shù)。最合適的處理方式是每半年用高分辨率超聲復(fù)查隨訪，再聽取醫(yī)生的意見。需要強(qiáng)調(diào)的是，在觀察期間無論是否服用藥物，甲狀腺結(jié)節(jié)都有惡變的可能，因此，不能掉以輕心。過分緊張和無所謂的態(tài)度都是不可取的。

目前，包括我院普外科在內(nèi)的許多大醫(yī)院都可進(jìn)行腔鏡下甲狀腺切除。該手術(shù)安全性高，而且可以徹底打消患者頸部留有疤痕的顧慮，但目前僅適用于良性病變或早期腫瘤的患者。對于腫塊性質(zhì)判斷有些模棱兩可，或者思想負(fù)擔(dān)較重的患者，早期實(shí)施腔鏡下甲狀腺切除，也不失為一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

母子同患甲狀腺癌

章建全

春節(jié)過后不久的一天中午，我接到一位熟人打來的電話，說他有一位當(dāng)法官的女同學(xué)4年前曾因甲狀腺癌，切除了全部甲狀腺。聽說長征醫(yī)院超聲診療科在檢查甲狀腺疾病方面有一定特色。便想來找我做一次超聲隨訪檢查。

約好時(shí)間，當(dāng)天下午那位女法官來到專家會診室，在她的身旁還站著一位十七八歲模樣的英俊少年，是她的兒子，由于不放心特地請假陪母親一起來做檢查。在為女法官做完超聲檢查后。會診室內(nèi)顯得比較沉悶，患者頸部至少有3個(gè)淋巴結(jié)具有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)跡象，我們的檢查結(jié)論是“甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)”。

大約10分鐘后，那個(gè)男孩禮貌地敲門進(jìn)來，關(guān)切地詢問他母親的檢查結(jié)果。就在我轉(zhuǎn)頭向他解釋的時(shí)候，忽然發(fā)現(xiàn)他粗粗飽滿的脖頸特別引人注目，與他那高挑的身材極不協(xié)調(diào)。我就問他：“脖頸一直是這樣粗粗的嗎?有什么不適的感覺?”他遲疑了一下，然后告訴我，大約3周前，同學(xué)中曾經(jīng)有人對他說：“你的脖子怎么粗起來了?”他自己對著鏡子看，也發(fā)現(xiàn)的確是比以前粗了，但用手摸一摸也沒什么特別的感覺，因此，也就沒有放在心上。

憑著職業(yè)敏感，我立即用手檢查起來：他的甲狀腺不僅飽滿而且比較堅(jiān)硬，但是結(jié)節(jié)感不明顯。于是，我給他做了甲狀腺超聲檢查，結(jié)果顯示：雙側(cè)甲狀腺以及峽部都明顯腫大，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，有彌散的微小鈣化點(diǎn)，兩側(cè)頸部淋巴結(jié)都有明顯的腫瘤浸潤表現(xiàn)。屬于典型的彌漫硬化性乳頭狀癌。

隨后，女法官在我們超聲診療科接受了頸部淋巴結(jié)穿刺活檢及射頻消融治療，小伙子則在我院外科接受了甲狀腺全切和頸部淋巴結(jié)清掃。值得慶幸的是，母子倆的治療效果都很好。

甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)如何自測

常實(shí)

年齡和性別雖然女性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率高于男性，但男性甲狀腺癌的發(fā)病率卻比女性高2～3倍，而兒童期出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)50％是惡性，20歲以下、60歲以上是甲狀腺癌高發(fā)年齡。

病史及家族史如果以前頭頸部曾做過放射治療。那么，甲狀腺發(fā)生惡變的可能性就比較大：還有，如果直系親屬有甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌瘤的，甲狀腺發(fā)生惡性腫瘤的機(jī)會也較大。

腫塊的大小目前認(rèn)為，小于1厘米的腫瘤，除非有其他的高度可疑癌因素，否則的話可以繼續(xù)觀察。

結(jié)節(jié)的生長速度生長快的結(jié)節(jié)提示為癌腫，但有些患者是在咳嗽或突然用力后發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)明顯長大了，這種情況大多是腺瘤內(nèi)出血引起的，而不是癌癥。

結(jié)節(jié)的質(zhì)地一個(gè)質(zhì)地較軟、光滑，可以用手推得動的結(jié)節(jié)大多為良性。一個(gè)堅(jiān)硬、固定、不痛的結(jié)節(jié)，惡性者可能性較大(但也有例外)。

甲狀腺結(jié)節(jié)的個(gè)數(shù)單個(gè)結(jié)節(jié)遠(yuǎn)比多結(jié)節(jié)癌變的機(jī)會大，如果是多個(gè)結(jié)節(jié)，而且都不大，可以繼續(xù)觀察。

壓迫癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)引起顯著壓迫癥狀(呼吸或吞咽困難)或聲音嘶啞者，應(yīng)做手術(shù)治療。

B超檢查有無鈣化鈣化往往是許多惡性腫瘤的表現(xiàn)之一，但對于甲狀腺，要具體問題具體對待。如果是沙粒樣鈣化(小于1毫米)，則癌的可能性大，但如果是大塊的鈣化則不一定了。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況一側(cè)有甲狀腺結(jié)節(jié)，而同側(cè)的頸淋巴結(jié)腫大而且較硬者，應(yīng)考慮是癌并且發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

特殊檢查還有一些針對甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別的特殊檢查，如核素掃描，以及甲狀腺過氧化物酶(TPO)、降鈣素、CD26、CD97等血清學(xué)指標(biāo)，對鑒別腫塊的良惡性也有一定的參考價(jià)值。

甲狀腺結(jié)節(jié)診治新見解

李長玉

甲狀腺結(jié)節(jié)就是甲狀腺內(nèi)

長了一個(gè)或者幾個(gè)大小不等的包塊。其類型有以下幾種：①增生性結(jié)節(jié)：由于食物中含碘過多或過少?；蚍昧四芤鸺谞钕俳Y(jié)節(jié)的藥物所致。②腫瘤性結(jié)節(jié)：有良性的也有惡性的，對此種類型的結(jié)節(jié)要認(rèn)真檢查，關(guān)鍵是排除惡性的結(jié)節(jié)。③囊腫性結(jié)節(jié)：多見于增生性結(jié)節(jié)、甲狀腺瘤或甲狀腺癌出血后液化所致。④炎癥性結(jié)節(jié)：常見的是甲狀腺亞急性、慢性炎癥所致。

如何診斷甲狀腺結(jié)節(jié)

(1)癥狀：單純甲狀腺結(jié)節(jié)沒有癥狀，常常是偶爾發(fā)現(xiàn)頸部有結(jié)節(jié)而就診的。當(dāng)結(jié)節(jié)腫大到壓迫氣管時(shí)可有發(fā)音嘶啞、憋氣等感覺：當(dāng)合并甲亢時(shí)可出現(xiàn)心慌、煩躁、多汗等癥狀。

(2)甲狀腺功能測定：①促甲狀腺素(TSH)和甲狀腺素(T₃，T₄)：單純結(jié)節(jié)都是正常的，若TSH降低，甲狀腺素增高，提示為高功能性結(jié)節(jié)或腺瘤，表現(xiàn)有甲亢癥狀，多數(shù)是良性的。②甲狀腺球蛋白抗體(TG)甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體：這是診斷橋本氏甲狀腺炎的金指標(biāo)，85％病人增高。

(3)甲狀腺B超：病人或醫(yī)生用觸診就能發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的占3％～7％，用B超檢查發(fā)現(xiàn)的占20％～70％，若用高分辨率B超，可發(fā)現(xiàn)健康人中18％～67％有結(jié)節(jié)。尸檢報(bào)告50歲以上的人一半有結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)占5％左右。大量資料證明：結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)大小無關(guān)：與單發(fā)或多發(fā)無關(guān)；與是否合并囊腫無關(guān)。

(4)甲狀腺核素檢查：依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)對放射線核素的攝取能力，分為冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)和熱結(jié)節(jié)。熱結(jié)節(jié)中99％為良性，冷結(jié)節(jié)中3％～8％為惡性。

(5)針吸細(xì)胞學(xué)(FNAC)檢查：即在B超引導(dǎo)下，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)穿刺細(xì)胞檢查，對鑒別良、惡性結(jié)節(jié)最可靠。

如何早期鑒別結(jié)節(jié)的良性惡性

當(dāng)具有如下表現(xiàn)者要考慮惡性：①頸部有放射治療史。②有甲狀腺癌家族史。③年齡小于20歲，或大于60歲。④結(jié)節(jié)增長迅速，直徑大于2厘米。⑤結(jié)節(jié)堅(jiān)硬，固定不動伴淋巴結(jié)腫大。⑥結(jié)節(jié)引起聲音嘶啞、呼吸困難。若發(fā)現(xiàn)有上述表現(xiàn)者應(yīng)及早到醫(yī)院就診。

良性結(jié)節(jié)的治療

多數(shù)良性結(jié)節(jié)不需要治療，只需每半年到1年隨診1次即可。目前的治療方法有：①左旋甲狀腺素(優(yōu)甲樂)抑制治療。②微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)前需做細(xì)胞活檢，若為良性，可先用優(yōu)甲樂試驗(yàn)治療6個(gè)月，如果結(jié)節(jié)縮小可繼續(xù)治療。試驗(yàn)治療無效。而且甲狀腺結(jié)節(jié)腫大明顯，有壓迫癥狀，或伴有甲亢，需手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)就是用手術(shù)鉗經(jīng)皮下隧道。進(jìn)入甲狀腺操作，具有損傷小、恢復(fù)快、出血少、不影響美觀等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后第二天就可以出院。術(shù)后甲減率10％～20％，治愈率50％左右。③酒精注射治療。此法只適用于囊性變結(jié)節(jié)。治療前需做(FNAC)檢查排除癌變可能。④放射性碘治療。放射性碘治療甲狀腺結(jié)節(jié)，僅適用于合并有甲亢的結(jié)節(jié)，如高功能性腺瘤、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。原則上說，凡是適合手術(shù)的病人，均可用放射性碘治療。

惡性結(jié)節(jié)如何治療

首選手術(shù)治療，未分化癌惡性程度高，診斷時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故需綜合治療。術(shù)中大部分甲狀腺組織要切除，甲狀腺功能低下會導(dǎo)致垂體促甲狀腺素分泌增高引起復(fù)發(fā)，故術(shù)后需終身服用優(yōu)甲樂，既可替代甲狀腺素的不足預(yù)防甲減，又可防止復(fù)發(fā)。有些術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，主要原因是未用優(yōu)甲樂治療。

很多體檢報(bào)告是誤診

章建全

來自寧波的田女士因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)“甲狀腺腫瘤”來就診，超聲檢查后發(fā)現(xiàn)，她的甲狀腺腫瘤其實(shí)就是一個(gè)2厘米大小的膠質(zhì)潴留形成的囊狀結(jié)構(gòu)。我建議她控制碘的攝入，10個(gè)月后再次超聲檢查，原先的囊狀膠質(zhì)潴留蹤影全無，可能是因?yàn)槟z質(zhì)中的甲狀腺球蛋白和碘轉(zhuǎn)化為甲狀腺激素，膠質(zhì)潴留逐漸縮小乃至消失了。

由于超聲的高度敏感性，有一種情形是甲狀腺膠質(zhì)潴留的正?，F(xiàn)象，也常常被當(dāng)作疾病診斷。膠質(zhì)充填在甲狀腺濾泡腔內(nèi)，是甲狀腺細(xì)胞合成、分泌的黏稠物質(zhì)，內(nèi)含豐富的甲狀腺球蛋白、碘和多種酶類，在許多正常人甲狀腺內(nèi)都可存在，臨床上一般沒有病理意義。

不少體檢報(bào)告因?qū)ζ涑暠憩F(xiàn)認(rèn)識不足而將其誤診為腺瘤，甚至更多的是誤診為甲狀腺癌，導(dǎo)致了一些不必要的外科手術(shù)。面對這樣的局面。筆者從2001年開始，對甲狀腺內(nèi)這種結(jié)構(gòu)在超聲導(dǎo)航下進(jìn)行精確的診斷性穿刺。結(jié)果表明。標(biāo)本均為淡黃色的黏稠樣物質(zhì)，如同膠水，除了富含甲狀腺球蛋白和碘以外，沒有細(xì)胞結(jié)構(gòu)，更不是腫瘤。這類“病人”往往有攝入較多碘的生活習(xí)慣，如海邊生活者、喜食海產(chǎn)品者等。

選擇微創(chuàng)手術(shù)效果佳

王明亮常實(shí)

臨床表明，微創(chuàng)手術(shù)更適合需要手術(shù)的一些甲狀腺疾病，其優(yōu)越性如下：

“自殺式”疤痕可避免

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)是目前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，卻要在患者頸部留下6～8厘米的“自殺式”手術(shù)疤痕，影響美觀。對于疤痕體質(zhì)的患者以及高發(fā)病率的女性患者來說，這一缺點(diǎn)往往阻礙了他(她)們正確及時(shí)地選擇外科治療。同時(shí)，由于術(shù)中切斷了皮神經(jīng)，可導(dǎo)致術(shù)后頸部不適、感覺異常等。

近年來，腔鏡外科器械及技術(shù)發(fā)展迅速，一種既能切除腫瘤，又不影響頸部美觀的手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生——腔鏡甲狀腺手術(shù)。這種術(shù)式將現(xiàn)代腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式結(jié)合起來，將平時(shí)在頸部的手術(shù)切口改為在胸前隱蔽的部位開3個(gè)小孔完成手術(shù)，這就大大增加了美容效果，而且術(shù)后恢復(fù)快，3～5天即可出院。

除了美容外，腔鏡甲狀腺切除還有其他優(yōu)勢。首先，由于術(shù)中應(yīng)用超聲刀，甲狀腺血管和腺體不需要額外的縫合、結(jié)扎與鈦夾，而且超聲刀與電刀不同，它不產(chǎn)生電流，對神經(jīng)和甲狀旁腺極少產(chǎn)生熱損傷，可以大大縮短手術(shù)的時(shí)間和提高手術(shù)的安全性：其次。腔鏡本身有一定的放大作用，使局部解剖結(jié)構(gòu)非常清楚，因此，腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)并發(fā)癥，如術(shù)中出血、喉返神經(jīng)損傷、誤切甲狀旁腺、氣管損傷等，無差別甚至發(fā)生率更低。

哪些患者適合腔鏡手術(shù)

腔鏡手術(shù)對于腫瘤的大小并沒有特別的規(guī)定，至今報(bào)道成功切除的瘤體直徑為8厘米。甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)、格雷夫氏甲亢、甲狀腺癌現(xiàn)在也都已不在禁忌之列。

但既往有頸部手術(shù)史或放療史、甲狀腺炎、甲狀腺惡性腫瘤廣泛頸部轉(zhuǎn)移的患者，都，不適宜行腔鏡手術(shù)。另外，有嚴(yán)重的臟器功能不全、不能耐受全身麻醉者不適宜使用持續(xù)灌注CO₂氣體的方法建立手術(shù)空間。當(dāng)然，嚴(yán)重凝血功能障礙者也不適宜行此類手術(shù)。

需要特別指出，腔鏡甲狀腺手術(shù)和其他任何手術(shù)一樣，都應(yīng)該以安全和療效為前提，在此基礎(chǔ)上，追求最大限度地縮小或隱蔽手術(shù)瘢痕，以達(dá)到美容目的。所以，不能片面追求美容和微創(chuàng)而將治療效果忽略，不能本末倒置。

手術(shù)刀口“藏”起來

內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)在手術(shù)方式和技術(shù)方面其實(shí)并無大的差異，其最大的區(qū)別就在于皮膚切口的部位和長短的不同。選擇皮膚切口的部位和長度的目的是，使手術(shù)在皮膚上留下的疤痕能夠遠(yuǎn)離暴露部位或是非常微小，以致難以被人發(fā)現(xiàn)。這也正是內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)最為吸引人之處。

頸部入路切口選擇為低領(lǐng)切口，操作方便，適合小的甲狀腺腫瘤，但畢竟在頸部有切口，如為疤痕體質(zhì)患者則易留下明顯疤痕。鎖骨下入路將切口移至前胸壁，但因?yàn)槲恢孟拗?，只能處理單?cè)病變。乳暈入路手術(shù)切口低，美觀效果最佳，又可以處理雙側(cè)病變，是目前應(yīng)用最廣的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)。腋窩入路雖然切口遠(yuǎn)離頸部，但同樣只能處理單側(cè)病變。最近，韓國醫(yī)生報(bào)道從耳后入路同樣可處理雙側(cè)病變，并可獲得較好的美容效果。