急性心肌梗死靜脈溶栓治療的護理進展

韋柳青

[關(guān)鍵詞]急性心肌梗死;靜脈溶栓;護理

文章編號:1003-1383(2009)04-0494-03

中圖分

類號:R 542.22;R472.2

文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.070

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠心病嚴重的臨床類型,是因冠狀動脈急性閉塞,供血急劇減少或中斷使心肌持久而嚴重的缺血導致心肌壞死,治療的根本在于早期恢復(fù)已經(jīng)閉塞的冠狀動脈血流。靜脈溶栓治療仍是我國目前乃至今后多年內(nèi)治療AMI最主要手段之一,溶栓的目的是盡早、盡快、充分而持久的使梗死血管相通。溶栓后詳細的病情觀察、心電監(jiān)護、精心的護理及并發(fā)癥的預(yù)防對于溶栓的成功非常重要。現(xiàn)就與溶栓有關(guān)的護理問題作簡要綜述如下。

一、溶栓的基本藥物及其療效

目前國內(nèi)常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(r睸K)、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt睵A)等,溶栓的機理為以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原,使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解完善冠狀動脈內(nèi)的血栓。UK及SK均為第一代溶栓藥物,SK為最早使用的溶栓藥物,是C鏈B溶血鏈球菌在培養(yǎng)過程中產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì),具有抗原性,使用前需做皮膚過敏試驗。常用劑量為150萬U溶入生理鹽水100 ml于30～45 min內(nèi)靜脈輸入。SK由于可引起致熱原反應(yīng)及過敏反應(yīng)等,目前已較少使用,逐步被r睸K代替,r睸K較SK純度高,溶栓作用強,不良反應(yīng)發(fā)生率低,歐美使用較為廣泛,國內(nèi)則較少使用。尿激酶是我國最常用的溶栓藥物,為自然的溶酶原激活劑,從成人的新鮮尿液中提取,經(jīng)30余年的臨床治療評價,認為具有作用快,強度高,無變態(tài)反應(yīng),血栓復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點,適用于各種類型的AMI患者。被大多數(shù)臨床醫(yī)師接受的劑量和方法是將尿激酶1.5×106u溶入生理鹽水100 ml于30 min內(nèi)靜脈輸入,前10 min進入總量的2/3,后20 min進入總量1/3。于娜娜等[1]報道按Blus法使用尿激酶溶栓治療47例高齡AMI患者,體重≤50 kg者使用200萬～250萬IU,>50 kg者使用300萬IU,先半量20 ml生理鹽水稀釋,5 min內(nèi)靜脈滴注,另半量100 ml生理鹽水稀釋于25 min內(nèi)滴完,用后輔以肝素治療,結(jié)果完全及部分再通為33例(71%)。許白生[2]對比觀察了國產(chǎn)重組鏈激酶(r睸K)和尿激酶(UK)治療AMI的療效及安全性,結(jié)果溶栓治療后,梗死相關(guān)血管再通率r睸K組為77.8%,明顯高于UK組的65.9%,兩組不良反應(yīng)比較無顯著性差異,但過敏反應(yīng)及低血壓發(fā)生率較UK組高。所以得出的結(jié)論是國產(chǎn)r睸K治療AMI梗死相關(guān)血管再通率高,雖有過敏反應(yīng)及低血壓,但無嚴重出血,療效確切,安全性好。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt睵A)是一種糖蛋白,屬第二代溶栓劑,具有較好的選擇性溶栓作用,歐美各國多采用,再通率達70%～80%,但價格昂貴,在國內(nèi)應(yīng)用受到局限。使用方法為[3]:100 mg在90 min內(nèi)靜脈給予,先靜脈注入15 mg,繼而30 min內(nèi)靜脈滴注50 mg,其后60 min內(nèi)再滴注35 mg。李紅梅等[4]對26例采用rt睵A治療的AMI患者進行觀察護理,結(jié)果溶栓率可達75%,認為溶栓過程中嚴密的監(jiān)護和準確的劑量是順利完成溶栓治療的保證。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展,目前溶栓劑已發(fā)展到第三代,其代表藥物為瑞替普酶(r睵A),是第二代溶栓劑阿替普酶(t睵A)的變異體。郝志敏等[5]報道不同劑量r睵A治療AMI患者,并與t睵A治療的AMI者比較,結(jié)果r睵A高劑量組溶栓效果好于r睵A低劑量組和t睵A組,并發(fā)癥發(fā)生率低,認為r睵A溶栓治療是一種安全有效的治療方法。r睵A在北美及歐洲已迅速取代t睵A,而我國大部分地區(qū)仍使用第一代或第二代溶栓劑。

二、靜脈溶栓的護理要點

1.溶栓前的準備 溶栓前醫(yī)生和護理人員必須掌握溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證,并完善各項常規(guī)檢查,如血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)及血型等。張雪英[6]報道溶栓前應(yīng)給予病人絕對臥床休息,取平臥位或半臥位,吸氧、開通靜脈通道、心電監(jiān)護、給予止痛劑、采集血標本進行常規(guī)檢查,還應(yīng)嚴密監(jiān)護病人的心率、心律、血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量、精神狀態(tài)等變化,并記錄于特護單上。周素蓮等[7]強調(diào)溶栓治療前要配置好利多卡因、腎上腺素、心電監(jiān)護儀、除顫儀、心臟起搏裝置、呼吸機、氣管切開、氧氣等急救藥品及器械。提請護理人員應(yīng)掌握常規(guī)心律失常的緊急處理,掌握各種搶救器械的正確使用方法,熟悉急救藥物的劑量和使用方法,隨時做好除顫、起搏的準備,只有這樣才能協(xié)助醫(yī)師挽回更多患者的生命。

2.藥物的配置及靜脈通道管理 溶栓藥物的溶劑常用的是生理鹽水,一般將溶栓藥物加入生理鹽水100 ml靜脈滴注,用葡萄糖作為溶劑的比較少。王淑榮[8]認為,用10%葡萄糖溶解尿激酶,稀釋后應(yīng)立即使用,禁止與酸性藥液混合應(yīng)用,蛋白沉淀劑、生物堿可使酶的活性下降,也不宜合用。尿激酶藥性不穩(wěn)定,溶解時勿用力振搖,以免影響藥效穩(wěn)定并產(chǎn)生大量氣泡而造成回抽困難,殘留過多致溶栓時機延誤和藥物浪費。溶栓治療的目是盡快解除閉塞的冠狀動脈血流,因此,靜脈通路的選擇非常重要,原則是選擇近心端相對粗直的上肢靜脈,一般在同一側(cè)上肢建立2條靜脈通道,一條通道選用靜脈留置針以保證藥物按時輸入,另一條通道根據(jù)血管情況靈活選擇,方便多渠道補液及加用搶救藥物,另一側(cè)上肢專門用于監(jiān)測血壓及血氧飽和度。溶栓藥物輸入時滴速不宜過快或過慢,過慢影響療效,過快易引起低血壓等并發(fā)癥,應(yīng)根據(jù)藥物種類、劑量精確計算滴數(shù),有條件應(yīng)盡量使用微量泵注入,這樣可以保證溶栓劑量準確輸入。溶栓過程中應(yīng)加強靜脈通道的管理,注意觀察穿刺部位,保證針頭在血管內(nèi)以防藥液外漏,防止管道打折、堵塞,影響溶栓效果。

3.溶栓過程的監(jiān)護 心電監(jiān)護可以持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化,呼吸頻率及血壓的改變,預(yù)見心室纖顫。護士應(yīng)熟悉AMI心電圖變化規(guī)律及心律失常圖形,掌握溶栓前后18導聯(lián)心電圖變化情況,以便對心搏驟停作搶救處理。溶栓后每30 min行ECG檢查1次,連續(xù)24 h,以后每日描記ECG 1～2次至S睺段恢復(fù)至正常。缺乏心電監(jiān)護設(shè)備應(yīng)每隔1～2 h記錄心電圖一次,每隔1～4 h測脈搏、血壓、心律、呼吸一次,密切觀察病情,注意尿量和心功能的變化,以及時發(fā)現(xiàn)異常情況[9]。王梅英等[10]報道每15 min記錄胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及有無伴隨癥狀等,發(fā)現(xiàn)胸導聯(lián)位置可明顯影響ST段及T波變化造成分析上的錯誤,因此,應(yīng)嚴格固定導聯(lián)位置進行胸前標記。溶栓期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護,溶栓開始后的3 h內(nèi)應(yīng)每30 min記錄一次全導心電圖及檢查時間。檢驗心肌酶是判斷溶栓效果的一項重要指標,持續(xù)胸痛8 h后每2 h抽血復(fù)查一次心肌酶,共8次,以后每天復(fù)查一次,可以判斷溶栓效果。。

4.心理護理及康復(fù)指導 AMI患者由于病情危重,入院后一般安排在監(jiān)護室,設(shè)專人護理,密切觀察病情。AMI為突發(fā)性疾病,大部分患者都有胸痛、胸悶癥狀及瀕死感,多有焦慮、緊張、恐懼的情緒。有文獻報道AMI患者的心理障礙主要是焦慮,占心理障礙的80%,焦慮的反應(yīng)多且重,其程度與患者的梗死部位、職業(yè)及病史有關(guān)[11]。認為心理干預(yù)對AMI患者非常重要,可影響到溶栓病人近期和遠期預(yù)后。護士應(yīng)與病人充分溝通,給予高度同情、關(guān)心、愛撫、理解和幫助,針對患者的不同心理特點,為患者建立一個整潔舒適的環(huán)境,創(chuàng)造良好的氛圍,耐心細致解釋病情,幫助其增強戰(zhàn)勝疾病的信心,使之能夠主動配合治療[10]。對AMI患者進行活動限制能影響患者康復(fù)后的生活質(zhì)量,溶栓術(shù)后早期活動可以改善病人預(yù)后,提高康復(fù)的生活質(zhì)量。唐春蓮[12]對比觀察了早期康復(fù)訓練對AMI患者康復(fù)的影響,早期康復(fù)組溶栓后早期采用為期2周,以步行為主的康復(fù)訓練,結(jié)果左心功能測定早期康復(fù)組好于常規(guī)康復(fù)組,便秘發(fā)生率及住院天數(shù)早期康復(fù)組也低于常規(guī)康復(fù)組,說明早期進行康復(fù)訓練安全可行,效果顯著。因此,通過嚴密監(jiān)測血壓和心率,提供心理和生理的護理,早期活動未發(fā)現(xiàn)有任何醫(yī)療風險,不僅可縮短住院時間,減少費用,且可以提高生活質(zhì)量,改善遠期預(yù)后。但對心功能基礎(chǔ)差的老年病人,過早下床活動危險增加,應(yīng)至少臥床1～2周?？傊?早期活動應(yīng)視具體情況并遵循循序漸進為原則。5.并發(fā)癥觀察及護理 AMI溶栓后易出現(xiàn)心律失常和出血,溶栓后4 h內(nèi)發(fā)生率最高。因此溶栓后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護,嚴密觀察各種心律失常及生命體征情況,以及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。出血是AMI患者溶栓治療最常見的并發(fā)癥,約20%溶栓患者有出血現(xiàn)象;70%的出血事件發(fā)生在血管穿刺部位,應(yīng)用UK時出血概率為11%;顱內(nèi)出血最為嚴重,發(fā)生率為1%～2%[13]。因此,溶栓后應(yīng)密切觀察出血情況,隨時觀察有無皮膚黏膜出血、嘔血、便血、牙齦出血和注射部位淤血,注意患者意識、瞳孔的變化,警惕顱內(nèi)出血、消化道出血的發(fā)生,溶栓后連續(xù)3天監(jiān)測凝血功能、尿常規(guī)。再灌注心律失常(RA)是溶栓再通評價指標之一,其發(fā)生與心肌缺血時間、范圍及血管再通有關(guān),一般出現(xiàn)在溶栓開始后30～60 min。林小芬等[14]觀察了55例AMI患者使用rt睵A治療情況,結(jié)果冠脈再通率為83.63%,發(fā)生RA 40例,占再通患者的86.95%,多發(fā)生在0.5～2 h內(nèi),心律失常的類型多為單純室早,少數(shù)為短陣室速、室顫及房室傳導阻滯。因此,對心律失常應(yīng)有充分的認識,在心電監(jiān)護中及時發(fā)現(xiàn)心率、心律的變化,根據(jù)RA多發(fā)時間及不同心梗部位發(fā)生差異,密切觀察心電示波變化,有無室性期前收縮,室速Roni等表現(xiàn),并及時將變化心電圖記錄下來,注明日期和時間,及時通知醫(yī)生采取措施,特別警惕心室顫動,高度房室傳導阻滯等發(fā)生,如出現(xiàn)立即應(yīng)用利多卡因、654-2、阿托品、止痛藥及電復(fù)律、人工心臟起搏等緊急搶救。其他的不良反應(yīng)有變態(tài)反應(yīng)、低血壓、盡力衰竭等。因鏈激酶具有抗原性,體內(nèi)若有鏈激酶抗體可中和鏈激酶,引起變態(tài)反應(yīng)。李小珍[15]應(yīng)用鏈激酶為AMI病人行靜脈溶栓前,常規(guī)給予地塞米松5 mg靜脈注射,未見變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。另有文獻報道,國產(chǎn)r睸K治療AMI患者的過敏反應(yīng)的發(fā)生率為11.1%,表現(xiàn)為寒顫、發(fā)熱,尿激酶的過敏反應(yīng)發(fā)生率則為6.7%,表現(xiàn)為皮疹,認為均由藥物的抗原性引起[2]。低血壓大多由心肌大面積梗死,心肌收縮力明顯降低,心輸出量減少所致,也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴張藥及合并出血等有關(guān)[16]。無論何種不良反應(yīng),只有嚴密的觀察病情變化,才能早發(fā)現(xiàn)、早治療。

綜上所述,靜脈溶栓作為我國目前治療AMI的重要方法之一,溶栓越早,效果越好,護士不僅要有過硬的技術(shù)操作本領(lǐng)外,還要有強烈時間觀念,把握溶栓“黃金時機”,爭分奪秒挽救更多生命。除了掌握溶栓的適應(yīng)證及禁忌證外,溶栓過程中嚴密的觀察、精心的護理、細致的心電監(jiān)護及防治并發(fā)癥是溶栓成功的關(guān)鍵。

參考文獻

[1]于娜娜,徐 慧.尿激酶溶栓治療高齡急性心肌梗死患者的療效觀察及護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(5):570-571.

[2]許白生. 重組鏈激酶和尿激酶治療急性心肌梗死的療效比較[J].當代醫(yī)學,2009,15(7):118-119.

[3]葉任高,陸再英.內(nèi)科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,294.

[4]李紅梅,宗愛芳,楊 暉,等.重組人組織纖溶酶原激活劑治療急性心肌梗死病人的護理[J].護理研究,2005,19(2A):252.

[5] 郝志敏,黃賢勝,侯瑞田,等.急性心肌梗死應(yīng)用瑞替普酶和阿替普酶溶栓治療對比研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2009,7(2):144-145.

[6]張雪英.150例急性心肌梗死患者靜脈溶栓搶救護理研究[J].中國民康醫(yī)學,2006,18(11):984-985.

[7]周素蓮,張春花.急性心肌梗死溶栓治療的護理[J].河南診斷與治療雜志,2002,16(4):291-292.

[8]王淑榮.急性心肌梗死患者溶栓治療的觀察及護理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(3):129-130.

[9]姚長英.急性心肌梗死溶栓治療的護理及用藥監(jiān)護[J].護士進修雜志,2003,18(6)563-564.

[10]王梅英,王 力,王麗輝,等.派通欣溶栓治療急性心肌梗死的監(jiān)護[J].臨床合理用藥,2008,1(1):47-48.

[11]A lonzo AA,Reynolds NR.The structure of emotions during acute myocardial infarction:a model of coping[J].Soc Sci Med,1998,46(9):1099-1110.

[12]唐春蓮.急性心肌梗死患者溶栓治療后早期康復(fù)護理效果觀察[J].護理學報,2006,13(6):48-49.

[13]俞申妹.急性心肌梗塞靜脈內(nèi)溶栓治療的護理[J].護士進修雜志,2002,17(1):39-40.[14]林小芬,劉庭惠.急性心梗溶栓后再灌注性心律失常的臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,5(3):80-81.

[15]李小珍.鏈激酶靜脈溶栓治療早期急性心肌梗塞的護理[J].護士進修雜志,2002,17(6):471.

[16]林伯男,楊月英.32例急性心肌梗死靜脈溶栓治療的臨床護理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(4):164-165.

(收稿日期:2009-04-30 修回日期:2009-08-10)

(編輯:潘明志)