前路槽式擴(kuò)大減壓內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病

秦壁松　陳水連　柯寶毅

[關(guān)鍵詞] 脊髓型頸椎病;前路手術(shù);內(nèi)固定

文章編號:1003-1383(2009)04-0447-02

中圖分類號:R 681.505

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.039お

脊髓型頸椎病危害嚴(yán)重,常影響患者工作和日常生活,臨床上多主張?jiān)缙诎l(fā)現(xiàn)早期治療,前路槽式擴(kuò)大減壓能直接到達(dá)椎管前方壓迫部位,解除致壓物,經(jīng)植骨、鋼板內(nèi)固定后,能即時恢復(fù)椎間的高度、生理曲度和頸椎的穩(wěn)定性。我院自1999年8月～2008年6月采用前路槽式擴(kuò)大減壓、取自體髂骨植骨、自鎖鈦鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病并獲隨訪的42例,療效滿意,報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組42例,其中男26例,女16例;年齡43～78歲,平均年齡57歲。病程1月～10年,平均16個月。38例為慢性起病,后逐漸加重,4例頭頸部輕度外傷誘發(fā)、突然加重;20例曾經(jīng)保守治療3個月以上效果不佳;所有病例均有不同程度四肢癱瘓及病理反射。術(shù)前均常規(guī)拍攝頸椎正、側(cè)位及伸、屈動態(tài)側(cè)位X線片及MRI檢查,17例行CT檢查。X線表現(xiàn)為頸椎曲度減少、變直或反曲,椎間隙變窄,椎體前后緣骨贅形成,椎體變扁等頸椎退變征象;據(jù)Pav1ov比值,發(fā)育性椎管狹窄11例;MRI均提示椎間盤退變突出,其中累及單個節(jié)段8例,2個節(jié)段24例,3個節(jié)段10例,相應(yīng)節(jié)段脊髓前沿受壓呈波浪狀;受壓節(jié)段脊髓內(nèi)有高信號改變30例,高信號區(qū)位于椎管最狹窄處。CT顯示椎體后緣增生合并椎間盤變性突出22例,合并間斷型或孤立型后縱韌帶骨化5例;神經(jīng)功能評價:依照J(rèn)OA評分法,5～8分8例,9～12分25例,13～16分9例,平均10.5分。所有患者臨床癥狀及體征均與影像學(xué)檢查所提示的脊髓受壓平面符合并有手術(shù)適應(yīng)證,排除手術(shù)禁忌證,術(shù)前評估手術(shù)耐受力良好。

2.手術(shù)方法 氣管插管全麻;頸前右側(cè)斜切口,沿內(nèi)臟鞘和頸動脈鞘之間鈍性分離進(jìn)入,C臂X線透視定位確定手術(shù)節(jié)段,切除退變、突出的椎間盤,安放Caspar椎體撐開器,稍稍撐高椎間隙,恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間高度,利于擴(kuò)大減壓。單間隙者,用刮匙刮除相鄰軟骨終板直至椎體后壁;雙節(jié)段、三節(jié)段者用三關(guān)節(jié)咬骨鉗將需切除的一個或兩個椎體沿兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)緣大部咬除,形成一寬約1.5 cm的長方形骨槽,骨槽后部呈喇叭口狀達(dá)兩側(cè)椎弓根根部內(nèi)側(cè),用刮匙及超薄槍鉗于骨槽底四周及椎間隙潛行擴(kuò)大徹底減壓,將上下椎體后緣連同殘余之椎間盤、骨贅等致壓物徹底清除,保留上下椎骨性終板。一般不切除后縱韌帶,但若后縱韌帶退變增厚或是合并間斷型或孤立型后縱韌帶骨化者,應(yīng)切除后縱韌帶,徹底減壓。骨槽底部四周充分潛行擴(kuò)大減壓后,取自體兩面或三面皮質(zhì)髂骨植骨,將撐開器松開,安放頸前路自鎖鈦鋼板,C臂X線透視滿意,常規(guī)置管負(fù)壓引流。

3.術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素、激素、脫水藥物等治療3 d～5 d;術(shù)后24 h～48 h拔除引流,術(shù)后1周內(nèi)及每月常規(guī)拍攝頸椎正、側(cè)位X線片,以觀察內(nèi)固定物的位置和植骨的情況,直至植骨融合;術(shù)后3 d戴頸圍坐起或下地活動,頸圍保護(hù)12周～16周;術(shù)后加強(qiáng)肢體功能鍛煉。

結(jié)果

本組無術(shù)中并發(fā)癥,出血量80～200 ml,平均120 ml。術(shù)中均未輸血,42例均得到隨訪,時間6～80個月,平均20個月,隨訪病例植骨在3～5個月內(nèi)融合無骨不連、假關(guān)節(jié)形成,術(shù)后恢復(fù)之椎體高度未發(fā)生丟失現(xiàn)象,頸椎生理曲度維持良好,未發(fā)生鋼板螺釘折斷、移位等并發(fā)癥。本組患者神經(jīng)功能均有明顯改善,依據(jù)JOA評定標(biāo)準(zhǔn), JOA評分由術(shù)前的平均10.5分上升至術(shù)后平均14.1分,恢復(fù)率為60%～100%。

討論

1.傳統(tǒng)前路、后路減壓術(shù)式的局限性 脊髓型頸椎病是指以椎間盤退變?yōu)榛A(chǔ),相鄰椎體后緣骨贅形成,導(dǎo)致脊髓前方受壓和(或)影響鄰近節(jié)段的脊髓血供,出現(xiàn)的一系列脊髓功能缺失。從影像學(xué)上可見壓迫主要來自脊髓前方,以往采用的頸椎前路減壓、取髂骨植骨術(shù)式,因未使用可靠的內(nèi)固定,對骨塊的固定作用不確實(shí),缺乏牢固的內(nèi)在穩(wěn)定作用,植骨界面存在一定程度的“微動”,植骨塊上下界面可有部分骨質(zhì)吸收,植骨后,尤其是長節(jié)段植骨時,須輔以長時間的頸胸石膏或頸托外固定,以期獲得植骨融合,恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性、維持頸椎生理曲度。但術(shù)后仍有可能出現(xiàn)植骨塊移位脫落、椎體下沉椎間高度丟失、植骨不愈合、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。王松剛等[1]在400例頸椎前路未用鋼板內(nèi)固定患者中發(fā)現(xiàn)植骨塊脫出率為0.75 %;葉立嫻[2]報告CSM 前路植骨后不愈合率高達(dá)43.3%。另一頸前路術(shù)式-頸前路環(huán)鉆切除術(shù)因其操作空間狹小,難以徹底減壓,且該術(shù)式破壞了鄰近椎體終板,影響了椎體載荷能力,植骨后節(jié)段高度易丟失,術(shù)后效果欠佳,臨床上已逐漸被摒棄。而傳統(tǒng)的頸后路手術(shù),如單純椎板切除術(shù)(全椎板或半椎板)、后路單開門或雙開門式擴(kuò)大椎管等術(shù)式。雖然解除了來自背側(cè)(直接減壓)及前方(間接減壓)對脊髓的壓迫,術(shù)后也有一定療效,但脊髓前方壓迫并未真正解除,只是依靠脊髓向后漂移“逃逸”,避開前面的壓迫而獲得間接減壓,術(shù)后可出現(xiàn)頸椎穩(wěn)定性下降和后凸畸形、疤痕形成、導(dǎo)致椎管再狹窄和頸5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥。

2.前路槽式擴(kuò)大減壓內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn) 由于致壓物大多來自于椎管的前方,脊髓前路槽式擴(kuò)大減壓手術(shù)可以直接解除來自脊髓前方的致壓因素,是治療脊髓型頸椎病最有效的方法。手術(shù)的首要目標(biāo)是減壓,即清除造成脊髓壓迫和功能損害的致壓物。徹底的減壓才能解除脊髓壓迫、擴(kuò)大頸椎管容積,緩解臨床癥狀,保證手術(shù)后效果。前路槽式擴(kuò)大減壓術(shù)式因其操作空間大,減壓直接而徹底,骨性致壓物(增生的骨贅和增生的椎體后緣)和纖維性致壓物(突出的椎間盤、纖維環(huán)、破裂脫出髓核、增生或骨化的后縱韌帶等)均可在直視下清除,有效地避免類似頸前路環(huán)鋸減壓法對脊髓的副損傷等并發(fā)癥。本術(shù)式減壓徹底、臨床效果好,在國內(nèi)外臨床上已獲廣泛認(rèn)同,成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

手術(shù)中切除1個至2個椎體大部后形成一長方形骨槽,骨槽后部修成喇叭口狀達(dá)椎弓根根部內(nèi)側(cè),在骨槽底部四周及椎間隙徹底切除對脊髓壓迫的骨性致壓物和纖維性致壓物,擴(kuò)大了病變節(jié)段椎管的矢狀徑,增加了頸椎管容積,獲得減壓的脊髓血供可得到改善或代償,利于緩解癥狀和恢復(fù)脊髓功能。植骨塊應(yīng)為2面或3面皮質(zhì)骨,其長度應(yīng)大于植骨槽長度2～4 mm,以恢復(fù)和維持節(jié)段高度;自鎖鋼板置于椎體前方固定,能獲得術(shù)后的即刻穩(wěn)定,避免植骨塊微動和移位,利于植骨融合。本組病例在隨訪中,頸椎生理曲度維持良好,均未出現(xiàn)植骨塊移位、椎間高度丟失等并發(fā)癥,植骨全部融合。

3.切除或保留后縱韌帶的體會 頸前路徹底減壓已獲廣泛認(rèn)同,但后縱韌帶是否切除仍有爭論,我們的體會是:術(shù)中是否切除后縱韌帶主要依據(jù)其是否造成壓迫,如果切除椎間盤及增生的后緣骨贅后,后縱韌帶向前膨起,說明其仍有柔韌性、彈性尚好,則不切除;如果后縱韌帶不向前膨起,用神經(jīng)剝離器輕觸,質(zhì)地較硬,說明其有退變增厚或是有骨化,仍有壓迫,應(yīng)切除后縱韌帶,徹底減壓。因?yàn)楹罂v韌帶作為椎管的保護(hù)屏障,還具有防止植骨塊后移壓迫脊髓和避免硬膜外血腫形成的作用,若后縱韌帶無增生、骨化,則保留后縱韌帶。但若后縱韌帶退變性肥厚、骨化或硬膜外型頸椎間盤脫出壓迫脊髓時,則應(yīng)在行頸椎前路手術(shù)時切除后縱韌帶,徹底減壓。本組頸椎前路減壓術(shù)中保留后縱韌帶12例,因?yàn)楹罂v韌帶不僅有助于維持頸椎的穩(wěn)定,而且能對脊髓起到“安全帶”樣作用[3],并可防止植骨塊后移及術(shù)部血腫壓迫脊髓。后縱韌帶切除適用于病程較長,CT和MR檢查提示脊髓除受骨贅壓迫外,同時伴有后縱韌帶增生肥厚并對硬膜囊和脊髓致壓或髓核脫出到后縱韌帶下者[4],前路槽式擴(kuò)大減壓術(shù)式為后縱韌帶切除提供了很好的操作空間,但盲目的“擴(kuò)大”切除后縱韌帶只會增加手術(shù)難度和風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)

[1]王松剛,張佐倫,蔣振松,等.頸椎前路術(shù)后再手術(shù)相關(guān)問題的探討[J].中國矯形外科雜志,2005,13(9):656-658.

[2]葉立嫻.脊髓型頸椎病前路植骨術(shù)后的X線分析[J].中華骨科雜志,1985,5(5):134-13

[3]蔣振松,張佐倫,劉立成,等.頸椎前路手術(shù)中后縱韌帶切除的探討[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(3):133-136.

[4]胨德玉,賈連順,宋滇文,等.增生后縱韌帶切除擴(kuò)大減壓治療脊髓型頸椎病[J].中國矯形外科雜志,2001,8(8):738-739.

(收稿日期:2009-05-23 編輯:崔群飛)