從福利經(jīng)濟(jì)學(xué)看新醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

夏煜松

摘要：所謂的新醫(yī)改五大亮點(diǎn)：政府主導(dǎo)、傾向基層、全民覆蓋、均等化、公益化能否真正落到實(shí)處，從根本上解決普通老百姓“看病難、看病貴”的問題，一直是輿論的焦點(diǎn)。從福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，對(duì)新醫(yī)改的公平與效率進(jìn)行了剖析。

關(guān)鍵詞：公平；效率；看病難；看病貴

中圖分類號(hào)：R197

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672—3198(2009)13-0047-01

1福利經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)公平與效率的理解

社會(huì)公平和效率一直是福利經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)。Moo-ey把公平定義為一種機(jī)會(huì)公平，Rawl從另一個(gè)角度提出了社會(huì)公平與效率的概念，公平的基本原則是社會(huì)選擇應(yīng)該站在不受特殊利益集團(tuán)影響的立場上做出，拋開我們已有的生活利益，我們才有可能對(duì)社會(huì)公平的原則達(dá)成共識(shí)。我國學(xué)者黃有光認(rèn)為：單純追求效率可能導(dǎo)致不可接受的收入分配不平等問題，在次情況下，社會(huì)就會(huì)愿意以犧牲一部分效率為代價(jià)，來提高收入分配的平等程度。植草益從規(guī)制經(jīng)濟(jì)學(xué)角度認(rèn)為經(jīng)濟(jì)社會(huì)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不僅僅是資源的配置效率，而且必須考慮收入分配的公正性，經(jīng)濟(jì)社會(huì)要根據(jù)一定的價(jià)值判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)收入分配的公正問題給予必要的政策考慮。社會(huì)根據(jù)對(duì)公平和正義的判斷標(biāo)準(zhǔn)采取一些政策導(dǎo)向，以及參與和干預(yù)經(jīng)濟(jì)主體的活動(dòng)是必要的。

2醫(yī)療衛(wèi)生資源的特殊性

衛(wèi)生資源是一種稀缺資源，任何一個(gè)社會(huì)都需要考慮如何利用有限的資源提高居民的健康水平。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)更是一種具有公益性、福利性的特殊服務(wù)行業(yè)，也是社會(huì)經(jīng)濟(jì)構(gòu)成的重要部門之一。瑞士經(jīng)濟(jì)學(xué)家的主觀福祉研究顯示，人們對(duì)自己的健康非常關(guān)心，將良好的健康狀態(tài)視為幸福的五大重要組成部分，如在勞動(dòng)力市場上的表現(xiàn)、生活消費(fèi)能力、擁有幸福的婚姻和友誼這些福祉參數(shù)有著重要的影響。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)福利的重要組成部分。羅爾斯極大極小社會(huì)福利函數(shù)進(jìn)一步指出社會(huì)福利水平取決于社會(huì)中效用最低的那部分人的福利水平。因此，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)來說。只有生活最差的那部分人的醫(yī)療水平提高了，整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療福利水平才能得到提高。

3我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)狀

我國改革開放以來，經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，但是，醫(yī)療衛(wèi)生改革卻嚴(yán)重滯后，走了不少彎路。到目前為止，改革前“看病難”的問題還沒有得到很好的解決，卻又出現(xiàn)了“看病貴”的問題，并有愈演愈烈之勢。廣大人民群眾沒有享受到應(yīng)該與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療福利成果，導(dǎo)致我國社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生福利水平長期在較低層次上徘徊。在世界衛(wèi)生組織2000年發(fā)表的《世界衛(wèi)生報(bào)告》中，我國在“醫(yī)療費(fèi)用的公平性”這一指標(biāo)上名列倒數(shù)第四；2001年世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)國家醫(yī)療制度指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，我國總體醫(yī)療制度表現(xiàn)僅排在144位。

4新醫(yī)改爭論的焦點(diǎn)一看病難、看病貴

4.1看病難癥結(jié)

在中國的“看病難”，是指在大醫(yī)院看病難。在小醫(yī)院看病，目前看并不難。由于大醫(yī)院供給不足，不能滿足老百姓的基本需要。這是新醫(yī)改要解決的一個(gè)問題。所以，應(yīng)該說醫(yī)改實(shí)施后，能否實(shí)現(xiàn)小病去小醫(yī)院，大病到大醫(yī)院，是非常關(guān)鍵的問題。

這里有兩個(gè)因素有待解決：第一個(gè)是小醫(yī)院的診療水平當(dāng)?shù)鼐用袷遣皇切湃?。從硬件、軟件，包括醫(yī)生的服務(wù)水平。第二個(gè)因素，目前的醫(yī)保報(bào)銷是不是覆蓋到這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果醫(yī)保沒有覆蓋，即使這兒的醫(yī)生水平不錯(cuò)。患者也不會(huì)到這兒來看病。因此，作為政府，應(yīng)該激勵(lì)大醫(yī)院提供更多的醫(yī)療服務(wù)，或者政府讓大醫(yī)院的醫(yī)生下到基層。

4.2看病貴癥結(jié)

看病貴是傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制造成的。此前一直實(shí)施的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是扭曲的，政府財(cái)政從來都是給得很少。醫(yī)院要通過其他方式去增加收入，來滿足它的發(fā)展等。這就造成了一個(gè)很壞的結(jié)果，即政府默認(rèn)了醫(yī)院可以利用其壟斷地位去高收費(fèi)、開大處方。一個(gè)解決思路就是醫(yī)保付費(fèi)制度改革，例如探索按病種付費(fèi)。

“看病貴”另一個(gè)很重要的原因是我們的醫(yī)療保障制度沒有到位，很多人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，看病花錢全部自己掏腰包。新醫(yī)改方案有一個(gè)很重要的亮點(diǎn)是醫(yī)保全民覆蓋，現(xiàn)在提出到2012年三大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面達(dá)到90％以上。但現(xiàn)在有一個(gè)問題是醫(yī)保的報(bào)銷比例還是很低的。政府能做的就是把醫(yī)療保障制度建立起來，讓更多的人都參加醫(yī)療保險(xiǎn)。這是解決“看病貴”的一個(gè)思路。其實(shí)，真正“看病貴”的應(yīng)該是城鄉(xiāng)低收入人群，這是這次醫(yī)改要解決的。針對(duì)低收入人群，方案提到了醫(yī)療救助制度，但沒有具體的舉措。低收入人群有的連每年新農(nóng)合20元錢的費(fèi)用都繳不起，這些人在得了大病以后就沒有辦法了。這是最應(yīng)該解決的。

5新醫(yī)改面臨的長期任務(wù)

5.1在“量”方面仍需加大投入

政府的醫(yī)改投入是否能真正切實(shí)使“居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕”?醫(yī)改方案告訴我們，“為保障上述五項(xiàng)改革，3年內(nèi)各級(jí)政府預(yù)計(jì)投入8500億元”。3年8500億，平均每年超過2800億，縱向?qū)Ρ葋砜?，這無疑是一筆巨大并且空前的投入，相當(dāng)可觀。依據(jù)衛(wèi)生部《2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》，2006年政府預(yù)算衛(wèi)生支出為1778.9億。這意味著，今后三年政府年均衛(wèi)生投入將超過2006年1000億以上。但是，橫向比較與改善居民就醫(yī)的負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)以及政府應(yīng)承擔(dān)的公共責(zé)任相比，這種“減輕”究竟有多明顯，顯然又是需要進(jìn)一步推敲和斟酌。依據(jù)上述《提要》，2006年政府1778.9億的衛(wèi)生投人，僅占當(dāng)年全國衛(wèi)生總費(fèi)用9843.3億的18.1％(美國為45.6％，與我國發(fā)展水平相近的泰國為56.3％)，而社會(huì)支出和居民個(gè)人支出，分別占到總費(fèi)用的32.6％(3210.9億)和49.3％(4853.5億)。這意味著，即使政府再增加1000億投入用來減輕社會(huì)和居民的支出負(fù)擔(dān)，在全國衛(wèi)生總費(fèi)用不再增加的情況下，負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)中居民和社會(huì)占大頭、政府占小頭的格局仍不會(huì)改變，而與國際普遍的負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)狀況相比，仍有距離。所以，政府有必要在國家財(cái)政允許的情況下，繼續(xù)加大投入。

5.2從“質(zhì)”方面還需擴(kuò)容

8500億政府投入之下的新醫(yī)改實(shí)施之后，其減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、緩解“看病難、看病貴”的功效能否公平惠及全體國民，造就真正的全民醫(yī)保?根據(jù)方案，“3年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率提高到90％以上”。但我們不能忘記，真正的全民醫(yī)保不止是普及率意義上的“全民有?！?，更是均衡充分意義上保障公平。也就是，全體國民在醫(yī)保問題上，應(yīng)該盡可能做到不分職業(yè)、身份的平等保障。然而，目前“多駕馬車”并行、相互封閉且保障水平懸殊的醫(yī)保體系一公務(wù)員及事業(yè)單位人員享受財(cái)政直接埋單的公費(fèi)醫(yī)療，而一般城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民擁有的僅是保障水平逐次降低的職工、居民醫(yī)保和合作醫(yī)療，還很難做到平等。如果不對(duì)醫(yī)保體系進(jìn)行改革，新醫(yī)改所能緩解的“看病難、看病貴”，很可能因人而異、難以均衡。

最近，人保部表示，事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革正式啟動(dòng)，其人員的養(yǎng)老待遇將“向企業(yè)人員看齊”。那么，作為同屬重要民生社保領(lǐng)域的醫(yī)保，包括事業(yè)單位人員尤其是公務(wù)員在內(nèi)的體制內(nèi)人員待遇，什么時(shí)候也能“向企業(yè)人員看齊”——這無疑將成為公眾評(píng)判新醫(yī)改公平成效的一個(gè)重要標(biāo)尺和鄭重期待。