淺談腦卒中康復(fù)及其影響因素

繆　隼

腦卒中是我國的常見病、多發(fā)病，目前已成為我國城市人口死亡率和致殘率最高的疾病。腦卒中幸存者中病殘率達(dá)70％～80％，生活不能自理者達(dá)42％，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。國內(nèi)在腦卒中康復(fù)對生活自理能力影響方面的流行病學(xué)調(diào)查資料并不多見，本文主要探討有關(guān)腦卒中康復(fù)及對生活自理能力的影響。

1腦卒中康復(fù)

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在診斷和治療上的進(jìn)步，降低了腦卒中的病死率，但由于沒有及時進(jìn)行康復(fù)治療，或?qū)祻?fù)知識了解不夠，90％的腦卒中患者可留有不同程度的功能障礙。腦卒中可發(fā)生單癱、偏癱和言語障礙、認(rèn)知功能障礙、行為異常、精神癥狀、失用、失認(rèn)、吞咽困難等，危害甚大，給患者帶來很大痛苦，一些障礙如不及時康復(fù)或康復(fù)不當(dāng)，就會成為終身殘疾，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。有調(diào)查顯示，未進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中患者42％為嚴(yán)重殘疾，而經(jīng)過康復(fù)治療的約10％的患者留有嚴(yán)重殘疾，20％的患者有中度殘疾，70％的患者只有輕度功能障礙或無功能障礙。

不論腦卒中患者肢體功能恢復(fù)程度如何，日常生活活動能力的訓(xùn)練都是非常重要的，生活自理將有利于患者恢復(fù)生活的信心，提高生活質(zhì)量。通過采取以改善運(yùn)動、言語、認(rèn)知和其他受損功能訓(xùn)練為主的綜合措施，使患者在精神、心理和社會上得到再適應(yīng)，盡可能恢復(fù)患者的日常生活活動能力。

由子搶救腦卒中患者生命是急性期的首要任務(wù)，所以醫(yī)師往往強(qiáng)調(diào)臥床、制動，這樣便失去了早期康復(fù)時機(jī)，只要3周即可產(chǎn)生“廢用綜合征”。另外，由于醫(yī)師的指導(dǎo)可能存在不恰當(dāng)，加上家屬求治心切，很容易使患者不按照規(guī)律進(jìn)行卒中后肢體恢復(fù)。例如，本應(yīng)在發(fā)病初期進(jìn)行抗痙攣等體位治療的，卻急于進(jìn)行肌力訓(xùn)練或還沒能站即練行走。使用方法不當(dāng)或運(yùn)動過量，易造成肩關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)變形與不穩(wěn)定等，致肌張力增加使上肢屈曲，下肢伸直，內(nèi)翻與劃圈狀的異常行走模式，此“誤用綜合征”給以后的康復(fù)治療和日常生活造成極大困難。如果能經(jīng)過系統(tǒng)、正規(guī)的康復(fù)治療，最終能使47％～76％的腦卒中患者生活自理能力達(dá)到部分或完全的獨立，使患者的生活質(zhì)量達(dá)到較高水平。

腦卒中發(fā)病后，藥物治療是最先進(jìn)行的，而大量臨床實踐證明，腦卒中患者的功能恢復(fù)僅靠藥物是不夠的，早期、科學(xué)、合理的康復(fù)訓(xùn)練能夠提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，挖掘損傷的修復(fù)潛力，促使末端突觸再生。目前除了推拿、針灸等傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練外，常用的現(xiàn)代康復(fù)方法有運(yùn)動治療、作業(yè)治療、物理治療、語言治療、心理干預(yù)等。

在運(yùn)動治療中，有一些方法如日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)訓(xùn)練，由于康復(fù)方法簡單易行，便于掌握，往往可以得到有效實施。還有一些則對專業(yè)要求比較高，如運(yùn)動再學(xué)習(xí)方法(motor relearning pro-gramme，MRP)、神經(jīng)發(fā)育療法(Bobath)等。MRP是上世紀(jì)80年代初由澳大利亞學(xué)者Cart J.H.等提出的一種腦卒中治療方案，是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷區(qū)運(yùn)動功能恢復(fù)訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練過程，以作業(yè)或功能為導(dǎo)向，在強(qiáng)調(diào)患者主觀參與和認(rèn)知重要性的前提下，按照科學(xué)的運(yùn)動再學(xué)習(xí)方法對患者進(jìn)行再教育，以恢復(fù)其運(yùn)動功能的一套完整的方法。MRP在提高ADL方面即生活實用動作方面比Bobath方法更有價值。Bobath強(qiáng)調(diào)床上運(yùn)動及技巧性動作的掌握，技巧性動作以姿勢控制、調(diào)正反應(yīng)、平衡反應(yīng)及其他保護(hù)性反應(yīng)為基礎(chǔ)，基本技巧包括中線對稱、直立反應(yīng)、軀干旋轉(zhuǎn)等，更重要是鼓勵患者積極參與治療，去體會和掌握肢體運(yùn)動時的感覺，而不是運(yùn)動時的動作本身。正確的運(yùn)動感覺對發(fā)展運(yùn)動控制能力是不可缺少的，MRP強(qiáng)調(diào)運(yùn)動技能的產(chǎn)生不是靠神經(jīng)肌肉傳達(dá)的信息，而是靠重復(fù)學(xué)習(xí)在腦中形成的運(yùn)動程序。

近年來，化學(xué)物理治療方法如高壓氧及功能性電刺激(functional electrical stimulation，F(xiàn)ES)也在臨床得到了一定的應(yīng)用。高壓氧治療是通過阻斷“腦缺氧一腦水腫一腦缺氧”的惡性循環(huán)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，從而改善其臨床癥狀。而FES治療則是通過低頻脈沖電流刺激功能障礙的肢體或器官，以其產(chǎn)生的即時效應(yīng)來代替或矯正已喪失的功能，并通過高級神經(jīng)中樞的調(diào)整，促進(jìn)功能重建的一種療法。FES治療還可以有效促進(jìn)神經(jīng)肌肉的反應(yīng)，改善肌力，增強(qiáng)運(yùn)動過程中肢體的協(xié)調(diào)性，使垂足、劃圈步態(tài)得到明顯改善，提高患者生活質(zhì)量和自理能力。

早期康復(fù)訓(xùn)練治療的目的是克服殘疾所造成的障礙，最大限度地恢復(fù)運(yùn)動功能，提高患者生命質(zhì)量。腦卒中偏癱患者的功能恢復(fù)在發(fā)病數(shù)天后開始，一般認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練治療在發(fā)病后1～3個月內(nèi)效果較好，3個月后因廢用綜合征而恢復(fù)減慢。早期進(jìn)行有計劃的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，能明顯提高腦卒中偏癱患者的生活自理能力水平。所以，康復(fù)訓(xùn)練治療愈早，功能恢復(fù)愈快。但是在急性期開始康復(fù)訓(xùn)練治療可能會導(dǎo)致病情惡化，如腦水腫、再出血等。目前根據(jù)WHO推薦的康復(fù)時間，為生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展后48h開始進(jìn)行。

2腦卒中康復(fù)的影響因素

長期以來，對腦卒中患者的治療一直注重于穩(wěn)定病情，忽略了對患者生活自理能力影響的研究。近10年來預(yù)后預(yù)測日益受到重視，瑞典學(xué)者Fugl Meyer提出，對腦卒中患者結(jié)局的研究應(yīng)從3個方面來考慮：①最終功能水平(final level of function)。②最終能力水平(final level 0f capacity)。③最終生活質(zhì)量水平(final level in quality of life)。這樣能了解哪些因素影響患者出院時生活自理能力，以便早期制定有效的治療方案和出院目標(biāo)，避免患者及其家屬對預(yù)后的期望過低或過高，造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.1年齡

在腦卒中的流行病學(xué)調(diào)查中，對于年齡是否為影響預(yù)后的主要因素一直存在著爭論。Wade等和Nakaya-ma等通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，年齡對預(yù)后影響最大的是日常生活自理能力，而對神經(jīng)功能的改善和恢復(fù)速度影響不大。燕鐵斌等的研究并未發(fā)現(xiàn)年齡與出院時生活自理能力有明顯的關(guān)系。

2.2入院病情

入院時有無肢體癱瘓、失語、尿失禁、肺部感染，均是預(yù)測出院時生活能否自理的重要參數(shù)。其原因顯而易見，由于肢體癱瘓直接影響了步行能力，失語限制了患者與醫(yī)護(hù)人員及其家屬之間的交流，尿失禁和肺部感染則增加了患者臥床的時間，因此，凡同時存在這些因素者，其生活自理能力必然受到影響。

2.3神經(jīng)受損程度

康復(fù)治療效果與神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)。神經(jīng)功能缺損愈重，預(yù)后愈差。而大小便失禁是影響患者ADL的主要因素。研究表明，對這些患者入院早期應(yīng)積極搶救，這不僅對搶救生命，對改善功能也至關(guān)重要。在疾病的恢復(fù)期應(yīng)控制血壓，調(diào)整飲食，忌煙酒，口服阿司匹林等

以預(yù)防復(fù)發(fā)，更應(yīng)進(jìn)行積極的功能訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練是一個長期的過程。

2.4肢體肌張力及運(yùn)動功能

研究表明，腦卒中患者偏癱側(cè)肢體肌張力及運(yùn)動功能對其日常生活自理能力有重要的影響。隨著偏癱側(cè)肢體運(yùn)動功能的改善，其ADL逐漸提高，而肢體的痙攣會影響其ADL的改善。

2.5大腦出血部位

大腦右半球出血的患者出院時生活自理能力比左半球出血的患者要好，這主要是因為絕大多數(shù)右半球為非優(yōu)勢半球，右半球出血主要影響左側(cè)肢體，右側(cè)肢體仍然可以自由活動，且右半球出血大多無失語；而左半球則相反，多為優(yōu)勢半球，出血時影響右側(cè)肢體，且常伴有失語，因此，對生活的影響比較大。

2.6卒中類型

急性腦出血早期康復(fù)，其功能恢復(fù)快，實踐及經(jīng)驗證明，急性出血性腦卒中患者日常生活活動功能的恢復(fù)在發(fā)病后不同時期均好于急性缺血性腦卒中患者。

2.7Pusher綜合征

Pusher綜合征是一種腦卒中后較為嚴(yán)重的體位控制障礙，是腦卒中偏癱患者所表現(xiàn)出的姿勢不平衡的特殊征象，患者在任何體位都強(qiáng)烈地向癱瘓側(cè)傾斜，并抵抗使體重向身體中線或過中線向非癱瘓側(cè)移的被動校正。一般認(rèn)為，Pusher綜合征影響患者的最后功能結(jié)果并延長日常生活活動能力恢復(fù)的時間。哥本哈根的卒中研究指出，Pusher綜合征影響患者ADL能力的恢復(fù)速度，延長了住院時間。腦卒中患者Pusher綜合征發(fā)生的比例是25％，國內(nèi)統(tǒng)計腦血管病患者Pusher綜合征發(fā)生比例是23％。Pusher綜合征是康復(fù)訓(xùn)練中的重癥，其病變機(jī)理較為復(fù)雜，如用常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方法往往難以奏效。左側(cè)偏癱的患者Pusher綜合征的發(fā)生率比右側(cè)偏癱的患者高。這種綜合征嚴(yán)重的特征之一是患者學(xué)習(xí)自己穿衣、梳理等一般的日常生活活動都相當(dāng)困難?；加蠵usher綜合征的偏癱患者的康復(fù)治療難度較大，影響到康復(fù)治療的預(yù)后。在未認(rèn)識到該綜合征的情況下，一部分患者如果通過傳統(tǒng)的方法治療是不能達(dá)到獨立步行及生活自理的。應(yīng)用相對應(yīng)的治療方法后，能夠提高患者的步行率及日常生活自理能力。

2.8抑郁癥

單純康復(fù)訓(xùn)練而忽視患者的抑郁癥狀是不能達(dá)到最好的療效。國內(nèi)外學(xué)者也曾有所報道，抑郁癥狀越重，生活自理能力越差。基于心理的原因，抑郁癥患者主動意識差，不能主動配合康復(fù)師訓(xùn)練，依賴性強(qiáng)，日常生活全部由護(hù)工及家屬代替，這樣不利于患者的康復(fù)。

2.9原發(fā)疾病情況

有無心臟病、高血壓史往往決定著腦卒中復(fù)發(fā)的次數(shù)，在這些原發(fā)疾病未得到有效根治的情況下，腦血管容易發(fā)生再次梗阻或缺血，如心源性來源的血栓能再次阻塞血管；長期未得到有效控制的高血壓長期損傷著血管，導(dǎo)致血管硬化及斑塊形成，再次破裂出血的可能大大增加。這些危險原發(fā)疾病導(dǎo)致的卒中復(fù)發(fā)都影響著腦卒中的預(yù)后，因此有效控制這些危險因素，避免復(fù)發(fā)也是腦卒中康復(fù)過程中的重中之重。

2.10其他

住院中有無手術(shù)，能否堅持訓(xùn)練等，這些對出院時生活自理能力均有重要影響。

3討論

長期以來，國內(nèi)腦出血性卒中的早期康復(fù)一直發(fā)展緩慢，其原因主要是腦出血發(fā)病急，進(jìn)展快，加上康復(fù)專業(yè)人員相對缺乏這方面的臨床經(jīng)驗，致使對此持相當(dāng)謹(jǐn)慎的態(tài)度。根據(jù)腦的可塑性理論，一旦腦出血水腫消退，出血吸收，早期康復(fù)治療可以促進(jìn)功能的恢復(fù)。因此，建議在醫(yī)院設(shè)立康復(fù)相關(guān)科室，加強(qiáng)專業(yè)人員的培訓(xùn)，使得康復(fù)的專業(yè)人員能及時深入病房，主動介入腦出血的早期康復(fù)。

未進(jìn)行過任何康復(fù)治療，只是自行進(jìn)行鍛煉的患者，由于得不到正確的指導(dǎo)，沒有及時對腦血管病后造成的痙攣、強(qiáng)直和異常運(yùn)動模式進(jìn)行正確的訓(xùn)練，很多患者走路時患腿存在不同程度的畫圖現(xiàn)象，患側(cè)上肢呈挎籃狀，手指并攏，肌肉僵直，對于患者的生活自理，重返職業(yè)，重返社會有著直接的影響，不僅給患者本人帶來身心痛苦，也給家庭和社會增加了負(fù)擔(dān)。據(jù)報道，早期康復(fù)訓(xùn)練的患者有90％可恢復(fù)步行，30％能恢復(fù)手功能，而未進(jìn)行康復(fù)者只有60％恢復(fù)步行，5％恢復(fù)手的功能?？梢娍祻?fù)的介入與不介入，能否早期介入，對于患者的功能恢復(fù)乃至于生活質(zhì)量的影響至關(guān)重要。隨著我國老年人比例的不斷增長，老年人中腦血管病患者越來越多，且長期存活者越來越多，因此。盡快地在全國范圍內(nèi)普及腦血管病早期干預(yù)的適宜技術(shù)，使廣大患者能夠得到及時的康復(fù)治療應(yīng)成為目前我國腦卒中康復(fù)的重要課題。

初發(fā)腦卒中的患者，如果持續(xù)接受三級康復(fù)達(dá)到半年以上，就可以基本達(dá)到日常生活自理。三級康復(fù)是指由大型綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科及其負(fù)責(zé)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供持續(xù)的、規(guī)范的康復(fù)治療和訓(xùn)練，包括急性期康復(fù)、康復(fù)強(qiáng)化和社區(qū)康復(fù)三部分，但我國迄今仍未建立完善的康復(fù)治療體系，其結(jié)果是盡管腦血管病的臨床治療水平與發(fā)達(dá)國家比并不遜色，但腦血管病的致殘率高，患者回歸社會率低。如何建立一套完善的康復(fù)體系，這將成為今后探索的一個主要方向。

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