商業(yè)保險(xiǎn)ＰＫ社會(huì)保險(xiǎn)

唐雪峰

退休人員、18歲以內(nèi)的非納稅人員、低收入人士等相對(duì)弱勢(shì)的群體，往往并不適宜購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)的主要客戶一般是社會(huì)中的骨干人員，特別是25歲到45歲的“白骨精”(白領(lǐng)、骨干、精英)以及金領(lǐng)和各種各樣的老板們。給他們提供的保險(xiǎn)品種很多，可選擇的保險(xiǎn)公司也很多，而且設(shè)置的保障額度也可以很高。

隨著國(guó)家社會(huì)基本保險(xiǎn)的進(jìn)一步完善，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)，養(yǎng)老保險(xiǎn)等方面的改革，似乎“社?！钡母采w面越來(lái)越全面了，那么，社保與商業(yè)保險(xiǎn)的比重應(yīng)該如何調(diào)整?兩者如何才能達(dá)到相得益彰的效果?

概念解釋

首先，讓我們來(lái)了解保險(xiǎn)的兩大類別：商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的概念。

社會(huì)保險(xiǎn)[是指國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)行的，由勞動(dòng)者、企業(yè)或社區(qū)、以及國(guó)家三方共同籌資，建立保險(xiǎn)基金，對(duì)勞動(dòng)者因年老、工傷、疾病、生育、殘廢、失業(yè)、死亡等原因喪失勞動(dòng)能力或暫時(shí)失去工作時(shí)，給予勞動(dòng)者本人或供養(yǎng)直系親屬物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保障制度。]

社會(huì)保險(xiǎn)作用就在于：老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、生有所保、傷有所療、失有所得。也就是讓你在勞動(dòng)喪失的時(shí)候，能獲得一定費(fèi)用的補(bǔ)償和救濟(jì)。社會(huì)保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性、低水平、廣覆蓋的特點(diǎn)，保險(xiǎn)金給付原則及標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)“社會(huì)公平”原則，即權(quán)利義務(wù)不對(duì)等，不強(qiáng)調(diào)交費(fèi)相等，但強(qiáng)調(diào)給付相同給付標(biāo)準(zhǔn)原則上是統(tǒng)一的。滿足社會(huì)成員生、老、病、死方面較低層次的需要，即生存需要。

商業(yè)保險(xiǎn)[是以營(yíng)利為目的，自愿締結(jié)的合同關(guān)系，被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或達(dá)到約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。強(qiáng)調(diào)根據(jù)自己的情況，各取所需，加強(qiáng)各自的保險(xiǎn)程度，保障不同的生活水平，滿足更高的發(fā)展和享受的需求。]

養(yǎng)老和醫(yī)療

如果說(shuō)社保是解決基礎(chǔ)的溫飽問(wèn)題，那么商業(yè)保險(xiǎn)就是是社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充和加強(qiáng)。有商業(yè)保險(xiǎn)就可以保持更高的生活水準(zhǔn)。讓我們重點(diǎn)看下養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)兩大方面的異同點(diǎn)：

社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)[是根據(jù)當(dāng)年人均工資，按個(gè)人與企業(yè)繳納的一定比例，在將來(lái)進(jìn)入基休年齡時(shí)享有一定的養(yǎng)老金。它保障了基本生活需求，所以通過(guò)用商業(yè)養(yǎng)老做補(bǔ)充，避免退休時(shí)收入出現(xiàn)很大落差。]

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)[是在一定額度中提供基本的醫(yī)療保障。對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)，社保提供的醫(yī)療保障只能算是最基本的，選擇合適的商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充就顯得尤其重要了。]

案例1生育保險(xiǎn)(妊娠，流產(chǎn)，預(yù)前檢查費(fèi)用)

有位在上海張江高科上班的關(guān)小姐在6月12號(hào)剛生了女寶寶，還有個(gè)可愛的乳名“童童”。初為人母的她就搬來(lái)一大堆保險(xiǎn)合同，向我來(lái)請(qǐng)教哪些保險(xiǎn)可以報(bào)銷生產(chǎn)過(guò)程的住院費(fèi)，前期的檢查費(fèi)，以及后期的4個(gè)月產(chǎn)假期間的收入損失等等。

專家點(diǎn)評(píng)

因?yàn)楫a(chǎn)前檢查和住院生育費(fèi)用均納入了上海醫(yī)保的報(bào)銷范圍(當(dāng)然是局限于常規(guī)檢查，而不包括孕婦特地要求的檢查以及特需病房費(fèi)用)

所以，早孕檢查與建冊(cè)、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視等按門診待遇結(jié)算，住院分娩按住院待遇結(jié)算。上述門診和住院費(fèi)用持醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)院結(jié)算即可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。無(wú)需事后報(bào)銷。生產(chǎn)后，可以到醫(yī)保局領(lǐng)取3000元的生育補(bǔ)貼。

同時(shí)，關(guān)小姐的單位所購(gòu)買的團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，可以對(duì)整個(gè)懷孕生產(chǎn)過(guò)程給予7000元之內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷。

接下來(lái)，筆者通過(guò)關(guān)小姐的案例而給想做人母的女士們，介紹一下而目前市場(chǎng)上的和生育有關(guān)的商業(yè)保險(xiǎn)。

目前的相關(guān)生育保險(xiǎn)有這么幾大類：

壽險(xiǎn)類，保障對(duì)象是難產(chǎn)，生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生死亡的狀況。

2、嬰兒發(fā)生先天性疾病，或者需要進(jìn)行先天性手術(shù)的費(fèi)用報(bào)銷，由于目前高齡產(chǎn)婦增加，女性工作壓力大增和環(huán)境等因素的影響。新生兒出現(xiàn)先天性疾病也比以往多一些。有的公司出一些短期的，保障母嬰健康的保險(xiǎn)，通常要求懷孕4-5個(gè)月以內(nèi)投保，只是負(fù)責(zé)母親的生產(chǎn)期間的生命安全和嬰兒是否畸形、存活的保障。為被迫中止妊娠、新生兒死亡等風(fēng)險(xiǎn)和為新生兒先天性疾病救治提供一定的保障。

3、年金類產(chǎn)品：極為少數(shù)的幾個(gè)年金產(chǎn)品或者女性大病保險(xiǎn)，可以提供順產(chǎn)后的母嬰祝賀金。

4、住院和手術(shù)費(fèi)用，一般不屬于商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷和補(bǔ)償?shù)姆秶Ｆ胀▔垭U(xiǎn)、意外險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)都明確地將懷孕引起的各種事故和疾病列為責(zé)任之外。所有的商業(yè)保險(xiǎn)條款都列明，生產(chǎn)是女性的正常生理行為，不屬于疾病范疇，不能夠給與報(bào)銷。

商業(yè)保險(xiǎn)公司現(xiàn)在都沒(méi)有專門負(fù)責(zé)報(bào)銷懷孕生產(chǎn)過(guò)程中的醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)品，這類產(chǎn)品只有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的生育保險(xiǎn)才具有。

案例2和用社保和商保的特性進(jìn)行相互補(bǔ)充

王媽媽是我同學(xué)的姑媽，她已經(jīng)退休10年了，現(xiàn)在65周歲。自從知道筆者是保險(xiǎn)的銷售員之后，一直盯著我問(wèn)，有沒(méi)有什么好的適合她購(gòu)買的保險(xiǎn)品種，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)。但是我總是無(wú)語(yǔ)。因?yàn)槟壳笆袌?chǎng)上，特意針對(duì)老年人設(shè)計(jì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品是少之又少，即使有也是附加條件一大堆，

專家點(diǎn)評(píng)

社保是國(guó)家的一項(xiàng)福利保障事業(yè)，是以全國(guó)的老百姓為對(duì)象的，保障范圍廣，覆蓋人口多，追求人人享有平等的就醫(yī)條件，我國(guó)目前的國(guó)情決定了社會(huì)醫(yī)保有很多限制的。對(duì)于高收入人群，其受益面不一定很大。但是醫(yī)保能夠很好的照顧到一些明顯的弱勢(shì)群體，比如退休人員(大多數(shù)均在55歲以上，甚至是70歲以上)，18歲以內(nèi)的非納稅人員(兒童，學(xué)生，)，自由職業(yè)者(家庭婦女，非工作的社會(huì)人員)，低收入人群(失業(yè)人員，低保戶，外來(lái)務(wù)工的農(nóng)民工等)雖然保險(xiǎn)的額度是有限度的，但是均有良好的照顧。

上述的弱勢(shì)人群往往是不能夠購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，自己沒(méi)有想過(guò)買商業(yè)保險(xiǎn)，也有些沒(méi)有購(gòu)買能力，還有些是保險(xiǎn)公司不喜歡。因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)是以公司化運(yùn)作，以盈利為目的的。商業(yè)公司往往喜歡選擇年輕、體健、有高收入生活保障，無(wú)不良生活習(xí)慣，無(wú)家族遺傳病者投保，而不愿承保老、弱、病、殘者，以及低收入者。

所以，商業(yè)保險(xiǎn)的主要客戶往往是社會(huì)中的骨干人員，特別是25歲到45歲的白骨精(白領(lǐng)、骨干、精英)以及金領(lǐng)和各種各樣的老板們。給他們的保險(xiǎn)品種多，可選擇的公司多，保障額度可以很高，價(jià)格可以有所優(yōu)惠，當(dāng)然也在所難免。

案例3特別注意社保中的“絕對(duì)免賠”條款

家住城東的張大姐參加工作23年了，一直服務(wù)于某大型國(guó)營(yíng)企業(yè)任生產(chǎn)管理工作。雖然薪水不多，但是福利不少，單位不僅給辦理了五險(xiǎn)一金，而且還給辦理了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，去年又參加了某中資保險(xiǎn)公司的一項(xiàng)團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。

近日，張大姐不幸遭受一個(gè)小小的交通意外事故，誘發(fā)了前年的一個(gè)疾病去醫(yī)院治療，在家附近的區(qū)中心醫(yī)院住院63天，花費(fèi)了總共9萬(wàn)2千元的費(fèi)用(包括手術(shù)費(fèi)，住院費(fèi)，床位費(fèi)，化驗(yàn)費(fèi)以及其他的七七八八的費(fèi)用，其中交通意外的治療費(fèi)用是9500元)，

專家點(diǎn)評(píng)

一個(gè)工作上勤勤懇懇，為人老老

實(shí)實(shí)的張大姐，參加工作以來(lái)任勞任怨，身體難免的患上了一些慢性疾病甚至是職業(yè)病，在突發(fā)狀況的誘導(dǎo)下，張大姐在醫(yī)院住院治療了63天之久，是非常不幸的。無(wú)論是肉體的痛苦，還是精神的折磨，都是不幸的。不過(guò)對(duì)于張大姐來(lái)說(shuō)，不幸中的萬(wàn)幸是雖然花費(fèi)了9.2萬(wàn)元的費(fèi)用，但是，這些開銷完全沒(méi)有讓她背上任何經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。不僅如此，而且還有了9450元的額外收入呢。這到底是為什么呢?讓我們來(lái)仔細(xì)的分析一下這個(gè)看似非常特殊，但很有可能發(fā)生在我們周圍的案例。

首先，我們知道張大姐的八院治療的原因有兩個(gè)，一是交通意外事故的傷害，其次是誘發(fā)的疾病治療。從商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)角度來(lái)說(shuō)，第二個(gè)原因不在“拒賠”和“不負(fù)責(zé)”的范圍，所以均在兩者的理賠范疇之內(nèi)。

但是我們不難發(fā)現(xiàn)，由于交通事故而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用在社保里面是得不到報(bào)銷的。同時(shí)由于交通事故的肇事者已經(jīng)逃逸，只能夠由張大姐自己承擔(dān)。所以9500元的治療費(fèi)用，無(wú)法在張大姐的醫(yī)?？ㄖ羞M(jìn)行報(bào)銷。

而在保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)的各項(xiàng)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品中，幾乎100％的醫(yī)療保險(xiǎn)和綜合意外傷害保險(xiǎn)都能夠承擔(dān)起意外傷害的醫(yī)療費(fèi)的“報(bào)銷重任”，盡管每個(gè)具體的細(xì)節(jié)項(xiàng)目會(huì)有一個(gè)最高額度(也就是保險(xiǎn)公司常講的封頂保險(xiǎn)金額)。在這次的醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中，某保險(xiǎn)公司的團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)就報(bào)銷了8550元，自負(fù)了950元。(相對(duì)免賠額5％，絕對(duì)免賠額500元。)在張大姐剩余的82500元醫(yī)療費(fèi)當(dāng)中，大多數(shù)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷。首先需要張大姐自負(fù)的是1542元，然后剩余的80958元,再行按照接近85％的比例進(jìn)行報(bào)銷。

因?yàn)閺埓蠼銋⒓拥哪硤F(tuán)體保險(xiǎn)中有一個(gè)住院每日補(bǔ)貼150元的利益，故而在住院的63天里面，每日的補(bǔ)貼額度就達(dá)到了9450元(63×150)。

總結(jié)咱們普通百姓的觀念中。似乎是以為社保中醫(yī)?？梢詧?bào)銷一些，可以包干所有的費(fèi)用的。其實(shí)。社保是一個(gè)覆蓋全社會(huì)的低水平的平均式的國(guó)家福利制度。采取的是保而不包的形式。所以，在社保的報(bào)銷制度里面，存在著很多的絕對(duì)免陪的形式，比如掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)，磁卡工本費(fèi)。護(hù)工護(hù)理費(fèi)，膳食費(fèi)用等服務(wù)類費(fèi)用，以及某些藥品(目錄外藥，進(jìn)口藥品，自費(fèi)藥、新藥、貴藥)，自費(fèi)檢查費(fèi)(含特殊拍片費(fèi)用)，進(jìn)口器材，自費(fèi)材料(進(jìn)口鋼釘、鋼板等等)是不能使用醫(yī)保賬戶資金的，絕對(duì)免賠率是100％。

而部分較先進(jìn)的檢查費(fèi)可以報(bào)銷90％左右，絕對(duì)免賠率為10％。醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的乙類藥可報(bào)銷80％到90％，絕對(duì)免賠率為的10％到20％。

只有一些基礎(chǔ)的常用的檢查(如心電圖、胸片，血常規(guī)檢查等)以及基礎(chǔ)常用藥(如醫(yī)保目錄內(nèi)甲類藥)才可以由醫(yī)保全報(bào)銷。

正如張大姐和她的同事所說(shuō)的，以前總覺(jué)得自己的社保足夠了，可以報(bào)銷一切?，F(xiàn)在才知道社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)都是各有各的好處，他們之間需要組合起來(lái)，才能夠相互補(bǔ)充，相輔相成，幫助我們普通的百姓能夠面對(duì)高額的手術(shù)費(fèi)和住院費(fèi)時(shí)不再可怕。

商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)完全可以相互補(bǔ)充，相互配合的，也同樣可以彌補(bǔ)各自的缺失。