關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)內(nèi)涵，實現(xiàn)夏日平穩(wěn)達(dá)標(biāo)

黃曉紅

隨著夏季氣溫升高，高血壓患者的血壓會有所降低，但并不意味著患者的血壓可以自動達(dá)標(biāo)。停藥、減藥、藥物服用不當(dāng)?shù)冉祲褐委煼桨傅牟贿m當(dāng)調(diào)整打亂了血壓控制的節(jié)律，血壓更難達(dá)標(biāo)。

降壓達(dá)標(biāo)還分季節(jié)嗎?如何幫助患者在夏季良好地控制血壓?其實，降壓達(dá)標(biāo)，完全有規(guī)律可循。

調(diào)整利尿劑的劑量

利尿劑通過增加腎臟的水鈉排泄，降低血容量和心輸出量，從而使血壓降低，長期應(yīng)用還將影響血脂、血糖的代謝。在夏季已經(jīng)存在水分和電解質(zhì)過多流失、血容量減少的情況下，應(yīng)調(diào)整利尿劑的用量，減少或換用其他類型降壓藥物。

警惕RASS阻滯劑引發(fā)低血壓

嚴(yán)重的首劑低血壓是所有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的一種副反應(yīng)。應(yīng)用PASS阻滯劑時，醛固酮生成減少，腎臟水鈉排泄增加，同樣可引起血容量的下降。

因此，夏季的降壓治療應(yīng)調(diào)整或更換包含了利尿劑或PASS阻滯劑的治療方案，避免低血壓的發(fā)生。

COB治療較少發(fā)生低血壓

二氫吡啶類鈣離子拮抗劑COB作為臨床重要的一線降壓藥物，較少地引起低血壓的發(fā)生。這一點，在COB藥物的大型臨床試驗結(jié)果中得到了證實。

以硝苯地平控釋片為例：INSIGHT研究不僅顯示了長效CCB卓越的降壓幅度，而且降壓平穩(wěn)，在長達(dá)4.5年的隨訪過程中，沒有觀察到季節(jié)性的血壓波動。

同樣，在應(yīng)用硝苯地平控釋片的ACTION試驗中，硝苯地平控釋片治療組的低血壓發(fā)生率僅有1.69％，低于上文提到的IMAGINE試驗中ACEI組3.9％的低血壓發(fā)生率。

在INSIGHT試驗中，硝苯地平控釋片的降壓幅度達(dá)到35 mmHg(收縮壓)和17mHg(舒張壓)，顯示了該藥物卓越的降壓療效。而比較硝苯地平控釋片治療冠心病和高血壓患者的兩個大型臨床試驗一一ACTION和INSIGHT試驗可以看到，硝苯地平控釋片的降壓幅度是基于患者的基線血壓的：基線血壓高，則降壓幅度大；基線血壓低，則降壓幅度小，不會導(dǎo)致患者血壓過低。

從避免低血壓的發(fā)生方面考慮，CCB類藥物是更為安全的一類藥物，不受季節(jié)改變的影響。

關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)的內(nèi)涵，實現(xiàn)夏日平穩(wěn)達(dá)標(biāo)

夏季的降壓治療，只有在“降壓達(dá)標(biāo)”的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整才安全有效。降壓達(dá)標(biāo)不僅僅意味著血壓降至目標(biāo)值，實際有著更為豐富的內(nèi)涵。

平穩(wěn)的血藥濃度藥物的劑型，決定了其血藥濃度是否平穩(wěn)。臨床應(yīng)用中，控釋劑型顯示出較緩釋劑型和長半衰期等劑型更平穩(wěn)的血藥濃度。隨時間推移，緩釋藥物(如非洛地平緩釋片)釋放的藥量逐漸減少，屬于一級動力學(xué)，并不能達(dá)到真正的平穩(wěn)；長半衰期藥物(如氨氯地平)則是利用較長的半衰期，通過給藥的疊加效應(yīng)來達(dá)到相對的平穩(wěn)，但給藥間隙的血藥濃度會有波動，長期使用可造成藥物蓄積，從而使不良反應(yīng)增加；而控釋劑型(如硝苯地平控釋片)的釋放則屬于零級動力學(xué)，藥物的釋放量始終是恒速、等量的，能達(dá)到真正的平穩(wěn)、長效。

較高的T／P比率和sl T／P比率是美國FDA用以衡量降壓藥物平穩(wěn)、持久性的一項金標(biāo)準(zhǔn)。長效降壓藥物的T／P比率應(yīng)該>50％；T／P比率越接近100％，降壓作用越平穩(wěn)。常用降壓藥物收縮壓和舒張壓的T／P比率比較如下：硝苯地平控釋片109.3％／98.6％，氨氯地平63％／67％，非洛地平緩釋片30％～45％／30％～45％，貝那普利40％／40％。

SI是評價降壓藥物平穩(wěn)性的另一項重要指標(biāo)，長效降壓藥物平滑指數(shù)應(yīng)>1.0，平滑指數(shù)越高，降壓越平穩(wěn)。硝苯地平控釋片達(dá)到了3.74／3.77(收縮壓／舒張壓)。

良好控制血壓晨峰

夏季天氣情況特殊，高血壓患者基礎(chǔ)代謝升高，交感神經(jīng)活性增強，夜間和清晨血壓更易波動，因此，更要求降壓藥物對這兩個時段的血壓控制能力要強。

選擇安全的降壓藥，提高生活質(zhì)量，保證順利達(dá)標(biāo)

高血壓的治療是一個長期的過程，藥物的安全性決定了患者的生活質(zhì)量，影響到患者服藥的依從性。選擇不良反應(yīng)發(fā)生率低的藥物可提高患者生活質(zhì)量，而患者較高的依從性才能保障降壓達(dá)標(biāo)的順利實現(xiàn)。

不良反應(yīng)發(fā)生要少

文獻(xiàn)顯示，硝苯地平控釋片是目前惟一對交感神經(jīng)不產(chǎn)生影響的CCB。在另外一些研究中，使用硝苯地平控釋片治療時，患者的水腫、頭暈、面部潮紅以及在生活質(zhì)量評分方面均優(yōu)于其他常用的長效CCB，如氨氯地平、非洛地平等。

患者依從性要高

在一項納入了155例原發(fā)性高血壓患者的試驗中，硝苯地平控釋片治療組患者的停藥率(2.6％)低于氨氯地平治療組(7.6％)，依從性更高。

CCB以其較強的降壓療效成為中國臨床應(yīng)用最廣的降壓藥物，而不同的藥物因其成分、劑型上的差異導(dǎo)致在晨峰控制能力、不良反應(yīng)發(fā)生率以及患者依從性上良莠不齊。因此，能否選擇好的藥物將直接影響夏季高血壓患者的生活質(zhì)量。

夏天，氣候特殊，對高血壓患者的降壓治療更不能掉以輕心。在降壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上合理調(diào)整治療方案，選擇合適的藥物(如長效CCB)進(jìn)行治療，可以有效避免低血壓的發(fā)生。

降壓達(dá)標(biāo)有著豐富的內(nèi)涵，因此，臨床醫(yī)生在選擇藥物時，應(yīng)選擇血藥濃度更平穩(wěn)、T／P比率和sI更高、控制血壓晨峰能力更強、不良反應(yīng)更少以及患者依從性更高的藥物(如硝苯地平控釋片)，以提高患者生活質(zhì)量，順利實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。