免費(fèi)的“午餐”

神木為當(dāng)?shù)厝说拿赓M(fèi)醫(yī)療支付了高出國(guó)家平均水平3倍多的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。這項(xiàng)旨在通過“免費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)杠桿，撬動(dòng)財(cái)富分配和社會(huì)公平再造的公共財(cái)政計(jì)劃，真正執(zhí)行起來比設(shè)計(jì)要更困難。

如何杜絕公共資源不受節(jié)制地濫用?如何將公共福利的實(shí)現(xiàn)納入一套規(guī)范嚴(yán)密的程序?在目前醫(yī)療系統(tǒng)這個(gè)利益環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣的領(lǐng)域，醫(yī)院、醫(yī)生、病人、政策設(shè)計(jì)者、政府監(jiān)管者之間的博弈幾乎無處不在。從今年3月以來，神木醫(yī)改在求解這些問題的過程中，一邊提供著公平和福利，一邊生產(chǎn)著誤解和麻煩。

并不容易的制度設(shè)計(jì)

張波，神木縣衛(wèi)生局康復(fù)醫(yī)療辦公室主任，作為神木“免費(fèi)醫(yī)療”執(zhí)行機(jī)構(gòu)的中心人物，他要不斷回應(yīng)質(zhì)疑，還要頻繁解決麻煩。

免費(fèi)醫(yī)療政策剛剛推行的前幾天，神木縣平靜異常。張波當(dāng)時(shí)去醫(yī)院調(diào)查，竟沒有發(fā)現(xiàn)擁擠無序的現(xiàn)象。學(xué)醫(yī)出身的張波，上世紀(jì)80年代從陜西省中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，進(jìn)入神木縣中醫(yī)院行醫(yī)。2003年，張波被調(diào)任神木縣藥監(jiān)局局長(zhǎng)。他幾乎親歷了神木醫(yī)療資源發(fā)育起來的全過程，熟悉醫(yī)療體制的演變史。這位“既懂醫(yī)，又懂藥，還長(zhǎng)期參與管理”的技術(shù)型官員，在免費(fèi)醫(yī)療政策2008年啟動(dòng)調(diào)研程序時(shí)，被郭寶成選為免費(fèi)醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)者之一。

調(diào)查先從人口開始。免費(fèi)醫(yī)療需要的服務(wù)對(duì)象是多少?這是制度設(shè)計(jì)者要面對(duì)的第一個(gè)問題。煤炭開發(fā)的深入進(jìn)一步伴隨著人口流入，另一方面，神才本地人的流動(dòng)也開始加劇了。因?yàn)榈V產(chǎn)資源集中在神木北部，南部鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)民大量放棄土地成為北部鄉(xiāng)鎮(zhèn)的外來客，這種短時(shí)間內(nèi)形成的人口流動(dòng)高峰完全打亂了神木原有的戶籍制度。

“神木事實(shí)上很早已經(jīng)被動(dòng)完成了城鄉(xiāng)一體化，到2006年前后，5個(gè)煤炭重鎮(zhèn)集中了全縣70％的人口?！眹?guó)家城調(diào)大隊(duì)神木分隊(duì)的一名調(diào)查員接受采訪時(shí)說，“政府順勢(shì)而為，鼓勵(lì)神木人戶籍的自由轉(zhuǎn)化。”但戶籍登記混亂，給“免費(fèi)醫(yī)療”要進(jìn)行的人口調(diào)查制造了麻煩?！拔遗芰?個(gè)部門，統(tǒng)計(jì)局、流動(dòng)辦、公安局，3個(gè)部門統(tǒng)計(jì)的戶籍人口數(shù)據(jù)都不一樣，有39萬多人，有40萬人，還有42萬人。這很麻煩，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，會(huì)把有的神木人遺漏在‘免費(fèi)醫(yī)療制度之外?！睆埐ㄕf，“最后政策設(shè)計(jì)時(shí)將人口取了—個(gè)中間數(shù)，定為39.2萬，再減去流出人口6萬人，整個(gè)免費(fèi)醫(yī)療的服務(wù)對(duì)象約為33萬人?！?/p>

接下來，政策設(shè)計(jì)者要設(shè)計(jì)這些公共服務(wù)對(duì)象能夠精確匹配的醫(yī)療資源量，這同樣需要有一套有章可循的制度流程。神木縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)白枝堂接受采訪時(shí)說，在醫(yī)療資源的配備上，縣政府對(duì)縣城內(nèi)的10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行打分排位，以醫(yī)院是否擁有50名以上的醫(yī)務(wù)人員，主治醫(yī)生數(shù)量，是否擁有cT機(jī)、彩超、核磁共振等醫(yī)療設(shè)備為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，得分排名前7位的醫(yī)院被作為免費(fèi)醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。而對(duì)于“定點(diǎn)醫(yī)院”的篩除選擇，神木官方的解釋也引起了一小部分人的質(zhì)疑，這些人的代表是云集在神木的外地投資。他們認(rèn)為，神木縣顯然有意借醫(yī)改之機(jī)清理醫(yī)療市場(chǎng)資源，保護(hù)本地民營(yíng)醫(yī)院，因?yàn)楸慌懦谕獾膬杉颐駹I(yíng)醫(yī)院都是南方人到神木開設(shè)的。

免費(fèi)醫(yī)療政策并非平地驚雷，某種意義上，它是神木從2005年開始的“城鎮(zhèn)職工合作醫(yī)療”和“新農(nóng)村合作醫(yī)療”兩項(xiàng)改革實(shí)驗(yàn)的延續(xù)。在費(fèi)用測(cè)算上，張波及其團(tuán)隊(duì)的測(cè)算資料則完全以2005年至2007年“合作醫(yī)療”3年來的就醫(yī)數(shù)量和診費(fèi)金額為基礎(chǔ)。

他們用了兩種方法。第一種方法是考察費(fèi)用的結(jié)算地。根據(jù)2007年公療辦和合療辦的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，住院費(fèi)用為7063萬元。第二種方法則是考察費(fèi)用的發(fā)生地。根據(jù)全縣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2007年的醫(yī)療數(shù)據(jù)，全縣總醫(yī)藥費(fèi)為2，2億元，其中住院費(fèi)為1.1億元，但其中包含著外地人員和非醫(yī)保病種的費(fèi)用支出。

神木最終決定撥出的金額為1.5億元，多出的7000萬元?jiǎng)t為意外情況出現(xiàn)的不時(shí)之需。

混亂和反擊

三、四月高峰期，神木就診人數(shù)比去年同比增加30％，“全縣醫(yī)療資源前三甲的醫(yī)院：縣醫(yī)院、縣二院和電力醫(yī)院都病床全滿，不得不在過道上加了不少病床”白枝堂說。連規(guī)模最小的民營(yíng)社區(qū)醫(yī)院麟州醫(yī)院的住院統(tǒng)計(jì)表也顯示，在4月30日，內(nèi)外科入院數(shù)達(dá)到107人，超過醫(yī)院最大容量7人。

縣城康復(fù)辦出示的統(tǒng)計(jì)資料則顯示，3月份縣內(nèi)醫(yī)院的門診量比去年多了一半，到4月，神木需住院的病人超過3萬人，盡管去年政府投資1億多元修建了陜北第一流的新縣醫(yī)院，已經(jīng)全力接診，但是該縣所有醫(yī)院的病床加起來還不到2000張。

盡管制度設(shè)計(jì)極近理想，但與此同時(shí)，那些醫(yī)療系統(tǒng)的舊問題照樣在新制度下沉渣泛起。從郊區(qū)農(nóng)村趕來的患者好幾天等不到床位，醫(yī)院邊的旅館因此生意紅火了一陣。

6月2日，在神木縣醫(yī)院，一個(gè)8個(gè)月大的嬰兒被發(fā)現(xiàn)病歷和醫(yī)保證不符?！懊坝脛e人的醫(yī)療證，這筆費(fèi)用就不能報(bào)銷。按規(guī)定，出借‘合作醫(yī)療證的小孩一家都要被取消醫(yī)保資格。”縣醫(yī)院結(jié)算處負(fù)責(zé)人說。這只是神木醫(yī)改實(shí)行以來發(fā)生在醫(yī)院的幾例冒充者之一。

“康復(fù)辦”需要彌補(bǔ)這一漏洞并強(qiáng)化免費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)上的安全程序。“結(jié)算處”是通向免費(fèi)醫(yī)療的第一道關(guān)卡，也是各個(gè)醫(yī)院進(jìn)行身份控制、費(fèi)用控制的第一道防線。辦理出院費(fèi)用結(jié)算的病人或家屬，需要攜帶一套厚達(dá)幾十頁的病歷、合作醫(yī)療證、戶口本、身份證，接受結(jié)算處的第一道審核。第二道防線是駐扎在各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院的合作醫(yī)療辦公室干部。詳細(xì)審核住院病人的病歷如今是這些政府干部每天的新工作，“住院時(shí)間比較長(zhǎng)的病人是查看重點(diǎn)”?？h合作醫(yī)療辦公室官員張艷芬分管縣醫(yī)院的審查工作，她每天需要審核的資料包括每個(gè)病人的黃色牛皮紙病歷袋里的所有資料。“診斷證明、住院病歷、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、戶口、合作醫(yī)療證復(fù)印件、醫(yī)保基金繳費(fèi)證明、病人住院費(fèi)用清單，這些全都要看?！睆埰G芬接受采訪時(shí)說。全部核對(duì)，才能排除做假可能。

張艷芬只是神木為此次醫(yī)療派駐在醫(yī)院的眾多干部之一，神木縣康復(fù)辦在每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院都安排了兩個(gè)以上的核查人員。這個(gè)在某些制度架構(gòu)上全面復(fù)制西方國(guó)家免費(fèi)醫(yī)療模式的“神木模式”一旦發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)漏洞，仍然要采取這里人最拿手的群策群防的人海戰(zhàn)術(shù)去彌補(bǔ)一在監(jiān)管上面，神木“免費(fèi)醫(yī)療”使用了極為龐大的人力成本。

相比之下，一家民營(yíng)醫(yī)院麟州醫(yī)院的自查辦法更像是“土法煉鋼”。這家入選“定點(diǎn)醫(yī)院”的辦公室主任杜民建說，每天醫(yī)院辦公室的一位工作人員會(huì)根據(jù)當(dāng)天的入院登記表，去病床前核對(duì)每一個(gè)新入院的病人與其醫(yī)保證上的資料相片是否相符，并聽其口音是否是神木縣人，每通過一個(gè)就在名字前畫一個(gè)小圓圈。

“康復(fù)辦”是這一程序流程上最終的把關(guān)者。他們負(fù)責(zé)抽查所有審核過的病歷，有時(shí)候，張波也會(huì)親自參與。

針對(duì)困擾他們很久的“慢性病”擠占病房資源問題，一種被稱為“門診定額報(bào)銷制度”的制度在實(shí)踐中被發(fā)明出來?！斑@種制度參考了一些東北和南方城市的做法，在此基礎(chǔ)上加以衍變。”張波介紹，“康復(fù)

辦”出面組織專家評(píng)審團(tuán)，測(cè)算出各類慢性病每天普通藥品的服藥量?！搬t(yī)院收到高血壓、糖尿病慢性病患者后，可向合療辦提出申請(qǐng)，申請(qǐng)累積到十幾二十份的時(shí)候，由康復(fù)辦出面，召集專家評(píng)審組開會(huì)，審核這些申請(qǐng)病人的病歷資料，確定是否屬于需要長(zhǎng)期用藥的慢性病。如果通過審核，這些病人可以持醫(yī)保證，每年去合療辦領(lǐng)取3600元的長(zhǎng)期服藥補(bǔ)助，實(shí)現(xiàn)在家治療。”

就在“看熱鬧”的人把注意力越來越多投向這個(gè)縣城時(shí)，神木病床供不應(yīng)求的狀況到4月中旬已經(jīng)奇跡般地開始減輕了。在麟州醫(yī)院的入院統(tǒng)計(jì)表上，截止5月31日，麟州醫(yī)院的在院人數(shù)下降為60張，僅為高峰期的一半。

超標(biāo)和懲罰

“大藥方”是監(jiān)管者要警惕的重點(diǎn)之一，以防止公共資源流入私人腰包。自3月1日以來，每天各定點(diǎn)醫(yī)院的簡(jiǎn)報(bào)統(tǒng)計(jì)都要送到張波的辦公桌上，“我主要看兩個(gè)指標(biāo)：一是剩余病床數(shù)，一是報(bào)銷金額”。張波說。

經(jīng)費(fèi)控制是平衡醫(yī)院、醫(yī)生和政府三者利益的關(guān)鍵。神木縣的控制方法是定額制，每項(xiàng)定額的枷鎖都套在醫(yī)生的手上。按照《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法》中的細(xì)則規(guī)定：為防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”，規(guī)定藥品不得超過醫(yī)藥費(fèi)總額的一半，自費(fèi)藥品比率不得超過10％，超出部分由開藥醫(yī)生買單。

神木還規(guī)定了30種常見病的報(bào)銷定額?！氨热缱匀环置湟粋€(gè)孩子900元，摘除腎結(jié)石3800元，闌尾炎一律按2200元報(bào)銷?！睆埐ㄕf，“這些標(biāo)準(zhǔn)都是由熟悉該病種的專家測(cè)算出來的費(fèi)用，全陜西省執(zhí)行一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)?！眴尾》N定額報(bào)銷制一部分也來自于張波對(duì)考察過的西歐發(fā)達(dá)國(guó)家的借鑒，“國(guó)外實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，定額的單病種已經(jīng)達(dá)到幾百種”。

在6月2日神木召開的關(guān)于繼續(xù)推行免費(fèi)醫(yī)療的協(xié)調(diào)大會(huì)上，“康復(fù)辦”對(duì)之前免費(fèi)醫(yī)療中出現(xiàn)的問題進(jìn)行公布和強(qiáng)調(diào)。在會(huì)上，各醫(yī)院的費(fèi)用控制成為主要被批評(píng)的議題。政府統(tǒng)一掌控神木所有醫(yī)療資源，平均分配，卻并沒有取消醫(yī)院之間事實(shí)上存在的差異，這樣一來，病源充裕甚至緊張的大醫(yī)院不僅沒有更明顯的收入增加，相反會(huì)為控制費(fèi)用增加巨大的額外成本，在一定程度上鼓勵(lì)了大醫(yī)院的放任自流。這樣，一個(gè)奇怪現(xiàn)象出現(xiàn)了：神木縣醫(yī)療條件越好的醫(yī)院超標(biāo)越多，條件差的醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用反而控制得較好。

大興醫(yī)院因?yàn)檫_(dá)不到人均住院費(fèi)不超過4000元的標(biāo)準(zhǔn)，在費(fèi)用超標(biāo)排行榜上名列第一，尾隨其后的是縣醫(yī)院。這家神木縣唯一的公立醫(yī)院，在4月份的費(fèi)用考核中也超標(biāo)了，每人每天住院總費(fèi)用接近600元，比限額高出200元。

自3月實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療以來，非定點(diǎn)醫(yī)院的現(xiàn)狀便是前車之鑒。精煤職工醫(yī)院和光仁醫(yī)院是兩家未能獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)院。精煤職工醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生矯旭仁說，以前他一天至少看10個(gè)病人，現(xiàn)在能有三四個(gè)就不錯(cuò)了。

另一方面，用醫(yī)院去限制醫(yī)生，這本身是“定額制”的硬傷。為了控制費(fèi)用，縣醫(yī)院在被政府警告后將每日住院費(fèi)用的定額降到了每天每人200塊?！拔覀兪俏ㄒ灰患夜⑨t(yī)院，要更嚴(yán)格要求自己?！笨h醫(yī)院辦公室主任解釋。

“定額制”的一刀切在有些地方還顯得過于粗放，它限制了“惡意”，有時(shí)也傷害到了“良民”。此次費(fèi)用超標(biāo)第一的大興醫(yī)院院長(zhǎng)李增厚接受采訪時(shí)說，李增厚聽說縣醫(yī)院有這樣一個(gè)案例：醫(yī)院接到了一個(gè)膝關(guān)節(jié)損傷的病人，“兩個(gè)膝關(guān)節(jié)的費(fèi)用約為十幾萬元，這樣一個(gè)病人就要分?jǐn)偟舳嗌俪杀?這種手術(shù)接還是不接呢?”

對(duì)于種種問題，張波回應(yīng)說，神木縣的主政者也知道，免費(fèi)醫(yī)療政策有很多需要修改處，“我一開始根本沒想到有這么大影響，很多調(diào)研的資料都是用手寫的，根本沒有形成體系”。一項(xiàng)現(xiàn)代制度，因?yàn)榈胤浇?jīng)濟(jì)發(fā)展猛然加速，而提前誕生在這個(gè)偏遠(yuǎn)的西部小縣城中，“肯定會(huì)有問題，沒問題才是怪事”。但從3月開始，他們一直在被外界觀看和打擾，這個(gè)縣城還沒來得及安靜下來。