衛(wèi)生信息化之“撕開”突圍的缺口

在中國老百姓“看病難、看病貴”，衛(wèi)生信息化建設投入嚴重不足的情況下，“新醫(yī)改”到底能給衛(wèi)生行業(yè)信息化帶來什么？如何改變在“孤島”重圍中越陷越深的衛(wèi)生信息化現(xiàn)狀？

2009年4月6日，“新醫(yī)改”方案正式出臺?！斑@既是挑戰(zhàn)，又是機遇。”衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心主任饒克勤認為，如果能夠正確把握好這一機遇，我國衛(wèi)生信息化建設必定會有一個跨越式的發(fā)展。

在饒克勤看來，“新醫(yī)改”方案頒布之前的衛(wèi)生信息化建設分為兩個階段: 第一個階段是在21世紀前的計算機技術(shù)應用階段，如醫(yī)院財務管理、收費管理、藥品管理等，將傳統(tǒng)業(yè)務管理模式計算機化，實現(xiàn)計算機技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的廣泛應用; 第二個階段是進入21世紀后，依托計算機網(wǎng)絡技術(shù)加快業(yè)務領域的信息系統(tǒng)建設階段，如公共衛(wèi)生、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等信息系統(tǒng)建設。

最為突出的是，SARS危機以后，衛(wèi)生部在1～2年時間內(nèi)，完成了覆蓋中央、省、市、縣、鄉(xiāng)五級的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，各級疾病預防控制機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門可以同時在線報告信息，極大地提高了傳染病疫情等報告的及時性和準確性。同時，加強了國家和省兩級突發(fā)公共衛(wèi)生應急指揮決策系統(tǒng)建設，極大地提高了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急反應和危機處置能力。在醫(yī)院，信息化建設的重點轉(zhuǎn)移到臨床信息系統(tǒng)建設，如逐步推廣HIS、PACS、RIS、LIS等臨床信息系統(tǒng) 。

“前兩個階段的信息化建設，主要是依賴于計算機和網(wǎng)絡技術(shù)的發(fā)展 ，與其他行業(yè)相比，總體水平還是很落后的?！?饒克勤說。

衛(wèi)生信息化

為何滯后？

饒克勤認為，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的三大特性決定了其信息化建設的發(fā)展速度遠落后于其他行業(yè)。

第一，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)務內(nèi)容的復雜性。僅以醫(yī)院的收費系統(tǒng)為例，就涉及到3000多個收費項目、上萬種疾病、幾十萬個藥品名稱，復雜程度遠大于銀行存款、取款系統(tǒng); 臨床信息系統(tǒng)如HIS、PACS、RIS、LIS等都要把各種光學、化學、超聲、心電、腦電等信號轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號，是集許多行業(yè)數(shù)字化、信息化之大成。

第二，醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)涉及紛繁復雜的規(guī)范以及標準，僅涉及到生命過程的各種醫(yī)學術(shù)語就多達200多萬條。而且從全世界來講，諸多規(guī)范和標準的開發(fā)研究仍處于起步階段，全球衛(wèi)生信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，均在規(guī)范與標準方面遭遇巨大阻力。

第三，由于傳統(tǒng)衛(wèi)生管理體制決定了不同的業(yè)務部門垂直管理、相對獨立、缺少聯(lián)系，因而不可避免地形成了眾多垂直封閉的信息系統(tǒng)。

“不過，衛(wèi)生信息化建設滯后的根本原因，應該在于建設理念與模式上的偏差。”饒克勤主任說，“以IT技術(shù)和專業(yè)領域需求為驅(qū)動的建設理念，在一定程度上促進了信息化發(fā)展，但同時也成為其前進方向上的阻礙?！?/p>

最典型的例證是，在衛(wèi)生信息化建設的第二階段，疫情網(wǎng)絡報告系統(tǒng)、應急指揮系統(tǒng)、婦幼保健系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)等，大大提高了相關(guān)部門的管理能力和應急反應速度。但是，由于信息系統(tǒng)垂直建設的特點，不同業(yè)務部門缺乏聯(lián)系性和協(xié)調(diào)性，原本條塊分割的業(yè)務部門在信息溝通上更為復雜，形成大量“信息孤島”和“電線桿式信息系統(tǒng)”。

事實上，缺乏科學的信息資源規(guī)劃，并不單是我國所獨有。從世界范圍來看，衛(wèi)生信息化均面臨“電線桿式信息系統(tǒng)”的尷尬?！斑@些尷尬的催生與信息系統(tǒng)建設的立足點有關(guān)，也就是單純地追求IT技術(shù)和以滿足業(yè)務領域目標為出發(fā)點?！?饒克勤坦言。

這幾年來，饒克勤一直在潛心思考3個基本問題: 第一，信息化建設到底為誰建設？什么是真正的業(yè)務需求？第二，確定建設目標和需求后，信息從哪里來、怎么得到信息？信息存放在哪里、如何儲存？信息為誰所用、怎么用？第三，信息化建設的真正驅(qū)動力在哪里？其實，這3個基本問題，正是任何行業(yè)推進信息化，均無法回避的問題?！斑@么多年來，我國行業(yè)信息化建設問題多多，最大的共同點就是信息資源規(guī)劃的嚴重缺位。”

信息化回歸

以人為本

“要改變衛(wèi)生信息化滯后的現(xiàn)狀，必須將系統(tǒng)的建設，從業(yè)務驅(qū)動轉(zhuǎn)變到以人為本的建設思路上來。” 饒克勤認為，而“新醫(yī)改”是一個重大轉(zhuǎn)機。

“新醫(yī)改”方案把“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”列為“八大支柱”之一，而且是惟一的技術(shù)支撐。

“信息化提到如此高度尚屬首次?！别埧饲谡J為，“這意味著信息化不再是單純地為了信息化而信息化，它有更加重要的使命?！?饒克勤眼中的新醫(yī)改方案內(nèi)涵，一是人人擁有社會醫(yī)療保險; 二是人人享有免費的、均等化的基本公共衛(wèi)生服務; 三是保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務的可及性; 四是保障城鄉(xiāng)居民基本藥物方便安全、有效價廉; 五是公立醫(yī)院逐步回歸公益性?！?/p>

“新醫(yī)改”啟動之后最令人關(guān)注的問題是: 人民群眾是否得到了醫(yī)改方案帶給他們的實惠？是否得到了應有的醫(yī)療衛(wèi)生服務？怎樣才能得到這些服務？他們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的反應如何？醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制和保障機制落實如何？醫(yī)務人員的積極性是否調(diào)動起來？如何對醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量進行監(jiān)督？如何對醫(yī)療衛(wèi)生改革進展進行評價？

“衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設和應用，就是服從于上述核心問題的解決?！别埧饲谡f，“這決定了衛(wèi)生信息化建設必須擯棄原有單個業(yè)務需求驅(qū)動模式，重點轉(zhuǎn)向‘以人為本的健康信息系統(tǒng)建設模式。”

“以人為本”的思路一經(jīng)確立，就要求信息化從“人”的信息入手。因此，健康檔案、電子病歷就自然成為衛(wèi)生信息化新的建設重點。

早在3年前，衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心就組織有關(guān)單位申請國家科技攻關(guān)課題，開始對居民健康檔案、電子病歷規(guī)范和信息標準進行研究，重點探索推進以健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設試點和以電子病歷為核心的數(shù)字化醫(yī)院建設試點。

饒克勤認為，健康檔案與電子病歷既相互獨立，又緊密相關(guān)。健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進等）過程的規(guī)范、科學記錄; “病歷”是醫(yī)療機構(gòu)在特定時間，對門診、住院患者臨床診斷治療的工作記錄?！安v”是健康檔案的主要信息來源和重要組成部分，健康檔案對“病歷”的信息需求，并非“病歷”的全部，具有高度的目的性和抽象性。以居民健康檔案和電子病歷為重點，才可以從根本上解決信息從哪里來、存儲在哪里、為誰所用等一系列基本問題。

衛(wèi)生信息化

新思路

饒克勤認為，建立全生命周期的居民健康檔案，最根本的意義在于，全面解決“信息從哪里來”的首要問題。而要使信息能夠共享、發(fā)揮作用，必須“打下三個基礎，建好三級平臺，提升業(yè)務應用系統(tǒng)”。

打好三個基礎

基礎一，建立標準化的健康檔案。

“我們應該做的工作首先是建立標準化的健康檔案，包括規(guī)范化的內(nèi)容和內(nèi)容的標準化?！别埧饲诟嬖V記者，目前衛(wèi)生部組織《國家居民健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》研究已經(jīng)取得重大突破，5月份即將公布。

在饒克勤看來，健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準涉及到3個方面核心問題，一是健康檔案的概念模型; 二是健康檔案的業(yè)務功能模型; 三是健康檔案的信息模型（又叫數(shù)據(jù)模型）。

第一，健康檔案概念模型。健康檔案是對居民進行健康管理過程的科學與規(guī)范的記錄，健康檔案的基本架構(gòu)是以人的健康為中心，以生命階段、主要健康問題和主要衛(wèi)生服務活動（或干預措施）作為3個坐標軸，構(gòu)建的一個三維立體空間信息架構(gòu)。

饒克勤解釋說，居民健康檔案需要從3個維度對“人”進行關(guān)注。第一維是生命周期，即從出生到臨終關(guān)懷，將生命體分為新生兒、嬰兒、幼兒、青少年直至老年等8個生命周期。第二維是主要疾病和健康問題，人在不同生命階段所面臨的疾病和健康問題不盡相同。第三維是主要衛(wèi)生服務活動（或干預措施），各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)針對特定的疾病和健康問題，開展一系列的預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育等活動，這些衛(wèi)生服務的活動反映了居民健康需求滿足程度。

健康檔案的三維立體空間信息架構(gòu)，從理論上解決了健康檔案記錄的內(nèi)容是什么。它可以清晰地反映出不同生命階段、主要疾病和健康問題、主要衛(wèi)生服務活動三者之間的相互聯(lián)系。同時，坐標軸上的三維坐標連線交叉所圈定的空間位置（域），表示了人在特定生命時期，因特定健康問題而發(fā)生的特定衛(wèi)生服務活動所需記錄的特定記錄項集（數(shù)據(jù)集）。

第二，業(yè)務功能模型。饒克勤告訴記者，實際上業(yè)務功能模型的最主要的問題，在于研究不同業(yè)務信息系統(tǒng)的互聯(lián)，規(guī)范彼此間的聯(lián)系，將工作流程規(guī)范化。業(yè)務功能規(guī)范的實際應用意義在于，減少和避免基礎數(shù)據(jù)的重復采集，提高信息的重復利用率。以兒童的計劃免疫和兒童保健部門之間的數(shù)據(jù)為例，事實上，有80%的信息是重復的。每一個個體的基本數(shù)據(jù)（如姓名、出生地、出生日期、性別、血型、社會關(guān)系等），其實不僅可以被不同的衛(wèi)生機構(gòu)所共享和重復使用，同時也可以為公安、社保等部門所共享。

第三，信息模型。“信息模型的核心問題在于理解清楚什么叫信息交換和信息共享。”而公用數(shù)據(jù)元，是饒克勤多年來關(guān)于信息交換機制的一大研究發(fā)現(xiàn)。饒克勤給記者舉例說，A事件與B事件要達成交換的前提條件是互有關(guān)系，即擁有“公用數(shù)據(jù)元”，只有有交集部分才能實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。因此，信息模型的功能在于將每個事件的公用數(shù)據(jù)元提取后，加以標準化再形成模型。在此基礎上，才可以明確內(nèi)容以及內(nèi)容的標準化。

基礎二，構(gòu)建全國統(tǒng)一的電子病歷。

饒克勤透露，《國家電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》也有望在今年年底前出臺。

我國醫(yī)院信息化建設除了發(fā)展很不平衡以外，突出的問題是“信息孤島”。一些有條件的醫(yī)院基本實現(xiàn)了無紙化、無膠片化，數(shù)字化程度可以步入世界先進水平。但問題表現(xiàn)在兩個方面，一是注重IT技術(shù)的應用，而電子病歷系統(tǒng)相對滯后; 二是醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與社區(qū)之間，信息不能互聯(lián)互通，檢查結(jié)果不能互認，數(shù)據(jù)不能交換，這與國外一樣。

“實際上，電子病歷規(guī)范和標準缺乏，是制約醫(yī)院信息化建設最大的障礙之一?！秶译娮硬v基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》具有非常迫切的現(xiàn)實意義。我們組織了信息化建設比較好的醫(yī)院開展電子病歷標準化研究。盡管大多數(shù)醫(yī)院開展的業(yè)務都一樣，但就他們?nèi)魏我环N業(yè)務表單而言，沒有兩家醫(yī)院的表單內(nèi)容是一致的。業(yè)務流程不統(tǒng)一，表單格式、內(nèi)容不標準，是醫(yī)院信息系統(tǒng)難以實現(xiàn)信息共享、信息交換的關(guān)鍵?！别埧饲诟锌榇?，“我們組織專家對醫(yī)院的128種原始表、單、卡、冊，以及每個原始表、單、卡、冊的內(nèi)容進行了科學歸類和統(tǒng)計學抽象，有針對性地統(tǒng)一表單內(nèi)容，抽象數(shù)據(jù)元，建立數(shù)據(jù)集和數(shù)據(jù)元標準，這樣，電子病歷的基本結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)標準建設就水到渠成了。”

基礎三，建立衛(wèi)生信息的數(shù)據(jù)字典。

“我們對數(shù)據(jù)字典的探索研究，已經(jīng)超越了國外同行。數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)共享的核心是公用數(shù)據(jù)元。我們從構(gòu)建健康檔案、電子病歷等眾多數(shù)據(jù)，集中梳理、發(fā)現(xiàn)有近2000個公用數(shù)據(jù)元。對公用數(shù)據(jù)元進行統(tǒng)一、標準化，就可以形成數(shù)據(jù)字典。如果我們將每一個公用數(shù)據(jù)元按照編制規(guī)范進行定義，就可以供使用者查詢、使用?！别埧饲谡f。

建好三級平臺

建設居民健康檔案，必須建設好衛(wèi)生信息存儲和交換的“三級平臺”——國家、省、地市三級衛(wèi)生信息平臺。目前，衛(wèi)生部在上海閔行區(qū)、閘北區(qū)、長寧區(qū)，福建省廈門市，廣東江門市、佛山市，浙江等地區(qū)開展基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設試點。

平臺建設要突出功能?；诰用窠】禉n案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設，是三級平臺建設的基礎和重點。饒克勤認為，從我國實際情況來看，地市一級一般擁有300多萬人口。如果給每一位居民建立動態(tài)健康檔案，健康檔案的存儲應該放在地市一級。區(qū)域衛(wèi)生信息平臺應該從頂層設計，具有扁平化和區(qū)域性概念。目前，為了推進區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的建設，衛(wèi)生部一方面在總結(jié)前期各地區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設和應用的試點經(jīng)驗，另一方面正在加緊研究制訂《基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設指南》，近期將征求各方面的意見。

饒克勤認為，基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設，是今后一個時期衛(wèi)生信息化投資主體和建設重點。區(qū)域衛(wèi)生信息平臺存儲的個人信息，可以作為該地區(qū)社會和人口管理的基礎信息。從目前試點地區(qū)平臺建設的經(jīng)驗來看，基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設需要軟、硬件投入人均約20元左右。如果按全國13億人口計算，地市一級平臺建設的IT投資預計在數(shù)百億元。

另外，省級、中央級綜合衛(wèi)生信息管理平臺也在積極試點和規(guī)劃當中。例如，北京軍區(qū)衛(wèi)生部正在牽頭探索綜合信息管理平臺。該平臺的意義在于，從宏觀層面幫助政府主管部門開展監(jiān)管服務。監(jiān)督各級衛(wèi)生機構(gòu)的服務是否到位，老百姓是否享受到應有的服務。借助綜合管理信息平臺，通過監(jiān)控臨床路徑，確定臨床規(guī)范是否執(zhí)行到位，對醫(yī)療行為進行規(guī)范，對醫(yī)生、病種、項目以及特殊人群進行管理，為衛(wèi)生主管部門提供可靠的管理依據(jù)。該平臺還能對科研、病人查詢記錄，以及健康咨詢等方面提供幫助，以及探討收費模式的改革，破解“看病難”的難題。

“打好三個基礎，建好三級平臺，提升業(yè)務應用系統(tǒng)”，將成為衛(wèi)生信息化建設的發(fā)展方向和目標。