腹部閉合損傷合并小腸及系膜破裂23例診治體會

黃信群

【摘要】 目的總結(jié)腹部閉合性損傷導(dǎo)致小腸及其系膜破裂的臨床診斷和治療方法。方法 對23例腹部閉合性損傷導(dǎo)致小腸及其系膜破裂的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 小腸及其系膜1處破裂10例,破裂兩處及以上13例。本組均行手術(shù)治療,全部治愈,后并發(fā)切口感染4例,早期粘連性腸梗阻2例。結(jié)論 早期診斷,及時(shí)手術(shù),重視術(shù)后整體治療和護(hù)理是提高治愈率,減少并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,降低死亡率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 腹部損傷;小腸及其系膜破裂;診斷;治療

外傷性腹部閉合性小腸破裂在腹部外科臨床中比較常見,主要是因?yàn)樾∧c及其系膜在腹腔內(nèi)所占容體積大,分布較廣,同時(shí)缺乏堅(jiān)強(qiáng)的保護(hù)和支撐,易受損傷。約占腹部損傷中的四分之一[1],大部分單純性小腸破裂裂口較小,早期無明顯的癥狀及體癥,容易被忽視而延誤診治。我院自2004年10月至2008年10月收治23例腹部閉合性損傷合并小腸破裂及其系膜破裂患者,通過對其診斷和治療的分析現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組患者共23例,男16例,女7例;年齡17～65歲,平均37.5歲,車禍傷12例,撞擊擠壓傷8例,墜落傷3例。傷后至入院時(shí)間,最短4 h,最長36 h。術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位損傷,術(shù)中也未發(fā)現(xiàn)腹部其他臟器損傷。其中空腸破裂9例,回腸破裂14例。小腸1處破裂10例,2處破裂7例,多處破裂6例。

1.2 臨床表現(xiàn) ①腹痛:就診時(shí)均有不同程度的腹痛;②外傷史:有明顯的腹部外傷史;③胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、腹脹;④腹膜炎體征甚至休克癥狀。入院時(shí)合并休克11例。腹膜炎體征21例,行腹部B超檢查23例,提示腹腔少量積液19例;腹部X線檢查32例,提示氣腹征18例,腹穿抽出淡紅色液體16例。

1.3 治療方法 根據(jù)患者的具體情況采取不同的手術(shù)方式,單處較小的破裂用間斷雙層縫合包埋修補(bǔ),較大的和多處破裂行修補(bǔ)或小腸部分切除吻合術(shù)。根據(jù)腹腔污染的輕重及腹腔沖洗結(jié)果程度加做腹腔引流術(shù),術(shù)后合理應(yīng)用抗生素,注意水電解質(zhì)及酸堿平衡,加強(qiáng)營養(yǎng)支持等對癥治療。

2 結(jié)果

本組患者23例全部治愈。術(shù)后并發(fā)切口感染4例,換藥后痊愈,早期粘連性腸梗阻2例,經(jīng)保守治療痊愈。

3 討論

3.1 小腸破裂機(jī)理 由于小腸及其系膜在腹腔中分布廣、容積大,位置相對表淺,互相緊密相連并緊貼腹壁,缺乏堅(jiān)固組織的保護(hù)。當(dāng)突然遇外力作用于腹部時(shí),易致小腸損傷破裂穿孔。引起小腸破裂的外力可以是直接暴力的撞擊、擠壓,當(dāng)外力直接作用腹壁時(shí),將腸袢擠壓于脊柱椎體或骶骨岬上造成腸破裂。也可以是間接暴力,如摔倒、墜落、突然用力或快速運(yùn)動時(shí)突然中止,常引起相對固定的腸段,如空腸起始段和回腸末段的損傷。當(dāng)暴力突然施加于充滿液體的小腸引起腔內(nèi)壓力驟升時(shí),腸腔內(nèi)的液體或氣體在曲折的腸袢間一時(shí)無回旋余地,容易在這些部位發(fā)生脹裂[2]。腸管破裂后腸內(nèi)容物不斷流入腹腔,導(dǎo)致彌漫性腹膜炎,使腹腔內(nèi)的組織尤其是腸壁發(fā)生水腫、滲出,甚至出血。此時(shí)患者可出現(xiàn)惡心,嘔吐,發(fā)熱等癥狀。大量的體液丟失,以及細(xì)菌毒素的吸收,使機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生了一系列變化,如不及時(shí)處理,可導(dǎo)致患者感染性休克和多器官功能衰竭而死亡。

3.2 小腸破裂的診斷 早期正確診斷是提高腹部閉合性損傷小腸破裂救治成功率,降低病死率的關(guān)鍵。對腹部閉合性損傷小腸破裂尤其早期破裂口較小,腸內(nèi)容物或大網(wǎng)膜堵塞裂口,或破裂口位于腹膜外,腸內(nèi)容物暫時(shí)不外溢,要早期明確診斷是比較困難的。因此,根據(jù)病情緩急,采集病史、檢查及治療應(yīng)穿插進(jìn)行。詳細(xì)詢問受傷的時(shí)間,及患者受傷后的反應(yīng),仔細(xì)分析受傷情況,受力性質(zhì)和作用方式及受力部位。如有明顯外傷史,傷后即開始出現(xiàn)腹痛,查體有明顯腹膜炎體征者,可明確診斷。動態(tài)觀察反復(fù)多部位的腹腔穿刺,是損傷小而敏感性很強(qiáng)的診斷方法。本組陽性率達(dá)91.7%。腹腔穿刺陰性結(jié)果亦不能完全否定診斷,可進(jìn)一步行腹腔灌洗以明確診斷。如仍不能確診,可進(jìn)行以下檢查:①腹部X線立位平片檢查可見膈下游離氣體。但容易受破裂口小或破裂口被填塞等影響而有假陰性。腹腔游離氣體是診斷空腔臟器破裂的重要依據(jù),發(fā)現(xiàn)率5%～37.5%[3]。②腹部B超 :B超檢查不僅對肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷的診斷準(zhǔn)確率高,而且對腹腔有無積血(液)特別敏感。③血液化驗(yàn):如發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞,血紅蛋白降低,紅血球壓積下降等應(yīng)考慮合并其他臟器損傷大出血的可能。④剖腹探查剖腹探查既是診斷手段又是治療方法。腹部閉合傷多見于鈍器傷、擠壓傷、車禍傷,腸破裂主要有腹痛、腹膜刺激征,腹腔穿刺可抽出黃色或血性混濁液體,應(yīng)與腹壁挫傷鑒別。腹壁挫傷在安靜休息時(shí)減輕,腹肌收縮時(shí)加重,病情有逐漸減輕的趨勢,而腸破裂時(shí)疼痛與腹肌收縮關(guān)系不大,病情多呈進(jìn)行性加重[4]。

3.3 小腸破裂的治療 閉合性單純小腸破裂的治療越早效果越好,預(yù)后與治療早晚直接相關(guān),只要確診均需及早手術(shù)。小腸破裂的最佳手術(shù)治療時(shí)間為傷后2～4 h,以后每延長4 h其死亡率將增加15%,尤其是老年患者[5]。手術(shù)以簡單修補(bǔ)為原則,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)前積極輸液、抗休克,手術(shù)時(shí)要探查全面、仔細(xì)、認(rèn)真,遵循“搶救生命第一,保全器官第二”的原則。不要滿足于已有發(fā)現(xiàn)而遺漏其他部位的損傷,尤其十二指腸損傷不要遺漏,應(yīng)順序檢查十二指腸、小腸、結(jié)腸。助手應(yīng)該將檢查過的腸袢隨時(shí)送入腹腔,避免腸袢暴露時(shí)間過長而加重休克。探查明確小腸破裂也不能滿足于“一孔之見”,有時(shí)可能發(fā)生多處腸破裂或合并腸系膜撕裂。損傷位于小腸壁對系膜側(cè)可行荷包縫合,或橫形縫合修補(bǔ),對于腸系膜緣的裂傷一定要仔細(xì)觀察對系膜緣血運(yùn)是否良好,有下列情況之一者可將該段小腸切除,然后行端端吻合:腸管破口大或破口周圍有嚴(yán)重的炎癥,修補(bǔ)后不易愈合;一段腸管有多處損傷且相距較近,修補(bǔ)后有狹窄可能;腸袢有嚴(yán)重挫傷,腸壁已失去活力;腸系膜同時(shí)受累造成血供障礙有可能發(fā)生腸壞死;腸系膜或腸壁已有出血梗死現(xiàn)象。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管炎性水腫,腸腔擴(kuò)張明顯者,應(yīng)先行腸減壓,以防修補(bǔ)處或吻合處再破裂;腸破裂患者都有嚴(yán)重腹腔污染,必須有效防止腸粘連的發(fā)生,包括改進(jìn)外科技術(shù),減少醫(yī)源性損傷,合理應(yīng)用抗生素,徹底沖洗腹腔,有效腹腔引流[67],術(shù)后合理應(yīng)用抗生素,注意水電解質(zhì)及酸堿平衡,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,鼓勵患者早期下床活動以防腸粘連的發(fā)生。這些整體治療可以提高手術(shù)的成功率,降低死亡率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

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