當(dāng)心購(gòu)買壽險(xiǎn)的五種拒賠“意外”

曲曉霞　博　文

在我們的生活中，即便自己不去刻意制造“意外”，也時(shí)時(shí)會(huì)充滿著很多讓人無(wú)法預(yù)料的各種風(fēng)險(xiǎn)，包括人身意外風(fēng)險(xiǎn)。因此，近幾年來(lái)，隨著人們對(duì)保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的提高，投保人壽保險(xiǎn)也開(kāi)始成為很多人特別是從事高危工作的家庭“頂梁柱”們投資的重要組成部分。這些投保者往往認(rèn)為自己無(wú)論出現(xiàn)何種意外造成死亡，家人都會(huì)得到一大筆保險(xiǎn)賠償。

其實(shí)，這種認(rèn)識(shí)是不完全正確的，即使購(gòu)買了相應(yīng)的意外保險(xiǎn)，意外死亡并不會(huì)保證一定就會(huì)得到賠償金。為防范道德風(fēng)險(xiǎn)，在意外保險(xiǎn)理賠上對(duì)投保人的五種意外身故情形，保險(xiǎn)公司是拒絕賠償?shù)摹?/p>

拒賠“意外”之一：沖浪造成溺水意外身故

案例：夏天到了，愛(ài)尋求刺激的肖某約朋友去海邊沖浪。出發(fā)之前，他和朋友各自購(gòu)買了一份短期意外險(xiǎn)。在沖浪過(guò)程中，由于安全裝備有限，肖某突然掉入水中，因不能及時(shí)施救，最終溺水身亡。事后肖某的家人拿著其購(gòu)買的短期意外險(xiǎn)到保險(xiǎn)公司報(bào)案索賠，保險(xiǎn)公司卻對(duì)其作出了拒賠的決定。

保險(xiǎn)專家提醒：一般來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司的短期人身意外險(xiǎn)品種多數(shù)都不包括高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)所造成的意外。在壽險(xiǎn)的意外傷害條款中，一般都明確規(guī)定，如被保險(xiǎn)人是。從事潛水，跳傘，攀巖運(yùn)動(dòng)，探險(xiǎn)活動(dòng)，武術(shù)比賽，摔跤比賽，特技表演，賽馬，賽車等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾，支出醫(yī)療費(fèi)用或者發(fā)生死亡處理及遺體遣返費(fèi)用的，保險(xiǎn)公司不給予賠償。當(dāng)然在特殊情況下，保險(xiǎn)公司的某些壽險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠條款中也包含一些刺激運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，但其對(duì)投保人都有嚴(yán)格限制，且費(fèi)用在標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)的基礎(chǔ)上也有很大提高。

拒賠“意外”之二：在進(jìn)行體檢時(shí)意外身故

案例：郭某向某保險(xiǎn)公司投保了20份某終身壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額檔次2萬(wàn)元，同時(shí)預(yù)繳了首期保險(xiǎn)費(fèi)2362元。保險(xiǎn)公司開(kāi)了。人身險(xiǎn)暫收收據(jù)給郭某。由于郭某的年齡超過(guò)被保年齡，于是，第二天保險(xiǎn)公司便向郭某發(fā)出了要求其進(jìn)行體檢的新契約通知書。第三天保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員領(lǐng)著郭某到醫(yī)院進(jìn)行體檢，可是，在體檢開(kāi)始前郭某疾病發(fā)作了，因此，當(dāng)時(shí)郭某就辦理了住院手續(xù)。經(jīng)過(guò)醫(yī)院大夫診斷，郭某的疾病為肺部感染性休克及心臟衰竭，住院一周后，郭某死亡。保險(xiǎn)公司及時(shí)把郭某的保險(xiǎn)費(fèi)2362元退給了其家屬；同時(shí)按照保險(xiǎn)責(zé)任3年內(nèi)疾病身故支付1000元；承擔(dān)案件受理費(fèi)230元，共計(jì)3592元。郭某的家屬堅(jiān)持要保險(xiǎn)公司按2萬(wàn)元的保額進(jìn)行賠償，但被保險(xiǎn)公司一口拒絕。

保險(xiǎn)專家提醒：保險(xiǎn)人預(yù)繳保險(xiǎn)費(fèi)，并不能代表人身保險(xiǎn)合同成立。因?yàn)楦鶕?jù)《合同法》規(guī)定，合同的訂立需經(jīng)過(guò)“要約，承諾”的過(guò)程。投保人提出保險(xiǎn)要求，即訂立保險(xiǎn)合同之要約，而保險(xiǎn)人同意承保并就合同的條款達(dá)成協(xié)議即承諾?！侗ｋU(xiǎn)法>第13條規(guī)定，“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)合同成立?！钡陨习咐?，投保人在保險(xiǎn)合同成立之前便發(fā)生意外死亡事件，因此，保險(xiǎn)公司是不會(huì)按2萬(wàn)元保額賠償給予理賠的。

拒賠“意外”之三：手術(shù)造成意外身故

案例：常某為自己投保了意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限為2年。半年后，他患了急性化膿性梗阻性膽管炎。在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)候，常某突然出現(xiàn)了心跳加速，呼吸驟停等癥狀。醫(yī)生采取緊急措施使其復(fù)蘇后，常某仍一直處于腦缺氧的狀態(tài)中，半個(gè)月后常某死亡。醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)對(duì)這一事故進(jìn)行了鑒定，結(jié)論是屬于醫(yī)療意外死亡。事后，常某的家屬持醫(yī)院證明向保險(xiǎn)公司提出索賠，保險(xiǎn)公司以常某并非遭受意外傷害、屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。

保險(xiǎn)專家提醒：“保險(xiǎn)公司所謂的意外傷害的構(gòu)成必須具備三個(gè)條件，否則保險(xiǎn)公司就不會(huì)給予理賠。條件一是。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害”，包括：“一是遭受的意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實(shí)，二是遭受意外傷害的客觀事實(shí)必須發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)。條件二是。被保險(xiǎn)人死亡或殘疾”，這里指的是在法律上發(fā)生效力的死亡和殘疾。條件三是“意外傷害是死亡或殘疾的直接原因或近因”該條件要求意外傷害與死亡或殘疾之間必須存在因果關(guān)系，否則不能構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，常某施行手術(shù)是由于疾病，并非是因?yàn)橐馔鈧?，常某死亡的原因并不是以意外傷害為近因。也就是說(shuō)，手術(shù)過(guò)程中確實(shí)出現(xiàn)了意外，但并非是意外傷害。故保險(xiǎn)公司不給予理賠也是非常合理的。

拒賠“意外”之四：非法持槍造成意外身故

案例：錢某在一家大酒店喝酒，自己偷偷購(gòu)買的放在口袋里用于防身的手槍不慎走火，打中自己的心臟，當(dāng)場(chǎng)身亡。事發(fā)后，死者家屬電話通知了保險(xiǎn)公司，要求理賠，保險(xiǎn)公司給予了拒賠答復(fù)。

保險(xiǎn)專家提醒：對(duì)于意外死亡保險(xiǎn)的賠償。保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款中都有嚴(yán)格的賠付責(zé)任，特別是對(duì)于保險(xiǎn)人是出于犯罪行為而造成自己身故的，保險(xiǎn)公司一律不賠，比如酒后駕車，盜竊，非法持有槍支等不法行為導(dǎo)致自己意外身故的，保險(xiǎn)公司都是不會(huì)進(jìn)行保險(xiǎn)金賠付的；在上面的案例中，錢某的意外死亡，就是因自己非法持有槍支，造成槍支走火，導(dǎo)致自己死亡。這正符合保險(xiǎn)公司免責(zé)條款中的要求，故他雖是意外死亡，他的家人卻得不到保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)賠償。

拒賠“意外”之五：醉酒被撞造成意外身故

案例：去年，王某在某保險(xiǎn)公司投保了人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)合同約定了造成被保險(xiǎn)人身故而保險(xiǎn)公司不負(fù)給付保險(xiǎn)責(zé)任的情形。不想，一天晚上，王某和一些朋友從飯店吃飯喝酒出來(lái)后，騎自行車回家時(shí)，在路上發(fā)生了意外，與一輛迎面闖過(guò)來(lái)的汽車正面相撞，當(dāng)場(chǎng)死亡。事后，王某的妻子為獲得保險(xiǎn)賠償，向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)書，但很快保險(xiǎn)公司便出具了拒賠通知書。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，王某和保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，合同中就明確約定了：被保險(xiǎn)人受酒精、毒品或管制藥品的影響而導(dǎo)致的意外，保險(xiǎn)公司不予賠償。王某屬于醉酒后駕駛非機(jī)動(dòng)車并造成交通事故死亡，符合保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款的約定，所以保險(xiǎn)公司不給付保險(xiǎn)理賠金也是合理的。

保險(xiǎn)專家提醒：在保險(xiǎn)合同簽訂時(shí)，保險(xiǎn)公司已向投保人履行了對(duì)合同條款及責(zé)任免除條款的說(shuō)明義務(wù)，而且投保人也承諾已將保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)費(fèi)，受益人等有關(guān)情況告知各個(gè)被保險(xiǎn)人，被保險(xiǎn)人沒(méi)有表示不同意見(jiàn)，因此，保險(xiǎn)合同真實(shí)，有效，合同雙方均應(yīng)依法全面履行。在壽險(xiǎn)的人身意外險(xiǎn)合同中，類似的保險(xiǎn)公司免責(zé)條款還有很多，因此，專家在此提醒投保人，在自己投保時(shí)一定要仔細(xì)閱讀，并對(duì)那些自己認(rèn)為有失公平的條款及時(shí)向保險(xiǎn)公司提出來(lái)，以得到合理解決。

(作者單位：人民銀行山西忻州市中心支行)