后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除７４例臨床體會

蔡慶凱　田博宇　宋祥偉　鄂春翔

[摘要] 目的：探討泌尿外科后腹腔鏡手術的有效機制。方法：2005年3月～2008年6月對74例患者應用泌尿外科后腹腔鏡入路治療腎上腺腫瘤手術。結(jié)果：應用腹腔鏡后腹腔入路治療腎上腺腫瘤方法簡便、恢復快、痛苦小、療效確切。結(jié)論：后腹腔鏡手術用于治療腎上腺腫瘤，具有創(chuàng)傷小、安全、術后康復快等優(yōu)點，可作為有適應證患者的首選手術方法。

[關鍵詞] 腎上腺；后腹腔鏡；泌尿外科

[中圖分類號] R736.6 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）05（c）-156-02

因泌尿外科疾病的解剖特點和腹腔鏡技術的進步，后腹腔鏡手術在泌尿外科得到了廣泛的應用。本院2005年3月～2008年6月，共行腹腔鏡后腹腔入路治療腎上腺腫瘤74例，現(xiàn)將手術結(jié)果作一總結(jié)，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共治療患者74例，其中，男43例，女31例；年齡27～66歲，平均45歲。所有患者術前均經(jīng)B超、IVP、CT及磁共振等檢查明確腎上腺腫瘤大小、位置，腎上腺腫瘤直徑為1.5～5.4 cm。其中，皮質(zhì)病變62例（原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征、無功能病變），嗜鉻細胞瘤12例。術后病理回報證實。

1.2手術方法

對嗜咯細胞瘤患者，術前常規(guī)服用腎上腺素能受體阻滯劑1～2周，醛固酮增多癥患者術前糾正水、電解質(zhì)紊亂。取全麻后側(cè)臥位，抬高腰橋，在腋后線12肋下方置10 mm Trocar，插入自制雙層指套水囊，通過導尿管向水囊注入500 ml生理鹽水以擴張腹膜后間隙，保持3～5 min以壓迫止血，建立后腹腔間隙。吸盡囊內(nèi)液體，拔出水囊。左手示指自該點伸入后腹腔，在手指引導下分別在腋中線髂嵴上2 cm（B孔）、腋前線肋緣下（C孔）穿刺，置入5 mm Trocar。在A孔置入11 mm Trocar縫合密閉切口。經(jīng)B孔Trocar放入監(jiān)視鏡，充盈CO2氣體。其余兩套管置入相應的腔內(nèi)操作器械，根據(jù)操作需要，監(jiān)視鏡交替通過A、B兩Trocar觀察。少數(shù)病例病灶位于腎臟前上方，操作困難，可在Ｂ、Ｃ點之間作第4穿刺孔（D點）。腎上腺手術詳見文獻[1]。

2 結(jié)果

本組手術均成功。2例術中腹膜局部破損，經(jīng)嚴密觀察，均無需處理；1例出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，數(shù)天后自然消退；3例術后切口脂肪液化，經(jīng)換藥好轉(zhuǎn)；1例嗜鉻細胞瘤患者，摘除腫瘤后血壓驟降，補液過量致急性肺水腫、左心衰竭，經(jīng)搶救后治愈。手術時間為1.0 ～3.5 h，平均1.5 h；失血量為30～120 ml，平均50 ml，本組術中、術后均未輸血；術后住院5～12 d，平均7 d。門診隨診均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 后腹腔鏡手術的優(yōu)點

腹腔鏡腎上腺腫瘤手術切除有兩種方式，兩種徑路的腹腔鏡下腎上腺手術都優(yōu)于開放手術[2]。腹腔途徑手術開展早、空間大、解剖標志明顯、手術視野清晰，但術中操作對腹腔內(nèi)臟器有較大影響，易發(fā)生腸粘連梗阻等并發(fā)癥，術后腸道功能恢復慢[3]。后腹腔鏡手術在泌尿外科領域迅速發(fā)展、日趨成熟，并很快在泌尿外科廣泛應用。腹膜后途徑的主要優(yōu)點除不經(jīng)過腹腔，最大程度地避免了與腹腔相關的并發(fā)癥，更重要的是符合泌尿外科的解剖特點。腎上腺、腎臟、輸尿管及精索內(nèi)靜脈均是腹膜后器官，因此，后腹腔鏡手術特別適合上述部位疾病的治療，也容易被泌尿外科醫(yī)師掌握?，F(xiàn)在更有學者成功開展了后腹腔鏡下腎部分切除術及腎癌剜除術[4]。本組74例腎上腺手術，涵蓋原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征、嗜鉻細胞瘤等多種疾病，手術效果滿意。

3.2 后腹腔鏡手術中應注意的問題

①制備用水囊充分擴張腹膜后間隙，腎周筋膜切口要大且盡可能高。②尋找腎上腺及腺瘤時要充分了解并正確辨認腹膜后各臟器的解剖位置。對位置較高的應沿腰大肌一直分離到膈肌，打開腎固有筋膜、脂肪囊，在腎上極內(nèi)側(cè)可找到；對位置低的腫瘤必須注意腎蒂周圍血管，尤其是左側(cè)腎上極膈下血管分支。③術中注意中央靜脈的位置，采用鈍性分離暴露之，雙重鉗夾后離斷，右側(cè)注意保護下腔靜脈，左側(cè)勿誤傷腎靜脈。在腎上腺部分切除時，應盡量保留腎上腺中央靜脈，有學者認為結(jié)扎腎上腺中央靜脈后，保留的腎上腺窩仍可為殘留的腎上腺提供血供[5]。腎上腺良性疾病是后腹腔鏡手術的最佳適應證之一，惡性腫瘤或直徑大于6 cm的良性疾病因易破裂或操作困難，應視為禁忌證。研究顯示[6-7]，后腹腔鏡手術對患者呼吸和循環(huán)功能產(chǎn)生多種影響，患者血CO2分壓在充氣后10 min即開始上升，并隨手術時間的延長而緩慢增高，提示高齡和呼吸功能減退的患者慎用后腹腔鏡手術，如需要則應嚴格控制手術時間。注水管、自制腹膜后擴張用水囊以代替商品化水囊，并用指套自制標本袋，方便實用、費用降低。在操作上應用超聲刀，無需排放煙霧，止血確切，可以直接切斷直徑＜3 mm的血管，不會電灼傷及周圍臟器，安全性較高。后腹腔鏡腎上腺切除術是治療腎上腺外科疾病新的“金標準”，后腹腔鏡腎上腺手術適應證幾乎包括了所有的各類手術。目前腫瘤直徑＜6 cm是多數(shù)泌尿外科醫(yī)生所接受的上限，因為直徑＞6 cm時，表面血管豐富且惡性可能性大，手術風險性大。在初期避免肥胖患者，且選擇直徑在1.0～5.0 cm的腫瘤。

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡技術正日益成為泌尿外科必不可少的一項技術，而經(jīng)后腹腔鏡手術主要是利用腎上腺及腎臟周圍的潛在解剖間隙，在相對無血管層面內(nèi)進行分離，術中出血少、術野清晰，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，可作為泌尿外科疾病的首選手術方法。

[參考文獻]

[1]周水根,張征宇,高建平,等.腹腔鏡手術治療腎上腺疾病[J].醫(yī)學研究生學報,2002,15(6):505-506.

[2]Walz MK, Petersenn S, Koch JA, et al. Endoscopic treatment of large primary adrenal tumours[J]. Br J Surg,2005,92(6):719-723.

[3]尹焯,楊金瑞,易路.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術[J].華夏醫(yī)藥,6(6):445-446.

[4]張旭,李宏召,馬鑫,等.后腹腔鏡保留腎臟手術治療腎腫瘤[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(3):160-162.

[5]Smith CD, Weber CJ, Arnerson JR. Laparoseopie adrenalectomy: newgold standed[J]. World J Surg,1999,23(4):389-396.

[6]王永光,張利東,徐建國,等.全麻下后腹腔鏡手術對循環(huán)和呼吸功能的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(1):15-18.

[7]Streich B, Decailliot F, Perney C, et al. Increased carbon dioxide absorption during retroperitoneal laparoscopy[J]. Br J Anaesth,2003,91(6):793-796.

（收稿日期：2009-04-07）