談藥源性腎臟病的發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)防

孫　平　王叔香

[摘要] 藥物對(duì)疾病有治療作用，但也可引起機(jī)體的不良反應(yīng)，甚至造成不同程度的損害，特別是對(duì)腎臟。本文從藥源性腎臟病的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、主要臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則及預(yù)防幾個(gè)方面進(jìn)行闡述，旨在提醒臨床醫(yī)生謹(jǐn)慎、合理用藥，控制和減少藥物的不良反應(yīng)和毒副作用的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 藥源性腎臟??；發(fā)病機(jī)制；預(yù)防；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）05（c）-134-01

腎臟作為藥物的代謝和排泄器官，易受各種藥物的損害。藥物引起的腎臟損害機(jī)制不一，但必須引起各級(jí)臨床醫(yī)生及臨床藥師的高度重視，從而采取一切可能的措施減輕藥物對(duì)腎臟的損害。新的化學(xué)合成藥物的不斷問(wèn)世，為臨床治療帶來(lái)了希望，但由于對(duì)藥物不良反應(yīng)重視不夠，致使由藥物引起的腎臟損害日益增多。隨著對(duì)腎臟疾病診斷技術(shù)的不斷提高，發(fā)現(xiàn)由藥物所致的腎臟病變有增加的趨勢(shì)，已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度重視。筆者就藥源性腎臟病的分類(lèi)、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防和治療綜述如下：

1 常見(jiàn)臨床綜合征

主要有急性腎小管壞死或急性腎小管損傷、急性間質(zhì)性腎炎、腎前性急性腎功能衰竭、梗阻性急性腎功能衰竭、慢性間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎、腎小管功能障礙、腎血管損害等幾類(lèi)。

2 發(fā)病機(jī)制

由于藥源性腎病是若干種臨床綜合征的總稱(chēng)，因此不同類(lèi)型的藥源性腎臟病的發(fā)病機(jī)制也有所不同，有8類(lèi)藥物比較容易導(dǎo)致腎損害。需要指出的是，應(yīng)用有腎毒性的藥物并不一定會(huì)造成腎損害，是否發(fā)生腎損害還取決于機(jī)體的狀態(tài)以及用藥時(shí)機(jī)及用量等。

2.1 腎血管收縮和腎血流量減少

非固醇類(lèi)抗感染藥抑制前列腺素的合成，故其對(duì)腎血管的擴(kuò)張作用減弱，使腎血流和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，在腎功能輕度受損、脫水、肝功能不全等情況下易發(fā)生腎功能不全，但一般多呈可逆性。

2.2 直接細(xì)胞毒性損害

腎臟在藥物代謝中，皮質(zhì)和髓質(zhì)的酶系統(tǒng)可產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，并以共價(jià)鍵的形式和細(xì)胞內(nèi)大分子物質(zhì)結(jié)合，這些物質(zhì)大量消耗了細(xì)胞內(nèi)的巰基，使其還原能力下降，引起細(xì)胞壞死。

2.3 免疫性損害

藥物可作為抗原或半抗原進(jìn)入機(jī)體，激發(fā)后者產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致免疫損傷。藥物性間質(zhì)性腎炎患者，其腎小管基膜上可找到抗腎小管基膜抗體，并呈線(xiàn)形沉積。

2.4 變態(tài)反應(yīng)性

變態(tài)反應(yīng)累及腎臟，與個(gè)體敏感性有關(guān)，主要損害腎間質(zhì)。

2.5 其他

有些藥物損害作用是促使腎臟內(nèi)結(jié)晶、血塊、血腫的形成，使尿路發(fā)生機(jī)械性梗阻，進(jìn)而損害腎臟。其他尚有代謝性、栓塞性、功能性和繼發(fā)性腎損害。

3 危險(xiǎn)因子

藥源性腎臟病的發(fā)生既可能與藥物劑量有關(guān)，也可能與劑量無(wú)關(guān)。無(wú)論屬于何種類(lèi)型，藥源性腎臟病的發(fā)生也有其自己的規(guī)律。在某些情況下，藥源性腎臟病的發(fā)生機(jī)會(huì)可大大增加，這些因素一般稱(chēng)為危險(xiǎn)因子。其主要危險(xiǎn)因子有以下幾個(gè)方面：①藥物的毒力程度強(qiáng)。②腎組織藥物濃度高，尤其細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高。③同時(shí)（或近期內(nèi)）應(yīng)用其他腎毒性藥物。④患者本身的遺傳因素和病理生理狀況。

4 主要臨床表現(xiàn)

4.1 服藥史

根據(jù)服藥的種類(lèi)、劑量和療程，可初步分析腎損害與藥物毒性之間可能的因果關(guān)系。

4.2 藥物所致腎損害的臨床表現(xiàn)可為各種腎病綜合征

①腎小管損害綜合征，多由鎮(zhèn)靜劑、慶大霉素、兩性霉素B、利尿劑、重金屬等引起。輕癥表現(xiàn)為暫時(shí)性蛋白尿，尿酸化功能減退；重癥表現(xiàn)為腎性尿崩癥。②腎炎綜合征和腎病綜合征，多由青霉胺、三甲雙酮等引起。③間質(zhì)性腎炎，多由慶大霉素、青霉素、醋唑磺胺引起。除表現(xiàn)為全身變態(tài)反應(yīng)外，尚有輕度蛋白尿，白細(xì)胞尿、血尿、管型尿，部分患者可表現(xiàn)為過(guò)敏性紫癜。④急性腎功能衰竭，多由氨基糖苷類(lèi)抗生素引起。⑤慢性腎功能衰竭，可見(jiàn)于多種藥物應(yīng)用不當(dāng)。

5 診斷

目前國(guó)內(nèi)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多屬回顧性診斷。下列指標(biāo)可供參考：①具有使用可能致腎損害的藥物史、接觸史，或具有該藥物中毒的全身或局部臨床表現(xiàn)。②有腎損害臨床癥狀或原有腎臟病加重的臨床表現(xiàn)。③由于許多藥物累及腎小管，因此尿酶、腎小管性蛋白尿的檢查常作為檢查腎毒性的指標(biāo)。必要時(shí)應(yīng)行腎穿刺活檢。④注意用藥前、中、后的尿常規(guī)及腎功能變化，多數(shù)患者經(jīng)停用致腎損害的藥物后腎功能可好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。

6 治療原則與預(yù)防

①?lài)?yán)格掌握用藥指征，防止濫用或用藥種類(lèi)過(guò)多，提高合理用藥的水平。②選擇療效好、腎毒性小的藥物。③對(duì)具有潛在腎毒性的藥物，要掌握用藥方法、劑量、療程、腎功能不全者應(yīng)避免過(guò)量用藥和用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。④對(duì)某些藥物可進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整個(gè)體用藥劑量。⑤減少藥源性腎臟病的基本治療原則是立即停用致腎損害藥物，保護(hù)腎功能。除停藥外，對(duì)用藥時(shí)間短者，應(yīng)采取各種措施減少藥物在體內(nèi)的吸收和貯留，并促使藥物盡快排出體外。⑥對(duì)藥物引起的急、慢性腎衰及其并發(fā)癥，要積極進(jìn)行綜合治療或搶救，必要時(shí)進(jìn)行透析治療。⑦藥物研制過(guò)程中嚴(yán)格把關(guān)、降低毒性，也是控制藥源性腎臟病的重要環(huán)節(jié)。

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（收稿日期：2008-12-23）