高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺腦室及血腫引流的護(hù)理

何靖敏　鄧水珍　陳森彩　鄧金霞

[摘要] 目的：探討微創(chuàng)穿刺腦室及血腫引流治療腦出血患者的護(hù)理措施。方法：回顧性分析92例YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針床邊微創(chuàng)穿刺引流術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后觀察與護(hù)理，以及與醫(yī)生的配合情況。結(jié)果：92例患者恢復(fù)良好55例，占60%；病情好轉(zhuǎn)放棄治療8例，占8.6%；中殘15例，占16.3%；重殘5例，占5.4%；植物狀態(tài)4例，占4.3%；死亡5例，占5.4%。無一例發(fā)生顱內(nèi)感染。結(jié)論：術(shù)前、術(shù)后嚴(yán)密觀察和密切配合，采取有效的護(hù)理措施可提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)穿刺；腦室及血腫引流；護(hù)理

[中圖分類號] R743.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）05（c）-100－０2

近年來，高血壓腦出血的發(fā)病率逐年增高[1-2]。2003年1月～2008年12月，我院神經(jīng)內(nèi)科對92例腦出血患者在脫水和止血的基礎(chǔ)治療上，應(yīng)用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針床邊行顱內(nèi)血腫及側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組92例患者中，男54例，女38例；年齡15～91歲，平均57.9歲。CT確診為腦出血，其中，高血壓基底節(jié)區(qū)出血51例，額葉出血18例，顳葉出血23 例，出血量為30～100 ml。腦室穿刺引流23例，腦室加血腫穿刺引流48例，血腫穿刺引流21例。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)CT掃描結(jié)果，以血腫最大層面中心為靶點(diǎn)，腦室出血者選擇非優(yōu)勢側(cè)側(cè)腦室前角最明顯的層面，測出頭皮穿刺點(diǎn)和穿刺角度，用龍膽紫做標(biāo)記，避開頭皮、腦膜及側(cè)裂區(qū)血管和大腦主要功能區(qū)。協(xié)助醫(yī)生于病房床邊實(shí)施手術(shù)。常規(guī)消毒，局部麻醉，根據(jù)頭皮穿刺點(diǎn)到血腫的距離，選擇相應(yīng)長度的血腫穿刺針，穿刺針上安裝頭皮到硬腦膜深度的限位器，用手動電鉆驅(qū)動力將粉碎針穿透顱骨和硬腦膜，撤出鉆頭，套上塑料針心，緩慢進(jìn)入血腫中心，拔出針芯，見有少量暗紅色陳舊的血流出證實(shí)穿刺成功后，套上蓋帽，用注射器從側(cè)管抽吸，見暗紅色陳舊血性液體流出，出現(xiàn)阻力，停止抽吸插入血腫粉碎器，交替抽吸，推注沖洗液，待排出的血液由暗紅色變清亮注入血腫液化劑，夾管1～2 h后開放引流。側(cè)腦室穿刺時待塑料針心緩慢進(jìn)入腦室后，拔出針芯，見血性液體流出直接接引流袋高位引流。

2 結(jié)果

本組患者引流管留置時間為1～12 d，使用血腫液化劑1～5次，血腫清除率在75%以上。平均住院15.7 d，最短1 d，最長69 d。92例患者出院時按GOS評分，恢復(fù)良好55例，占60%；病情好轉(zhuǎn)放棄治療8例，占8.6%；中殘15例，占16.3%；重殘5例，占5.4%；植物狀態(tài)4例，占4.3%；死亡5例，占5.4%。

3 引流術(shù)的護(hù)理配合

3.1術(shù)前護(hù)理

①針對患者的心理恐懼，對清醒患者做好解釋工作和心理護(hù)理，使患者配合手術(shù)。②備皮前先檢查頭皮是否有破損或皮囊炎，備皮后清洗頭皮，更換清潔衣服，嚴(yán)禁剃損皮膚，避免增加感染機(jī)會。③根據(jù)CT結(jié)果判斷，準(zhǔn)備合適的穿刺針和各種無菌物品。④協(xié)助醫(yī)生定位，并用龍膽紫標(biāo)識。⑤保證環(huán)境符合無菌操作要求，勸家屬離開，病床間用布簾隔開。⑥與家屬簽訂手術(shù)同意書。

3.2 術(shù)中配合

①固定患者肢體，特別是頭部，避免患者移動造成穿刺移位。②嚴(yán)密觀察患者生命體征和意識、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。③術(shù)中密切觀察患者呼吸道通暢情況，床邊備吸痰用物及氣管切開、氣管插管用物。④協(xié)助醫(yī)生測量顱內(nèi)壓，并做好記錄。

3.3 術(shù)后護(hù)理

①按無菌要求連接好引流袋，妥善固定，嚴(yán)防脫落。②血腫引流袋放置低位。腦室引流袋掛在高于頭部10～15 cm，位置太低容易使腦脊液大量引出，引起低顱壓，出現(xiàn)頭痛、血壓降低、脈搏加快、精神萎靡等癥狀；位置太高影響引流通暢。③保持引流通暢，勿使阻塞、受壓、折斷。腦室引流管阻塞嚴(yán)禁沖洗，可用無菌注射器抽吸，注意吸引的壓力，以免造成顱內(nèi)感染和出血。血腫引流管阻塞或引流不暢時，使用血腫液化劑反復(fù)溶解沖洗。消除血腫的方法為，用生理鹽水2 ml+尿激酶2萬～3萬U注入血腫腔，夾管1～2 h后開放引流，間隔12～24 h一次，反復(fù)進(jìn)行，至CT證實(shí)血腫清除率達(dá)75%以上[3]，即可拔除引流管，爭取引流時間不超過7 d，避免造成顱內(nèi)感染，沖洗過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。④引流過程嚴(yán)密觀察腦脊液的顏色、性質(zhì)和量，每24小時記錄1次, 腦室引流量不超過500 ml/24 h。密切觀察意識、瞳孔、血壓、體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血及腦疝先兆[4]。出現(xiàn)發(fā)熱時檢查腦脊液，了解是否發(fā)生腦室內(nèi)感染。⑤更換引流袋或搬動患者前夾閉引流管防止引流液反流。⑥保持局部敷料干燥，每天更換，如有滲出、敷料潮濕及時更換。保持頭部和床上清潔，室內(nèi)空氣定期用紫外線消毒，減少人員流動。⑦腦室引流拔管前夾閉引流管觀察24 h，無顱內(nèi)壓變動，再予拔管[5]。

4 討論

高血壓腦出血是腦血管疾病中死亡率和致殘率都很高的一種疾病，病情危重，一般以急診就診入院。高血壓腦出血的傳統(tǒng)療法是內(nèi)科保守治療，如果效果不滿意，才考慮外科手術(shù)治療。而外科開顱治療，麻醉、手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，手術(shù)過程增加了腦損傷的機(jī)會，致死亡率增加。而鉆孔引流、錐顱碎吸等，由于吸力不易掌握、工作盲區(qū)大、引流不可靠等原因，清除血腫效果一般。有研究[3]表明，血腫清除越早，繼發(fā)性損害越小，功能恢復(fù)越好；血腫清除越遲，神經(jīng)功能受損進(jìn)一步加重，造成病情預(yù)后不良。而采用Y-L1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針在病房床邊行顱內(nèi)血腫及腦室穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血患者，能有效地引流血腫，降低腦出血的死亡率，縮短平均住院日[6]。且該手術(shù)不需要復(fù)雜的技術(shù)和環(huán)境要求，易于被內(nèi)外科醫(yī)生掌握，有利于在內(nèi)科治療過程中發(fā)生病情變化時及時進(jìn)行，而在床邊進(jìn)行又避免了送手術(shù)過程中搬動患者加重原有損害[7]。

本組患者無一例術(shù)中死亡，有8例患者由于病情需要，引流時間延長至8～12 d，由于治療、護(hù)理的各個環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，合理應(yīng)用抗生素，無一例發(fā)生顱內(nèi)感染。

5 體會

①術(shù)前后嚴(yán)密觀察和密切配合，采取有效的護(hù)理措施有利于提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。②該治療方法創(chuàng)傷小，清除積血迅速，縮短了腦出血后繼發(fā)損害過程，既避免了手術(shù)的高風(fēng)險，又減少了治療的費(fèi)用，是安全、便捷的治療方法，患者及家屬更易于接受，易于在基層醫(yī)院開展。③及時使用血腫液化劑，反復(fù)沖洗、液化、引流，清除血腫，能使損害降到最低。

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（收稿日期：2009-03-02）