微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血１２例臨床分析

黃國(guó)標(biāo)　李杰賢　林宇峰　鄒　戈

[摘要] 目的：總結(jié)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL)術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重出血的診治體會(huì)。方法：回顧性分析2003 年 1月～2008年12 月收治的1 231例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的資料。結(jié)果：1例予緊急開發(fā)手術(shù)行患腎切除。11例腎內(nèi)型動(dòng)靜脈瘺或腎動(dòng)脈破裂，采用一般鋼圈或神經(jīng)介入專用微鋼圈進(jìn)行精確栓塞封閉瘺口或破裂口。其中1例行2次栓塞均失敗后急診行患腎切除術(shù)；另10例治療均一次性成功栓塞瘺口、裂口。術(shù)后患者的出血、失血癥狀當(dāng)即得到控制，肉眼血尿或血性引流液消失，心臟負(fù)荷過度癥狀消失。隨訪3個(gè)月～4年，所有病例均無復(fù)發(fā)。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血是一種少見且難以預(yù)測(cè)的并發(fā)癥，介入治療MPCNL所致動(dòng)靜脈瘺或腎動(dòng)脈破裂，是一種安全、有效并可最大限度地被患者接受的方法。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)；出血；介入治療

[中圖分類號(hào)] R692.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）05（c）-033－０2

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前治療上尿路結(jié)石的主要方法，療效滿意，且在各大醫(yī)院已經(jīng)普及，但也存在出血、感染、尿外滲等并發(fā)癥。2003 年 1月～ 2008年12 月，筆者對(duì)1 231例腎或輸尿管上段結(jié)石患者采用MPCNL，其中12例術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重出血，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組1 231例患者，其中，男性723例，女性508例，平均37歲。其中，單發(fā)腎盂腎盞結(jié)石515例，鹿角狀腎結(jié)石357例，輸尿管上段結(jié)石344例，體外沖擊波碎石術(shù)后嚴(yán)重石街15例。術(shù)前均行IVU及B超診斷為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石。硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，經(jīng)尿道作患側(cè)逆行插5 F R輸尿管導(dǎo)管，改俯臥位，在C臂X線定位或B超定位下根據(jù)結(jié)石分布情況選擇穿刺點(diǎn)(常在肩腳下角線與中線之間，第10、11肋下或第12肋下)，穿刺成功后退出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器由8 F擴(kuò)張到 16～18 F并留置相應(yīng)撕開式工作鞘(Peel-away)，用氣壓彈道碎石器在WOLF輸尿管鏡直視下將結(jié)石擊碎沖出或用取石鉗夾出。取石后留置雙J管及腎造屢管。術(shù)后5 d攝KUB片，了解有否結(jié)石殘留，如結(jié)石已取凈且患者無出血和發(fā)熱，7 d可拔除腎造屢管。術(shù)后2～3周拔除雙J管。

1.2 并發(fā)嚴(yán)重腎出血情況

12例并發(fā)嚴(yán)重出血，其中，男 8例，女 4例，年齡29～78歲，平均年齡 46歲。既往有高血壓史2例，術(shù)前血壓均已控制。全組均無血液系統(tǒng)疾病，術(shù)前凝血功能、血尿素氮及肌酐均正常。長(zhǎng)期服用阿司匹林，停用2周2例。腎損傷2周內(nèi)10例，2周以上 2例，全部病例出現(xiàn)腎區(qū)不適及反復(fù)肉眼血尿或血性引流液，表現(xiàn)為輕重不一的部分血壓下降及中重度貧血，所有病例均行 B超檢查，以了解有否腎內(nèi)外血腫存在。全部病例均經(jīng)絕對(duì)臥多飲水、保持導(dǎo)尿管通暢、堿化尿液、肌注止血藥及靜滴血小板等保守治療無效。

1.3并發(fā)嚴(yán)重腎出血的處理方法

1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)血壓急劇下降至70/30 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），床邊B超提示腹膜后大量積液，即在急診全麻下經(jīng)腰部切口行患腎切除術(shù)，并輸紅細(xì)胞1 000 ml。11例按急診介入處理。按一般血管介入常規(guī)插管至雙腎動(dòng)脈以上2 cm處的腹主動(dòng)脈造影。造影提示有 3例為右腎副動(dòng)脈存在供血 ，而左腎副動(dòng)脈供血只有1例。所有病例均為腎內(nèi)型動(dòng)靜脈瘺或腎動(dòng)脈破裂，1～3個(gè)瘺口或 1～2支亞段分支不等。病變血管均為腎中極區(qū)血管，其供血區(qū)血管十分稀少，而引流靜脈早期顯影，較為粗大或造影劑經(jīng)腎動(dòng)脈破裂直接進(jìn)入腎盂。導(dǎo)管作腎動(dòng)脈造影，采用路徑圖做腎動(dòng)靜脈瘺或腎動(dòng)脈破裂的精確栓塞，若腎動(dòng)靜脈瘺或腎動(dòng)脈破裂位于中極腎區(qū)動(dòng)脈主干末端，應(yīng)采用一般的3 mm彈簧鋼圈栓塞即可。而位于亞段的血管，則使用3 F同軸微導(dǎo)管作超選擇造影，應(yīng)用直徑 2 mm微彈簧鋼圈作栓塞。其中1例男患者經(jīng)2次介入治療后仍繼續(xù)大量出血，急診全麻下經(jīng)腰部切口行患腎切除術(shù)。

2 結(jié)果

2例行腎切除患者經(jīng)補(bǔ)充血容量后生命體征趨于平穩(wěn)，半年后復(fù)查血尿素氮及肌酐較術(shù)前輕度升高。10例經(jīng)栓塞病例，再行造影提示動(dòng)靜脈瘺或腎動(dòng)脈破裂已消失；部分還顯示術(shù)前血管稀疏區(qū)有明顯規(guī)則血管分布，腎靜脈明顯縮小，術(shù)后補(bǔ)充一定血容量后，失血癥狀即時(shí)得到糾正，血壓、脈搏、呼吸趨于正常，肉眼血尿或血性引流液消失，腰部不適改善。1～2周后出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月～4年，血尿素氮及肌酐均正常，血壓無明顯改變。

3 討論

目前，隨著微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，MPCNL以其經(jīng)皮腎通道細(xì)小，對(duì)腎臟創(chuàng)傷小，操作易掌握的優(yōu)勢(shì)，正逐步成為上尿路結(jié)石首選的治療方法。術(shù)后急性和遲發(fā)性出血是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生出血可能與選擇穿刺點(diǎn)不合適、操作失當(dāng)、擴(kuò)張通道過多及患者合并動(dòng)脈硬化等有關(guān)，臨床上主要以遲發(fā)性出血為主，腎內(nèi)感染、腎功能不全和凝血功能障礙者容易出現(xiàn)嚴(yán)重腎出血。當(dāng)結(jié)石體積較大、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、腎實(shí)質(zhì)肥厚、多通道取石及術(shù)中出現(xiàn)操作并發(fā)癥均能顯著地增加失血量，分期手術(shù)及腎積水患者失血量減少。避免術(shù)中操作并發(fā)癥發(fā)生、減少手術(shù)時(shí)間、對(duì)于大體積結(jié)石或出現(xiàn)操作并發(fā)癥的患者選擇分期手術(shù)有助于減少失血量。選擇性腎動(dòng)脈栓塞是治療MPCNL術(shù)后反復(fù)大出血的有效方法，反復(fù)發(fā)作性腎出血及一次性出血超過600 ml的患者及估計(jì)為腎動(dòng)靜脈瘺或假性腎動(dòng)脈瘤出血的患者應(yīng)首選介入栓塞治療；MPCNL術(shù)后嚴(yán)重出血保守治療后如無改善，應(yīng)及早采取介入治療，切忌存僥幸心理，盲目等待，因長(zhǎng)時(shí)間出血會(huì)導(dǎo)致休克，腎功能進(jìn)一步下降，全身多器官損害甚至衰竭。個(gè)別情況，由于出血迅猛，介入治療準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，為了挽救生命，應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷行出血腎的切除。

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（收稿日期：2009-03-26）