橈動脈穿刺行血液透析的護理

高　紅

【關鍵詞】 橈動脈穿刺

血液透析是治療急、慢性腎功能衰竭的有效方法之一，而建立血管通路是血液透析的重要環(huán)節(jié)。血液透析時，患者的血管通路一般選擇動靜脈內瘺、直接動靜脈穿刺或深靜脈插管^[1]。動靜脈內瘺在臨床上普遍采用，尤其是長期維持性血液透析的患者。但動靜脈內瘺需行靜脈內瘺術后至少2周才能夠使用，不適合急診透析，而緊急血液透析的關鍵是建立臨時性血管通路。直接動、靜脈穿刺進行血液透析，其優(yōu)點是操作簡單，不需手術，費用低，血透后活動自如。另一方面為臨時急需血液透析患者，提供快捷的血液透析，贏取搶救時間。我科動脈穿刺首選橈動脈，它對心臟負擔輕，操作簡單，血流量大，可長期反復使用，不易發(fā)生感染、血栓，且便于壓迫，對患者日常生活影響小而易被患者接受。橈動脈穿刺適合于各個年齡組，橈動脈位于體表暴露部位，因管腔細小，搏動感較股動脈弱，需要熟悉其準確的解剖位置，掌握正確的操作方法。現(xiàn)就本院的橈動脈穿刺行血液透析的經驗體會報告如下。

1 臨床資料

我院于2006年7月至2006年1月共收治急、慢性腎功能衰竭患者39例行橈動脈直接穿刺血液透析。其中男26例，女13例，年齡最小21歲，最大65歲。采用橈動脈直接穿刺術行血液透析，39例患者中有2例穿刺失敗，其余37例患者均穿刺成功，血流量在180～240 ml/min，穿刺成功率為95.2%，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 方法

2.1 透析設備 透析機為德國費森尤斯4008B，血仿膜透析器，使用碳酸氫鹽透析液。

2.2 透析方法 碳酸氫鹽透析，1～3次/周，4 h/次(誘導透析2~3 h/次)。血管通路采用橈動脈直接穿刺，選擇體表靜脈做回路。

2.3 操作前的用物準備 治療車上備無菌透析包1個，無菌紗布罐，無菌手套1副，碘伏消毒瓶，內裝棉簽的消毒罐1個，膠布，16G穿刺針兩根，止血帶，透析管路1套，透析器1個，配制好的肝素鹽水500 ml及首劑肝素(18 ml鹽水+12 500 U肝素1支)等。

2.4 機器準備 打開機器，機器自檢，連接透析管路，機器自檢通過后肝素鹽水常規(guī)沖洗管路。設置超濾量、透析時間、肝素維持量等參數(shù)。

2.5 心理護理 急、慢性腎功能衰竭的患者有不同的心理障礙，必須提前做好患者的心理護理，因此護士應針對各種心理壓力及恐懼做好解釋工作，選擇以解釋性為主的心理護理方法。對意識清楚的患者應進行必要的說明，向其講解橈動脈直接穿刺的目的和方法，使患者對治療有所認識和了解，消除患者的恐懼心理以取得合作，避免患者精神過度緊張致血管收縮而造成穿刺困難。

2.6 患者體位 患者仰臥位或半臥位，首先選擇血管條件相對好的一肢端，了解血管的走向，再決定穿刺的部位，如果肢端水腫，可用手輕壓局部，使水腫暫時消散，摸清動脈位置，以便穿刺。穿刺針一般選用16號不銹鋼硅化針。

2.7 靜脈穿刺 暴露患者穿刺的上臂，外展放松，鋪無菌治療巾，戴無菌手套，采用碘伏消毒，近心端順血流方向作靜脈穿刺，見回血后膠布固定針柄，常規(guī)遵醫(yī)囑給予肝素首劑。

2.8 橈動脈穿刺 患者腕部伸直，掌心向上，手自然放松，腕底稍墊起，碘伏消毒，穿刺針與皮膚呈15°角在橈動脈搏動最強處前1.5 cm處進針，方向為順血流方向，待針斜面刺入皮下后用已消毒的手指觸橈動脈搏動的準確位置沿動脈走向行刺入動脈，見動脈搏動性回血后膠布固定針柄，用無菌紗布輕壓穿刺點，防止感染、滲血、血腫。引血，連接靜脈，建立體外循環(huán)。

3 體會

3.1 橈動脈在較長一段時間內均能觸及波動，走行較靜脈深，要避免以橈動脈搏動最強處進針，否則，針尖易碰破動脈壁后造成皮下血腫、搏動感減弱或消失而造成穿刺失敗。根據患者特點靈活掌握操作方法，進針點及穿刺深度，肥胖者前臂寬厚，進針深淺要調整。

3.2 嚴格執(zhí)行無菌操作，防止并發(fā)癥的發(fā)生(如動脈內膜炎)，不能在皮膚感染處進針。

3.3 穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺點再穿刺，若已穿破，應立即拔針并加壓止血。避免穿刺針反復進退，否則易引起針眼滲血并損傷動脈內膜，還可導致血管痙攣，增加穿刺難度，出現(xiàn)血流量不足或刺破血管發(fā)生血腫等，要求護士穿刺準備充分，操作熟練，技術嫻熟。

3.4 血液透析過程中，要嚴密觀察穿刺部位，穿刺肢體嚴格制動，對于神志不清、煩躁不安的中毒患者，應用保護具約束或讓其家屬協(xié)助看護。密切觀察動脈穿刺部位有無動脈內出血及外滲血，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。輕者紗布團壓迫止血，動脈內出血或動脈外滲血嚴重者應立即拔針，壓迫止血，更換穿刺部位，另外選擇另一肢端動脈進行穿刺。對于消瘦、衰竭、皮膚彈性差的患者，使用定點穿刺要慎重，因皮下組織少可引起針眼滲血。

3.5 血流量達200 ml/min，血液透析的血流量影響著血液透析的效果，一般要求血流量至少在150 ml/min以上，如果達不到，最常見的因素是穿刺位置不當、針尖斜面方向不好或患者本身的血容量不足，及時查找原因，給予調整。并密切觀察靜脈壓、跨膜壓，必要時定期用生理鹽水沖洗管路，以防透析器、管路出現(xiàn)凝血。

3.6 由于動脈血管壓力高，穿刺孔較大，反復穿刺易造成血管壁損傷變薄或纖維化、血管壁彈性欠佳，加上腎功能衰竭的患者凝血功能障礙，透析時使用肝素等原因，使血液透析患者動脈穿刺口的止血有一定難度。透析結束拔針后如果處理不好而發(fā)生血腫將影響到下一次透析穿刺。穿刺針拔出后，將一塊2 cm×3 cm大小的紗布團壓在針眼處指壓5～10 min，然后用彈力繃帶加壓包扎，壓迫力量要適度，達到止血的目的。40 min后，可酌情松解彈力繃帶。有出血傾向、凝血機制不良的患者，壓迫時間稍延長。如有血腫，24 h內冷敷，24 h后熱敷，減輕疼痛，促進血腫吸收。對有出血傾向的患者，透析過程中或拔針后局部更易出血或形成血腫，可用魚精蛋白行局部肝素化^[2]。

3.7 接受穿刺的肢體應避免活動，防止發(fā)生血腫和滲血。保持穿刺部位清潔干燥，避免冷水浸泡，防止皮膚感染和血管炎發(fā)生。

參 考 文 獻

[1] 馬鴻杰.臨床血液透析學.天津科學技術出版社，2001：70-76.

[2] 張本立，梅長林.透析手冊.上?？茖W普及出版社，1992：151-152.