加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管鞏固發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

帥士東　楊佳佳

近期，國(guó)家發(fā)展改革委派出調(diào)查組，赴江蘇、四川兩省及所轄4個(gè)縣，實(shí)地走訪了部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民患者，重點(diǎn)了解新農(nóng)合制度總體實(shí)施情況和農(nóng)村醫(yī)藥價(jià)格政策執(zhí)行情況。

一、新農(nóng)合建設(shè)全面推進(jìn)

一是全面建立新農(nóng)合制度。2008年底，江蘇、四川兩省所有縣（市、區(qū)）全面建立了新農(nóng)合制度，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合全覆蓋。江蘇省比全國(guó)提前3年，早在2005年實(shí)現(xiàn)全覆蓋目標(biāo)。二是參合率穩(wěn)步提高。2008年底，四川省參合農(nóng)民數(shù)由2003年的210.2萬人擴(kuò)大到6414.3萬人，參合率也從69.65％提高到92.43％。江蘇省平均參合率連續(xù)四年穩(wěn)定在95％以上，位居全國(guó)第一。三是籌資水平逐年增加。2003年試點(diǎn)之初，兩省新農(nóng)合人均籌資為30元， 2008年江蘇逐漸增至100元，2009年達(dá)到124元。同期，四川省也從80元提高到100元。四是受益水平不斷提高。2008年，江蘇省參合農(nóng)民人均補(bǔ)償1625元，住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比由2007年的31.18％提高到39.26％。四川省人均補(bǔ)償金額為697.99元，住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到39.08％。對(duì)當(dāng)年沒有生病而未享受基金補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民，兩省規(guī)定免費(fèi)對(duì)其進(jìn)行健康體檢，許多農(nóng)民生平第一次擁有個(gè)人健康檔案。五是農(nóng)民就醫(yī)日益便利。目前，兩省所轄每個(gè)建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村均設(shè)有至少1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。農(nóng)民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)就能就近看一些常見病、多發(fā)病，大大方便了農(nóng)民群眾及時(shí)診治。

二、農(nóng)村醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管不斷完善

（一）明確農(nóng)村醫(yī)藥價(jià)格管理政策

目前江蘇、四川已將主要縣級(jí)非營(yíng)利性醫(yī)院、全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并明確了農(nóng)村醫(yī)藥價(jià)格管理政策。藥品價(jià)格管理方面，江蘇、四川規(guī)定，在不突破政府最高零售價(jià)前提下，縣及縣以上非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，執(zhí)行以實(shí)際進(jìn)價(jià)（實(shí)行上網(wǎng)采購(gòu)的，按照上網(wǎng)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格）順加15％的加價(jià)率政策。江蘇省還規(guī)定了省級(jí)定價(jià)藥品、市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)藥品繼續(xù)執(zhí)行差別差率政策。四川省規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售政府定價(jià)藥品不得超過最高零售價(jià)，市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)藥品由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行定價(jià)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理方面，兩省統(tǒng)一了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，制定了非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法，及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格下浮幅度。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本藥物目錄

為促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全、合理用藥，江蘇、四川出臺(tái)了本省新農(nóng)合基本用藥目錄，分別規(guī)定了約900種左右基本用藥，并嚴(yán)格控制新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非目錄內(nèi)藥品的比例。江蘇省規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄內(nèi)藥品使用率不低于90％，二級(jí)以上醫(yī)院不低于85％，未告知或未經(jīng)患者同意，超過規(guī)定比例部分的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付。

（三）推行農(nóng)村藥品流通管理新形式

一是創(chuàng)新招標(biāo)采購(gòu)模式。改“招藥品”為“招企業(yè)”，成都市規(guī)定各縣(區(qū))通過公開招標(biāo)，每年確定1家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)集中配送當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需全部用藥，減少招標(biāo)次數(shù)，降低招標(biāo)成本，減輕醫(yī)藥企業(yè)負(fù)擔(dān)。二是規(guī)范藥品采購(gòu)渠道。如成都市新都區(qū)規(guī)定，中標(biāo)的藥品配送企業(yè)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一配送、統(tǒng)一進(jìn)貨、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一質(zhì)量、統(tǒng)一管理“五個(gè)統(tǒng)一”，明確了配送企業(yè)責(zé)任，保證了配送藥品質(zhì)量，降低了配送成本，縮短了配送時(shí)間。三是明確藥品加價(jià)政策。新都區(qū)規(guī)定，配送企業(yè)只能在5％的流通差率內(nèi)制定配送價(jià)格。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)在配送價(jià)格基礎(chǔ)上不超過30％的加價(jià)率順加作價(jià)，大大降低了藥品零售價(jià)格。

（四）加大農(nóng)村醫(yī)藥價(jià)格檢查力度

一是全面推行價(jià)費(fèi)公示。我們所走訪的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采用顯示屏、公示欄等方式，在醒目位置公示常用藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，并標(biāo)明12358價(jià)格舉報(bào)電話，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院還做到了住院費(fèi)用一日清單制，保障了患者的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。二是嚴(yán)肅查處違法行為。兩省物價(jià)部門連續(xù)開展農(nóng)村醫(yī)藥價(jià)格檢查，逐步規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格行為。

三、農(nóng)村醫(yī)藥價(jià)格存在的主要問題及原因分析

（一）主要問題

1、突破規(guī)定加價(jià)率銷售藥品

江蘇省規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院銷售藥品實(shí)行加價(jià)率和最高零售價(jià)雙控管理。但調(diào)查的地方絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅執(zhí)行最高零售價(jià)，普遍突破規(guī)定加價(jià)率。

2、藥品市場(chǎng)價(jià)格較為混亂

一是農(nóng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間藥品銷售價(jià)格差異較大。四川省眉山市洪雅縣，沒有實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)或集中配送，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室自行通過醫(yī)藥公司采購(gòu)藥品，在國(guó)家規(guī)定的最高零售價(jià)范圍內(nèi)自行制定銷售價(jià)格，造成農(nóng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間藥品價(jià)格差異較大，農(nóng)民感到藥品市場(chǎng)價(jià)格混亂。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售價(jià)格普遍高于農(nóng)村零售藥店。農(nóng)村零售藥店進(jìn)貨渠道多樣、進(jìn)貨環(huán)節(jié)較少，甚至以較低價(jià)格從廠家直接購(gòu)進(jìn)藥品，并針對(duì)不同銷售對(duì)象采取不同折扣等方式靈活制定銷售價(jià)格。而農(nóng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中間環(huán)節(jié)較多，層層順加作價(jià)后,導(dǎo)致銷售價(jià)格普遍高于零售藥店。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病報(bào)銷20％之后藥費(fèi)仍比藥店買藥貴，弱化了新農(nóng)合的吸引力，影響了農(nóng)民的參合積極性。

3、賣高價(jià)藥現(xiàn)象普遍

部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為獲取自身經(jīng)濟(jì)利益，普遍存在片面追求藥品差價(jià)，給農(nóng)民開高價(jià)藥的情況。如同樣是抗生素類藥品，青霉素系列普通青霉素鈉（160萬單位）零售價(jià)格為每支1元，而氨芐西林鈉（0.5g）為每支9元。如頭孢系列藥品，頭孢唑林鈉（0.5g）零售價(jià)格為每支1.8元，而頭孢曲松鈉（1.0g）為每支8元。這種情況增加了農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，降低了參合農(nóng)民的受益水平。同時(shí)，也導(dǎo)致新農(nóng)合次均住院費(fèi)用大幅增長(zhǎng)，客觀上增加了新農(nóng)合基金的支出壓力，基金運(yùn)行難度加大。

4、部分藥品最高零售價(jià)與實(shí)際執(zhí)行價(jià)格差別較大

為鼓勵(lì)廉價(jià)藥物的生產(chǎn)、使用以及保證藥品質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)藥工業(yè)健康發(fā)展，價(jià)格主管部門在制定部分廉價(jià)藥品最高零售價(jià)時(shí)保留了一定空間。而一些醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)以占有市場(chǎng)為目的，往往大幅降低此類藥品的銷售價(jià)格，導(dǎo)致部分廉價(jià)藥品政府制定的最高零售價(jià)與實(shí)際執(zhí)行價(jià)格差別較大，這種現(xiàn)象在農(nóng)村醫(yī)藥市場(chǎng)還較為普遍。

5、醫(yī)療服務(wù)亂收費(fèi)時(shí)有發(fā)生

由于缺乏有效監(jiān)管，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重復(fù)收費(fèi)、提高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)行為時(shí)有發(fā)生。一些醫(yī)院在節(jié)假日進(jìn)行X線透視檢查時(shí)，收取檢查費(fèi)用的同時(shí)加收急診費(fèi)。

（二）原因分析

1、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資機(jī)制不完善

政府投入嚴(yán)重不足。一是經(jīng)費(fèi)投入少。以四川省洪雅縣東岳鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，2008年醫(yī)院職工工資保險(xiǎn)、資產(chǎn)維護(hù)等運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用為249.12萬元，而政府財(cái)政補(bǔ)助為8.1萬元，僅占醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用的3.25％。二是人才投入少。隨著新農(nóng)合進(jìn)一步發(fā)展，服務(wù)人口不斷增加，工作量不斷加重，東岳鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有職工增至34人，但僅有6人為事業(yè)編制，財(cái)政補(bǔ)貼6人50%的工資每人6500元/年，其余職工工資福利均靠醫(yī)院自行解決。三是基礎(chǔ)設(shè)施投入少。目前僅部分縣區(qū)利用國(guó)債資金項(xiàng)目改善了基礎(chǔ)設(shè)施條件,添置了基礎(chǔ)檢查設(shè)備?？傮w上，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然處于資金短缺、人才匱乏、設(shè)備落后的境況。據(jù)調(diào)查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入占總收入的比例達(dá)50—70％，村衛(wèi)生室更是高達(dá)90%以上，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”運(yùn)行機(jī)制根深蒂固。

2、農(nóng)村藥品采購(gòu)不規(guī)范

目前，農(nóng)村藥品采購(gòu)渠道不統(tǒng)一，招標(biāo)采購(gòu)模式不完善。未實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的縣（市、區(qū)）對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)缺乏有效管理，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室自行通過醫(yī)藥公司或廠家采購(gòu)藥品，采購(gòu)渠道多且亂，藥品質(zhì)量無法保證，藥品價(jià)格差異較大。實(shí)行集中招標(biāo)的地方，由于現(xiàn)行招標(biāo)機(jī)制不夠完善，存在招標(biāo)次數(shù)過多，招標(biāo)周期過短，加重藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象。

3、農(nóng)村醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管不到位。

一是基層價(jià)格檢查力量薄弱，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查不能做到經(jīng)?；６且恍┻`法單位片面強(qiáng)調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院底子薄、責(zé)任重的特殊性，以繳納罰沒款影響醫(yī)院正常經(jīng)營(yíng)，患者生命健康得不到保證為由抵制處罰，造成價(jià)格執(zhí)法的威懾性不大，價(jià)格違法行為屢禁不止。此外，政府制定的藥品最高零售價(jià)相對(duì)偏高，規(guī)定的藥品加價(jià)率政策得不到嚴(yán)格執(zhí)行。

四、強(qiáng)化農(nóng)村醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管的政策建議

（一）建立穩(wěn)定的籌資增長(zhǎng)機(jī)制，鞏固發(fā)展新農(nóng)合制度

一是逐步將新農(nóng)合納入法定保障范圍，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用、政府財(cái)政收入、農(nóng)民收入的增長(zhǎng)等因素，逐步提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)提高農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加快建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的籌資增長(zhǎng)機(jī)制，為新農(nóng)合有效運(yùn)行提供可靠保障。二是建立嚴(yán)格的基金監(jiān)管機(jī)制、有效的費(fèi)用控制機(jī)制、科學(xué)的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償模式，高效的信息化管理機(jī)制、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制等，提高管理能力，保證新農(nóng)合基金健康運(yùn)行。三是不斷提高住院費(fèi)用報(bào)銷比例和最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，逐步將門診費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，進(jìn)一步提高參合農(nóng)民的費(fèi)用補(bǔ)償水平，擴(kuò)大參合農(nóng)民的受益面，充分發(fā)揮新農(nóng)合的保障功能。

（二）加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平

強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善財(cái)政保障機(jī)制，加快農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，引導(dǎo)農(nóng)村群眾就近放心看病。加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)。按照服務(wù)人口和區(qū)域，重新核定農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)編制，逐步提高醫(yī)務(wù)人員工資福利水平，保證農(nóng)村醫(yī)療人才隊(duì)伍基本穩(wěn)定。

（三）推廣農(nóng)村藥品統(tǒng)一配送模式，規(guī)范藥品采購(gòu)渠道

目前，在政府投入有限的情況下，完全取消農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是廣大中西部農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”運(yùn)行機(jī)制還不太現(xiàn)實(shí)。為扶持農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，方便農(nóng)民群眾就近診治，建議推廣四川省成都市新都區(qū)實(shí)施的農(nóng)村藥品流通管理模式。新都區(qū)每年通過公開招標(biāo)，確定1家醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送。配送公司獲得5％的配送利潤(rùn)，并實(shí)行統(tǒng)一配送、統(tǒng)一進(jìn)貨、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一質(zhì)量、統(tǒng)一管理“五個(gè)統(tǒng)一”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室獲得30％的差價(jià)收入。這種模式完善了藥品招標(biāo)機(jī)制，明確配送公司責(zé)任，規(guī)范藥品采購(gòu)渠道，防范藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，控制藥品加價(jià)利潤(rùn)，既保證了農(nóng)民群眾用藥安全，又降低了藥品價(jià)格，便于政府部門監(jiān)管，具有較強(qiáng)的操作性。

（四）加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管，維護(hù)農(nóng)民群眾利益

一是結(jié)合國(guó)家基本藥物制度的建立實(shí)施，在認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家基本藥物目錄基礎(chǔ)上，綜合考慮當(dāng)?shù)囟喟l(fā)病、常見病等情況，修訂完善新農(nóng)合基本藥物目錄，保證基本藥物的使用，減輕群眾看病基本用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二是改進(jìn)藥品定價(jià)方法，提高政府制定藥品價(jià)格的科學(xué)性和透明度，做到科學(xué)定價(jià)、合理定價(jià)。三是合理提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，謹(jǐn)慎把握農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的范圍和力度。四是加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)督檢查力度，切實(shí)維護(hù)農(nóng)民群眾利益。