重造消化通途

ＢＯＢＯ

在人體的食物通途中，美食真正吸收轉(zhuǎn)化為身體的一部分，那是在我們的小腸中完成的。所以，無(wú)論我們吃了多少山珍海味，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)品，最終都要經(jīng)過(guò)我們的消化道的消化吸收才能成為有用之材。然而，一旦小腸出現(xiàn)了問(wèn)題，我們面臨的將是一種無(wú)可估量的危險(xiǎn)。幸好，現(xiàn)在有了成熟的移植技術(shù)能讓煩惱的人們轉(zhuǎn)危為安。

Q現(xiàn)在肝腎移植等手術(shù)還是比較常見(jiàn)的，但是小腸移植還很少聽(tīng)說(shuō)，它主要解決什么樣的問(wèn)題?

李主任：其實(shí)，人體的各個(gè)器官都存在衰竭的可能，移植也就成為了腸衰竭病人的最為理想治療方式。小腸衰竭的直接后果就是病人不能依賴(lài)腸道吸收營(yíng)養(yǎng)維持生存，以前的解決方案通常是通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)來(lái)維持生命。但是這種方式的腸衰竭病人容易產(chǎn)生威脅生命的并發(fā)癥，如長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)所導(dǎo)致的肝功能的損害，反復(fù)發(fā)生的腸外營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的全身感染(如導(dǎo)管敗血癥，腸道細(xì)菌易位等)，有喪失營(yíng)養(yǎng)支持靜脈通道的危險(xiǎn)者。而近年來(lái)小腸移植多種關(guān)鍵技術(shù)的進(jìn)步，使小腸移植的病人和移植臟器的存活率大大提高，同時(shí)小腸移植病人的生活質(zhì)量高，是目前最好的解決方案。

Q小腸衰竭原因有什么?通常小腸移植的適應(yīng)癥包括有哪些?

李主任：小腸衰竭的病因可分為兩類(lèi)：一類(lèi)為腸道解剖學(xué)上缺失，即短腸綜合征；另一類(lèi)是腸道雖然存在，但由于先天或后天原因?qū)е履c功能喪失。腸衰竭原因在小兒多為小腸先天性閉鎖，腸旋轉(zhuǎn)不良，腸扭轉(zhuǎn)、腸壞死、壞死性腸炎、先天性腹裂，全腸型無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥和息肉病等，在成人多為腸系膜血管栓塞、腸扭轉(zhuǎn)、外傷、腫瘤而大量切除小腸、炎性腸病如克羅恩病及漫行假性腸梗阻等。

小腸移植的主要適應(yīng)癥包括：各種原因所致小腸廣泛切除術(shù)后的短腸綜合癥：包括先天性小腸閉鎖，腸扭轉(zhuǎn)所致小腸廣泛壞死，壞死性小腸結(jié)腸炎、創(chuàng)傷，腸系膜血管或門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成或缺血，克羅恩病反復(fù)手術(shù)所致小腸廣泛切除：消化道動(dòng)力障礙：包括慢性假性腸梗阻、內(nèi)臟神經(jīng)病變，消化道神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如(Hirschsprungs病)：先天性腸黏膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重吸收不良病，如微絨毛包涵體病(microvillus incilusion)、絨毛狀腸病(tufting entercpathy)，放射性損傷；難以控制的分泌性腹瀉，自身免疫性腸炎；先天性消化道畸形，如腹裂，先天性小腸閉鎖；局限性硬纖維瘤，多發(fā)性息肉病，如Garchhers綜合癥。

Q臨床小腸移植包括那些?

李主任：現(xiàn)代臨床小腸移植的概念已不僅僅局限于傳統(tǒng)意義上的單獨(dú)小腸移植，而是包括三類(lèi)：①單獨(dú)小腸移植，②肝小腸聯(lián)合移植：適應(yīng)于腸衰竭合并全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)所致的肝功能衰竭，③腹腔多器官聯(lián)合移植：移植包括胃、胰腺、十二指腸、小腸及肝臟。

Q小腸移植是怎樣發(fā)展起來(lái)的?

李主任：自1988年德國(guó)的Deltz成功進(jìn)行了的首例人體單獨(dú)小腸移植和1989年美國(guó)Starzl首次成功地完成人體腹腔多臟器移植，經(jīng)過(guò)近二十年的發(fā)展，單獨(dú)小腸移植和腹腔多臟器移植已成為的臨床標(biāo)準(zhǔn)治療方式。尤其是2003年以來(lái)，外科技術(shù)、免疫抑制方案排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與治療、感染防治等主要技術(shù)的進(jìn)步，使得小腸移植和腹腔多臟器移植術(shù)后生存率大大提高。目前一些先進(jìn)的小腸移植中心，如匹茲堡大學(xué)的移植中心的小移植移植術(shù)后病人的一年生存率可達(dá)90％。

Q小腸移植現(xiàn)在療效如何?

李主任：經(jīng)過(guò)近二十年發(fā)展，臨床小腸移植取得了顯著的進(jìn)步。據(jù)小腸移植登記中心(ITR)最新資料，至2005年3月31日止，全球共有65個(gè)移植中心對(duì)1210例病人進(jìn)行了1282例次小腸移植手術(shù)，其中單獨(dú)小腸移植570例、肝小腸聯(lián)合移植490例、腹腔多臟器移植232例，目前存活658例，其中最長(zhǎng)一例病人擁有良好功能的移植腸生存了16年。隨著移植外科技術(shù)，免疫抑制劑，抗感染策略，圍手術(shù)期處理等技術(shù)的進(jìn)步，小腸移植的病人的生存率有了較大的提高。ITR資料顯示2003年－2005年共完成的314例小腸移植病人有252例仍存活。移植術(shù)6個(gè)月，有73.2％病人擺脫TPN，獲得完全的移植腸功能，有13.2％病人獲得部分移植功能，移植術(shù)后2年，存活病人的80％可擺脫腸外營(yíng)養(yǎng)。

Q我院的小腸一直技術(shù)發(fā)展如何?

李主任：我們研究所在黎介壽院士的領(lǐng)導(dǎo)下，于上個(gè)世紀(jì)八十年代中期在世界上尚沒(méi)有成功的臨床小腸移植先例的條件下便開(kāi)始了小腸移植的大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)工作。在九十年代初期成功地建立大動(dòng)物小腸移植，于1994年完成亞洲首例單獨(dú)小腸移植，當(dāng)時(shí)全球僅有美國(guó)等少數(shù)國(guó)家完成三十多例小腸移植病人。我們于2003年完成國(guó)內(nèi)首例肝小腸聯(lián)合移植，隨后又完成十余例小腸移植，其中包括親體小腸移植。南京總醫(yī)院最近完成的4例小腸移植就是在總結(jié)前十多例小腸移植經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，借鑒全球最先進(jìn)的小腸移植和腹腔多臟器移植中心——美國(guó)匹茲堡大學(xué)最先進(jìn)臨床技術(shù)，包括外科技術(shù)，圍手術(shù)期處理技術(shù)及免疫抑制方案，尤其是免疫抑制方案目的已將由過(guò)去應(yīng)用強(qiáng)大的免疫抑制劑抑制病人的免疫功能轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣咭浦残∧c被病人機(jī)體體接受的可能性，使得病人術(shù)后僅單獨(dú)使用低劑量FK506免疫抑制藥物，無(wú)需使用激素維持病人的免疫狀態(tài)。這些關(guān)鍵技術(shù)的改進(jìn)在2008年獲江蘇省新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。

Q小腸一直為何比腎、心、肝等其他實(shí)體器官移植要困難?

李主任：小腸移植具有不同于其它實(shí)體器官移植的特點(diǎn)：①小腸及其系膜組織含有大量的淋巴組織：②腸腔內(nèi)含有大量的微生物：③腸上皮細(xì)胞高度表達(dá)Ⅱ類(lèi)組織抗原，因此，小腸移植具有排斥反應(yīng)，移植物抗宿主反應(yīng)、感染、淋巴細(xì)胞增生病及移植腸功能恢復(fù)等諸多難題，而其中排斥反應(yīng)和感染尤為重要。排斥反應(yīng)不僅損害移植腸的功能，而且可因細(xì)菌易位而導(dǎo)致感染的發(fā)生，而為控制排斥反應(yīng)，不適當(dāng)?shù)剡^(guò)量使用免疫抑制劑又可產(chǎn)生全身感染及淋巴細(xì)胞增生病，同時(shí)也加大免疫抑制劑的毒性。

Q如何評(píng)價(jià)腸衰竭的另一種治療措施——全腸外營(yíng)養(yǎng)，它與小腸移植的關(guān)系如何?

李主任：目前，腸衰竭治療的天平已由家庭腸外營(yíng)養(yǎng)向小腸移植傾斜。腸功能衰竭而需終身依賴(lài)全腸營(yíng)養(yǎng)支持的病人，在其漫長(zhǎng)的全腸外營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，可發(fā)生反復(fù)全身感染、肝功能衰竭或失去靜脈通道的建立而危及生命，甚至由于肝功能衰竭而需行肝小腸聯(lián)合移植或全腹多臟器移植。由于近年來(lái)小腸移植多種關(guān)鍵技術(shù)的進(jìn)步，小腸移植的病人和移植臟器的存活率大大提高，同時(shí)小腸移植病人的生活質(zhì)量高，可以正常飲食，正常工作，如同慢性腎衰病人選擇腎移植和血透治療一樣。美國(guó)學(xué)術(shù)界進(jìn)行過(guò)嚴(yán)格的科學(xué)的比較，小腸移植的價(jià)效比(cost－effectIve)優(yōu)于家庭腸外營(yíng)養(yǎng)支持。因此，腸衰竭治療的天平開(kāi)始由家庭腸外營(yíng)養(yǎng)向小腸移植傾斜，一旦病人不能依賴(lài)腸道吸收營(yíng)養(yǎng)維持生存，應(yīng)盡早進(jìn)行小腸移植。