觀察

中國(guó)醫(yī)改要純從病人的利益著手

中國(guó)的醫(yī)改要集中在維護(hù)病人的利益來處理。尤其是窮人，因?yàn)閷?duì)有錢的人來說，醫(yī)改怎樣亂改一通也為禍不大

張五常（經(jīng)濟(jì)學(xué)家）

發(fā)表了兩篇評(píng)論中國(guó)醫(yī)改的文章，本來不打算再寫，但網(wǎng)上讀者回應(yīng)多，其中不少出自醫(yī)生或曾經(jīng)學(xué)醫(yī)的。他們說實(shí)情，講道理，反映著中國(guó)的醫(yī)改是刻不容緩的。

兩期前寫醫(yī)改的題目是《醫(yī)療改革是大難題》。醫(yī)改永遠(yuǎn)是大難題，而中國(guó)有13億多人口，絕大部分遇上重病沒有錢求醫(yī)，難上加難，要怎么辦才對(duì)呢？如果中國(guó)的醫(yī)療是一盤生意，可做可不做，我會(huì)建議北京的朋友不要染指。問題是見死不能不救，而明知機(jī)會(huì)近于零，心底里我還是希望貧困的同胞可以得到一點(diǎn)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療照顧，說不定健康可讓他們?cè)谑聵I(yè)上殺出生機(jī)。

人多資源少的頭痛問題不論，醫(yī)療有兩大困擾：其一是顧客（指病人）一般不知道購(gòu)買的（指醫(yī)療）是什么，為醫(yī)者的欺騙行為容易發(fā)生；其二是醫(yī)療這個(gè)行業(yè)，歷來利益團(tuán)體繁多：從醫(yī)生到護(hù)士到醫(yī)院到官員到藥廠到藥商，都有他們的利益要求。這樣一來，醫(yī)改會(huì)容易地得到分餅仔的效果。相近的情況世界各地都有，而慣于論關(guān)系、說臺(tái)底的中國(guó)，分餅仔恐怕是醫(yī)改的必然效果。

我認(rèn)為考慮到中國(guó)的局限，人家怎樣辦北京不要管。北京要完全不管任何團(tuán)體的利益，只集中于病人的利益上細(xì)想。經(jīng)濟(jì)理論說，只要病人的利益獲得維護(hù)，有關(guān)醫(yī)療的各行各業(yè)也會(huì)得到維護(hù)。這正如市場(chǎng)上的任何產(chǎn)品，只要消費(fèi)者滿意，所有產(chǎn)出及提供產(chǎn)品的人的利益都會(huì)得到適當(dāng)?shù)幕貓?bào)。利益團(tuán)體各謀政府保護(hù)是慣例。在中國(guó)面對(duì)的局限下，減低醫(yī)療的成本對(duì)維護(hù)病人利益有關(guān)鍵性，維護(hù)利益團(tuán)體是背道而馳的。

這就是說，任何略帶奢侈的制度都不要考慮。

我反對(duì)醫(yī)院公立是其中的一個(gè)重要例子。香港今年的公立醫(yī)療預(yù)算是333.8億。這大約是人均每年4800元。香港的公立醫(yī)院也收費(fèi)，收廉費(fèi)，而他它私營(yíng)的醫(yī)生及醫(yī)院的成本是沒有算進(jìn)去的。說過了，香港的公立醫(yī)療辦得好，但成本那么高，是否過于奢侈了？以中國(guó)13億多人口算，那是每年6萬億。這樣花錢，炎黃子孫不會(huì)病死，而是會(huì)餓死的！

當(dāng)然，中國(guó)搞公立醫(yī)療費(fèi)用不會(huì)那么高，但廉費(fèi)的公立的恐怖，一言難盡。20多年前，香港還未搞奢侈公立醫(yī)院的時(shí)候，我的兒子在跑馬地給汽車撞倒。我在場(chǎng)，當(dāng)然緊張。警察先生指明要到鄰近的公立醫(yī)院才可以落案。到了該院，我和兒子等了整整3個(gè)小時(shí)才獲得醫(yī)療人員照顧。如果兒子有內(nèi)部出血，早就一命嗚呼。公院人士說要排隊(duì)，急不來。這是公立。私立的既可省錢，也較有效率，出不起錢的可由我提出過的醫(yī)券制幫助，也有其他不影響私營(yíng)效率的補(bǔ)助窮人的方法。

目前國(guó)內(nèi)盛行的一個(gè)醫(yī)療建議，是醫(yī)藥分家。就是說醫(yī)歸醫(yī)，藥歸藥，不要讓醫(yī)生兼賣藥。當(dāng)然有道理，因?yàn)獒t(yī)生賣藥，可以賺醫(yī)費(fèi)之外再賺藥費(fèi)的回扣。不止此也，好些醫(yī)生隱瞞著用的藥是何物，從而隱瞞病情，好叫病人多光顧。醫(yī)德如斯，夫復(fù)何言哉？

問題是如果醫(yī)藥分家，責(zé)任的劃分會(huì)出現(xiàn)問題。治不愈，或弄死了病人，是誰負(fù)責(zé)的？美國(guó)的醫(yī)藥分家是個(gè)成功例子，但對(duì)中國(guó)來說也是過于奢侈了。美國(guó)的藥房一律有藥劑師長(zhǎng)駐，而拿得藥劑師的文憑，所需時(shí)日跟拿博士差不多。一個(gè)藥劑師每小時(shí)的薪酬50多美元，當(dāng)然會(huì)算進(jìn)藥價(jià)那邊去。目前的中國(guó)不僅不可以有這樣的奢侈“享受”，而從勞苦大眾的角度看，醫(yī)藥可以用原料（generic）醫(yī)藥就用。這里那里節(jié)省幾塊錢，可救命無數(shù)。

我不反對(duì)醫(yī)藥分家，而是認(rèn)為分與不分的選擇，要看效果相近的哪方面的成本較低。北京的朋友聰明，只要能漠視任何團(tuán)體的利益，他們會(huì)想出其他好辦法。重點(diǎn)是治療有所失誤時(shí)，我們要能清楚地鑒定是誰的責(zé)任。醫(yī)生兼賣藥，藥是何物？是何價(jià)？是哪位藥商供給的？有回扣嗎？這些問題一律要說明。我也認(rèn)為造假藥的要以造假鈔的刑事處理，賣假藥的要視為與推銷假鈔同等的罪。

所有醫(yī)療服務(wù)皆私營(yíng)不足夠。我們需要的是所有私營(yíng)的服務(wù)都有足夠的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。我不要聽到任何言論——其實(shí)是借口——說這里那里政府要管，從而促成壟斷或寡頭競(jìng)爭(zhēng)的情況。這些言論我聽了數(shù)十年，拆穿了西洋鏡，都是為了維護(hù)某些團(tuán)體的利益。

當(dāng)然，我們不可以讓資歷不足的行醫(yī)，或容許瞞騙的行為，或讓頻頻犯錯(cuò)的醫(yī)生或醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院逍遙法外。但我深信，只要權(quán)利界定得清楚，市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)大量地減少這些不幸情況。我也認(rèn)為政府要做的，是大量提供疾病的普通常識(shí)，強(qiáng)迫醫(yī)療行業(yè)公開他們銷售的是些什么。

很不幸，在醫(yī)療上中國(guó)要顧及很多人，而我卻想不到任何理由因?yàn)槿烁F所以命賤。我不同意好些關(guān)于人權(quán)的言論，但不認(rèn)為自己的生命比窮人的珍貴。既然生命的本身沒有貴賤之分，中國(guó)的醫(yī)改要集中在維護(hù)病人的利益來處理。尤其是窮人，因?yàn)閷?duì)有錢的人來說，醫(yī)改怎樣亂改一通也為禍不大。

天下沒有出得起錢而找不到適當(dāng)醫(yī)療服務(wù)這回事。讓市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)顧及窮人的疾病，有錢的不可能不被顧及。這是我敢賭身家的另一個(gè)張氏定律了。

（刊登本文已經(jīng)作者授權(quán)，特此致謝）