抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（三）

抗菌藥物治療方案應(yīng)結(jié)合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。

·根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物選用的品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。

品種選擇

根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。

給藥劑量

按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)，抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限)：而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量(治療劑量范圍低限)。

此外，對(duì)于毒性較突出的品種更應(yīng)重視掌握合適的治療劑量。例如引起耳腎毒性，癲癇、腦病等中樞毒性，神經(jīng)肌肉接頭阻滯，骨髓功能抑制，凝血功能異常，或治療休克等毒性反應(yīng)的抗菌藥，其劑量均不宜偏大。

給藥途徑

給藥途徑選擇主要依據(jù)感染的嚴(yán)重程度輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全、生物利用度高的抗菌藥物(頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛、阿莫西林、氯霉素、利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、依諾沙星、SMZ、SD、氟康唑、氟胞嘧啶、甲硝唑、異煙肼)，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥?？诜詹畹钠贩N不適用于全身感染，但可用于腸道感染和腸道手術(shù)的預(yù)防用藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

靜脈給藥通常以靜滴為主根據(jù)抗菌藥的種類、作用機(jī)理、穩(wěn)定性、毒性及每次劑量選用適宜的溶劑和滴注時(shí)間。

例如，絕大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類抗生素，每次劑量一般溶于100～200 ml溶液中在0.5～1.0小時(shí)內(nèi)快速滴入。避免靜脈推注，以免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)難以終止給藥；也不宜加入大量溶液在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢滴入，因室溫下藥物易降解，使過(guò)敏反應(yīng)等發(fā)生率增高。

亞胺培南每次劑量需在1～2小時(shí)內(nèi)緩緩滴入，若滴速太快易引起面肌抽動(dòng)、癲癇等中樞毒性反應(yīng)。

氟喹諾酮類、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素類、多黏菌素等每次劑量靜滴時(shí)間也不應(yīng)短于1小時(shí)，而對(duì)靜脈刺激性明顯的品種如兩性霉素B、紅霉素乳糖酸鹽每次劑量需稀釋至規(guī)定濃度，靜滴時(shí)間常需4～5小時(shí)。

盡量避免局部用藥皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。

抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作為輔助治療。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，宜選用刺激性小、不易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)且主要供局部應(yīng)用的外用制劑，如呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。

給藥次數(shù)

為保證藥物在體內(nèi)能最大程度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)(如半衰期)及藥效學(xué)特性(如抗生素后效應(yīng)、濃度依賴性或時(shí)間依賴性)相結(jié)合的原則給藥。

①青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)每日多次給藥。β-內(nèi)酰胺類抗生素屬時(shí)間依賴性抗菌藥，其殺菌作用主要取決于血藥濃度超過(guò)致病菌平均最低抑菌濃度的時(shí)間，一般至少應(yīng)超過(guò)2次給藥間隙的40％～50％才能達(dá)到滿意療效。1日劑量分幾次給藥比1次給藥的殺菌效果明顯好，因此必須堅(jiān)持分次給藥。其中僅頭孢曲松例外，因其消除半衰期長(zhǎng)達(dá)6～8小時(shí)，故一般每日劑量分1～2次給藥即可。②氟喹諾酮類、氨基糖苷類屬濃度依賴性抗菌藥，且具有確切的抗生素后效應(yīng)(PAE)，可每日1次給藥(重癥感染者例外)。因?yàn)榘被擒疹惻c氟喹諾酮類的消除半衰期較長(zhǎng)，其殺菌作用主要取決于峰濃度C_max與最低抑菌濃度MIC之比，一般比值需達(dá)4～8，嚴(yán)重感染時(shí)宜>8。這種氨基糖苷類每日劑量1次給藥的方法，其療效不見(jiàn)下降，毒性反應(yīng)也未見(jiàn)增高。⑨大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)某些致病菌具PAE，故每日給藥次數(shù)可適當(dāng)減少。④半衰期長(zhǎng)的品種如洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星、加替沙星、莫西沙星、羅紅霉素、阿奇霉素等，可每日給藥1次。

療程

療程的長(zhǎng)短一般取決于病原菌、治療反應(yīng)、伴發(fā)疾病及合并癥。抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，過(guò)早停藥易導(dǎo)致治療不徹底和耐藥菌產(chǎn)生；療程過(guò)長(zhǎng)，不僅造成經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，還會(huì)使不良反應(yīng)加重，甚至引起二重感染。但對(duì)某些感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、結(jié)核病、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、傷寒、布魯菌病、深部真菌病等，則需較長(zhǎng)療程方能徹底治愈，防止復(fù)發(fā)。

換藥抗感染治療過(guò)程中，換藥與否，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)抗菌藥物的治療反應(yīng)。由于抗感染的治療反應(yīng)有其自然過(guò)程，一般最初的72小時(shí)內(nèi)不宜改換藥物，除非病情明顯惡化或根據(jù)病原診斷結(jié)果需要改換(對(duì)于臨床效果不顯著的急性感染，48～72小時(shí)內(nèi)應(yīng)考慮換藥或調(diào)整藥物劑量)；如72小時(shí)后，療效仍不明顯，應(yīng)及時(shí)更換藥物，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。另外應(yīng)料意，換藥時(shí)不宜同一類藥物之間替換，應(yīng)盡可能選擇不同種類的藥物，以防交叉耐藥延誤治療。

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征，無(wú)指征的聯(lián)合應(yīng)用，不但不能增加療效，反而會(huì)增加不良反應(yīng)，因此單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。

聯(lián)合用藥指征：①病因尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；病原最可能為細(xì)菌引起，且病情危重不宜等待，可先給予抗菌藥物聯(lián)合治療。②單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染，如感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等。③單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，≥2種病原菌感染，如腸穿孔所致的腹膜炎，常為需氧菌及厭氧茵的混合感染。④需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。⑤由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥可減少毒性大的抗菌藥物的劑量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。

聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合等。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，≥3種藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。聯(lián)合用藥時(shí)，要注意給藥順序和間隔時(shí)間對(duì)抗菌作用的影響。