肢體擠壓傷166例治療分析

劉明祥

關(guān)鍵詞:肢體;擠壓傷;治療

中圖分類號: R685 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1099-02

肢體擠壓傷是創(chuàng)傷外科常見損傷,常發(fā)生于交通事故、工業(yè)傷、火器傷及地震災(zāi)害等,輕者 肢體殘疾,重者危及生命。本院1998年7月至2008年7月共收治肢體擠壓傷166例,現(xiàn)分析如 下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在166例中,男120例,女46例;年齡14～82歲;受傷至就診10min至8d。損傷原因為:機器 碾扎傷60例,汽車輪輾壓傷46例,重物壓傷30例,兩物擠壓傷24例,滑輪擠壓傷6例。主要 受傷肢段:手部30例,前臂26例,上臂8例,大腿34例,小腿60例,足部28例。閉合性損傷3 2例,開放性損傷134例。并發(fā)傷及合并癥:四肢骨折脫位116例,創(chuàng)傷性休克24例,主要動 脈損傷16例,主要神經(jīng)損傷22例,呼吸窘迫綜合征2例,腎損傷4例,腎功能不全8例,腎衰2 例,腦挫裂傷4例,腸破裂2例,截癱2例,死亡2例。

1.2 傷肢局部損傷情況

皮膚挫傷撕裂14例,皮膚及肌肉等軟組織傷32例,皮膚肌肉及骨骼傷96例,肢體損傷嚴 重截肢6例,肢體外形毀損截肢14例,因血管傷無法修復(fù)而截肢4例。以上同時出現(xiàn)筋膜間隙 綜合征者36例。

2 治療方法與結(jié)果

清創(chuàng)植皮66例,抗休克38例,行骨折內(nèi)固定術(shù)77例,血管修復(fù)16例,神經(jīng)縫合6例,腸切除 縫合2例,筋膜切開減壓30例,截肢24例。

住院治療中后續(xù)處理:2～3次清創(chuàng)植皮30例,應(yīng)用吻合血管的皮瓣或不吻合血管的轉(zhuǎn)位肌皮 瓣修復(fù)創(chuàng)面組織缺損6例,截肢14例,傷口延期縫合12例,骨折內(nèi)固定8例。

3 討論

3.1 肢體擠壓傷的特點

肢體擠壓可引起人體發(fā)生一系列病理變化,涉及全身各系統(tǒng)器官。本組發(fā)生創(chuàng)傷性休克28例 ,腎功能不全10例,呼吸窘迫綜合征2例。傷肢局部皮膚肌肉及其它軟組織可發(fā)生嚴重的輾 損撕裂傷,開放性損傷較為多見。工業(yè)或交通事故所致四肢擠壓傷,其傷肢的外形毀損比較 多見。對肢體筋膜間隙綜合征患者在行筋膜間隙切開時,將水腫或缺血的肌肉進行病理切片 觀察,發(fā)現(xiàn)早期水腫肌肉橫紋肌組織大部分肌纖維結(jié)構(gòu)正常,少部分腫脹嗜酸性變,肌間血 管擴張充血并有出血。當肌肉發(fā)生缺血時,橫紋肌腫脹變性,部分橫紋缺失。肌肉缺血晚期 肌細胞普遍肥大,間質(zhì)水腫,橫紋肌壞死,纖維變性,間質(zhì)出血,有急性炎癥出現(xiàn)。從臨床 表現(xiàn)及局部肌肉病理所見,交通事故所致四肢擠壓傷的程度遠比其它原因所致?lián)p傷嚴重。

3.2 肢體擠壓傷的治療

3.2.1 全身治療 首先補充體液,糾正血容量。由于肢體創(chuàng)傷失血,廣 泛腫脹,血液內(nèi)及細胞內(nèi)大量水分、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)減少,致全身循環(huán)血量減少。及時補充 體液,糾正血容量可防止休克、增加腎血流量、預(yù)防腎血管痙攣,減少可能發(fā)生腎缺血缺氧 的機會,保障了腎臟功能,應(yīng)盡量用全血或其它液體。如有腎功能不全應(yīng)及時堿化尿液,預(yù) 防酸中毒,保護腎功能。肢體擠壓傷者由于受損肌肉釋出大量鉀進入血液,如同時有腎功能 不全時,不能排出血鉀,故應(yīng)防止血鉀過高癥,還應(yīng)維持營養(yǎng),預(yù)防感染。

3.2.2 局部治療 肢體擠壓傷無論局部是重癥或輕型均應(yīng)對局部妥善處理 ,這樣可減輕或防止全身中毒反應(yīng),甚至可以防止腎衰,減少死亡。根據(jù)筆者對166例的局 部治療體會,其處理步驟如下:①清創(chuàng)處理:凡有創(chuàng)面者需急診入院,進入手術(shù)室進行清創(chuàng) 處理。除肢體外形毀損無法修復(fù)而行截肢者外,要對大部分傷員的創(chuàng)面行徹底清創(chuàng),條件許 可者可縫合或植皮覆蓋創(chuàng)面,有4例進行吻合血管的皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面成功,但這一方法須 慎重采用。②血管神經(jīng)的處理:影響肢體血液循環(huán)的主要血管損傷須進行修復(fù)。神經(jīng)擠壓傷者因傷情不明 ,故在清創(chuàng)時一般不需及時處理,以等待后期處理較為有利[1]。③骨折的處理:肢體擠壓傷的骨折發(fā)生率較高。本組中骨折脫位有116例,為多發(fā)性粉碎性 骨折,且以開放性為多,為防止感染少采用內(nèi)固定,本組77例選擇性地用了內(nèi)固定。④及時 行筋膜切開減壓:肢體擠壓傷常發(fā)生肢體筋膜間隙綜合征。本組36例發(fā)生肢體筋膜間隙綜合 征,其中30例進行了筋膜切開術(shù),此36例中有18例采用了微型傳感組織液壓測量儀進行監(jiān)護 觀測[2],其中6例因壓力高于30mmHg而行筋膜切開術(shù);另6例觀測液壓逐漸增加最 終行筋膜切開術(shù);還有6例壓力呈逐漸下降趨勢而未行切開術(shù)。筋膜間隙綜合征是由于肢體筋膜間隙內(nèi)組織液壓的升高引起肌肉及神經(jīng)血運障礙的綜合征。 引起筋膜間隙內(nèi)壓升高的原因是間隙內(nèi)容物的增加和間隙容量腔隙縮小。當間隙內(nèi)壓升高到 一定程度,小靜脈回流受阻,小動脈管腔縮小。隨著血流量下降,小動脈閉塞,毛細血管內(nèi) 壓增高,致使水腫的肌肉體積增大,間隙內(nèi)壓進一步升高。一旦組織間壓力超過毛細血管內(nèi) 壓,則毛細血管閉塞,更加劇肌肉缺血從而造成缺血和水腫的惡性循環(huán)。因此,肢體筋膜間 隙綜合征進行筋膜切開減壓術(shù)的手術(shù)指征,不應(yīng)只憑患肢腫脹、疼痛、麻木及肢端動脈搏動 消失和蒼白等表現(xiàn),而應(yīng)根據(jù)觀測和筋膜間隙內(nèi)壓數(shù)據(jù)而決定是否手術(shù)。⑤住院期間的后期治療:除酌情繼續(xù)進行全身治療外,如發(fā)現(xiàn)傷肢局部有筋膜內(nèi)液壓增高時 ,還應(yīng)及時進行筋膜切開術(shù)。如果因肢體的壞死或筋膜間隙綜合征影響腎功能時應(yīng)進行截肢 術(shù)。有的病例因筋膜切開需行延期縫合傷口或植皮處理,還有的在創(chuàng)面條件許可時,行吻合 血管的皮瓣游離移植或不吻合血管蒂皮瓣移位覆蓋創(chuàng)面。在全身情況穩(wěn)定且局部傷口已愈合 時,對骨折傷員可行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。肌肉肌腱傷者擇期修復(fù)。神經(jīng)傷患者等待傷口愈合 后3周即可進行神經(jīng)修復(fù)術(shù)。

參考文獻:

[1] 符國偉,楊明輝,李俊,等.急性血管損傷56例診治體會[J].實用外 科雜志,2001,11:382.

[2] 朱盛修,湯明星,張旭,等.應(yīng)用微型傳感組織液壓測量儀監(jiān)護四肢筋膜 間隙綜合征[J].中華骨科雜志,1997,7:33.

(收稿日期: 2009-05-06)

[責任編輯 高莉麗 鄧德靈]