糖尿病治療貴在個體化

患者問:

我患糖尿病已10多年,長期口服降糖藥格列本脲和二甲雙胍,并將血糖一直控制在7.0～8.0毫摩爾/升之間,沒有自覺癥狀。但最近半年來,我發(fā)現(xiàn)自己的血壓升高,常在150～160/90-100毫米汞柱之間波動,服了降壓片后,血壓仍降不下來,做尿常規(guī)化驗后也沒有發(fā)現(xiàn)異常。不久前,我到醫(yī)院做一次微量蛋白尿測定,檢測的結(jié)果是:尿中的微量白蛋白172毫克/L,醫(yī)生說我的腎臟已受到損害, 已是糖尿病腎病,嚴重的還可導(dǎo)致尿毒癥。請問:什么叫糖尿病腎病,是否一得上就不能好了?

王教授答:

第一,糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一,是指由糖尿病本身引起的腎臟損害,臨床上以出現(xiàn)持續(xù)的蛋白尿為主要標志。在糖尿病患者中,糖尿病腎病的發(fā)生率約為34.7%,僅次于心腦血管疾病。糖尿病腎病給患者的健康和生命造成嚴重威脅,給社會和家庭造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān),但在早期是有可能預(yù)防和修復(fù)的。

糖尿病腎病具有如下的臨床特點:⑴慢性進展的自然病程:病程延長可達數(shù)年、數(shù)十年或更長;⑵發(fā)病隱匿:早期無癥狀,只能通過尿液等輔助檢查發(fā)現(xiàn)腎臟病理變化,易失去早期干預(yù)的最佳時機;⑶預(yù)后不良:早期糖尿病腎病一旦發(fā)展至出現(xiàn)臨床癥狀,若不能科學(xué)治療,最終可進展成尿毒癥,須依靠透析或腎臟移植維持生命。因此,早期防治可收到事半功倍的效果是非常重要的。

糖尿病腎病的早期診斷必須依靠實驗室檢查。尿液常規(guī)檢查是必檢的初篩項目。若尿蛋白定性為陰性,應(yīng)進一步檢查尿中微量白蛋白。目前公認尿中微量白蛋白是診斷早期糖尿病腎病的重要指標。尿中微量白蛋白在0-30,為正常范圍;若明顯高于此指標即臨床診斷為早期糖尿病腎病。一旦出現(xiàn)尿中微量白蛋白增高時,如不經(jīng)科學(xué)治療,大部分患者在隨后10年內(nèi)進展為嚴重臨床糖尿病腎病甚至尿毒癥。為了早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病腎病,建議對于新診斷的2型糖尿病患者應(yīng)每年定期進行篩查,1型糖尿病在診斷后的1年后每年進行篩查。

糖尿病腎病的主要防治目標是防止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展,消除有可能導(dǎo)致病情進展的危險因素。包括以下幾方面:

1.控制血糖 高血糖是造成糖尿病腎病各種病理變化的始動因素。建議應(yīng)盡早地強化血糖控制,使糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%,平均血漿血糖值小于7.0mmol/L。

2.飲食治療 根據(jù)病情適量控制蛋白飲食可減少糖尿病腎病患者尿蛋白排泄量,延緩腎功能惡化速度。早期糖尿病腎病患者蛋白攝入量應(yīng)控制;并以動物類蛋白為主?；颊哌€應(yīng)適當(dāng)減少飲食中的鹽分,少吃含高嘌呤的食物,如動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等。

3.改善生活方式 吸煙是2型糖尿病發(fā)展至糖尿病腎病的一個重要的獨立危險因素,與腎功能的惡化相關(guān)。戒煙可以使糖尿病腎病進展的危險減少30%。因此,建議所有的糖尿病患者都應(yīng)戒煙?？刂企w重也是一個重要措施。有研究發(fā)現(xiàn),使超重患者的體重指數(shù)下降,可達到穩(wěn)定腎功能、顯著降低蛋白尿的作用。

4.控制血壓 高血壓在腎功能衰竭進展過程中起著關(guān)鍵的作用,嚴格控制血壓與嚴格控制血糖對于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展同樣重要。糖尿病患者血壓應(yīng)在130/80 mmHg以下。

5.降脂治療 糖尿病患者常伴脂代謝紊亂,高脂血癥也可加速DN的腎功能損傷及增加病死率。通過合理飲食、減肥、血糖控制,可以改善高脂血癥。建議治療標準為:總膽固醇<4.5mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<2.6mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)>1.1mmol/L、甘油三脂(TG)<1.5mmol/L。

6.減輕血管病變的某些措施 應(yīng)用抗血栓藥物(如阿斯匹林、雙嘧達莫)或活血化瘀的中藥能延緩部分糖尿病腎病患者的病情進展。在這里尤其應(yīng)提出的是系統(tǒng)改善周身及腎臟微循環(huán)及神經(jīng)纖維的功能非常重要,保護胰島細胞綜合療法也是治療糖尿病腎病系統(tǒng)生物修復(fù)工程中的重要環(huán)節(jié),應(yīng)及時并按正規(guī)療程治療。

綜上,糖尿病腎病的關(guān)鍵在于早期、綜合系統(tǒng)防治。普通人群應(yīng)加強對自身健康的關(guān)注,定期體檢,發(fā)現(xiàn)問題后及時就醫(yī)并嚴格遵循醫(yī)囑,便能防患于未然。

第二,就你的情況我分析如下:1.出現(xiàn)糖尿病腎病或早期征兆時,患者不宜再用格列本脲和二甲雙胍等口服降糖藥進行治療,而必須改為注射胰島素,避免腎臟受損。 2.采取科學(xué)的綜合性的治療手段,阻斷延續(xù)糖尿病腎病的發(fā)展進程。特別是在糖尿病腎病1~3期的病理階段,若能得以科學(xué)的治療,糖尿病腎病是可望逆轉(zhuǎn)的。3.建議你采用我院的“保護胰島細胞的綜合療法”,該療法不僅能修復(fù)和保護糖尿病人受損傷的胰島細胞,而且對糖尿病腎病特別是早期糖尿病腎病產(chǎn)生很好甚至能達到臨床治愈的效果。

我院曾治療這樣病例:高某某,女,29歲,身高170厘米,體重71公斤,糖尿病程2年6個月,空腹血糖16mmol/L,餐后血糖20.7mmol/L,平均血漿血糖值MPG[(每日平均血漿血糖值=空腹血糖+早餐后2h血糖+午餐前血糖+午餐后2h+晚餐前血糖+晚餐后2h血糖+睡前血糖)÷7]17.5mmol/L,血壓150/100mmHg,甘油三酯2.4mmol/L,尿微量白蛋白(MA)57mg/L,入院前口服兩種降糖藥加用胰島素50單位/日,血糖控制不好。

入院診斷:2型糖尿病;糖尿病周圍神經(jīng)病變早期;高血壓病;輕度脂肪肝;代謝綜合征,尿中微量白蛋白增高(即早期糖尿病腎臟受損)。

治療:采用“保護胰島細胞綜合療法”,經(jīng)住院治療20天,患者胰島細胞得到明顯修復(fù),住院期間胰島素最大用量為38.6單位/日,出院時已完全停用胰島素和任何口服降糖藥,僅用飲食和運動療法,即將血糖保持在理想范圍,平均血漿血糖值6.1mmol/L,復(fù)查甘油三脂:TG 1.67mmol/L 血壓130/80mmHg;尿微量白蛋白7mg/L。通過保護胰島細胞和修復(fù)腎臟組織的綜合療法的系統(tǒng)治療,該患者糖尿病早期腎損傷得到修復(fù)并達到正常指標;胰島功能得到很好的恢復(fù),代謝綜合征臨床已治愈。