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    隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支蒂?gòu)?fù)合瓣在足跟部瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用

    2009-05-12 03:14黃永新詹新華傅福仁范金財(cái)吳祖煌林雪梅謝洋春
    中國(guó)美容醫(yī)學(xué) 2009年3期
    關(guān)鍵詞:修復(fù)

    黃永新 詹新華 傅福仁 范金財(cái) 吳祖煌 林雪梅 謝洋春

    [摘要]目的:探討應(yīng)用隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支蒂?gòu)?fù)合瓣修復(fù)足跟部瘢痕的療效。方法:應(yīng)用隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支為蒂的復(fù)合瓣修復(fù)足跟部瘢痕共11例。設(shè)計(jì)的皮瓣面積為6cm×8cm~9cm×16cm。結(jié)果:11例患者皮瓣全部成活,創(chuàng)面Ⅰ期愈合,術(shù)后隨訪患者3~24個(gè)月,均取得滿意效果。結(jié)論:隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支蒂?gòu)?fù)合瓣相對(duì)較長(zhǎng),血供可靠,皮瓣可切取面積大,是修復(fù)足跟部瘢痕的理想皮瓣。

    [關(guān)鍵詞]隱神經(jīng);大隱靜脈營(yíng);復(fù)合瓣;足跟部瘢痕;修復(fù)

    [中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2009)03-0292-03

    Application in restoration of heel scar with regressive flap based saphenous nerve-great Saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled

    HUANG Yong-xin1,ZHAN Xin-hua1,FU Fu-ren2,FAN Jin-cai3,WU Zu-huang1,LIN Xue-mei1,XIE Yang-chun3

    (1.Department of Burns and Plastic Surgery,the First medical Hospital Affiliated to PLA Fuzhou General Hospital,Putian 351100,F(xiàn)ujian, China;2.Cosmetoloty Surgury Department of medicine institute Putian University;3.Plastic Surgury Hospital,Academy of medical sciences)

    Abstract: Objective To evaluate the curative effect of regressive flap based saphenous nerve-great saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled in repairing heel scar. Methods 11 cases of the heel scar were repaired with regressive pedicled skin flap based saphenous nerve-great saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled Planned area of skin flap were 6cm×8cm~9cm×16cm. Results In the 11 cases of skin flaps,these flaps were completely alive. Followed up for 3 months to 2 years the flap survived very well,and foot restored well function. Conclusion Regressive flap based saphenous nerve-great saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled has reliable blood supply,skin flap pedicle is longer,superior texture and superior appearance,and incisive area of the flap is larger.It is very useful in reconstructing heel scar.

    Key words: saphenous nerve;great saphenous vein; complex flap; heel scar; repair

    足跟部為人體受磨擦和負(fù)重部位,解剖上具有皮膚較厚,皮膚與深層結(jié)構(gòu)結(jié)合致密的特點(diǎn)。在外傷及代謝性疾病等致病因素的作用后極易出現(xiàn)愈合創(chuàng)面的瘢痕增生,行走后容易引發(fā)潰瘍,經(jīng)久不愈。為能滿足其生理功能要求,需要足夠厚度的皮下組織及彈性較好、耐磨擦、血供可靠且有感覺(jué)神經(jīng)的皮瓣進(jìn)行移植,以修復(fù)其形態(tài)及功能,而其局部缺乏轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面的遠(yuǎn)側(cè)修復(fù)組織。自2006年5月~2008年8月,我科應(yīng)用隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支蒂?gòu)?fù)合瓣修復(fù)足跟部瘢痕患者11例,均取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1資料和方法

    1.1 一般資料:本組共11例患者,男性7例,女性4例,年齡19~58歲,平均35歲。均無(wú)下肢靜脈曲張病史,為創(chuàng)傷后自愈或經(jīng)自體皮移植后出現(xiàn)的瘢痕或瘢痕潰瘍,影響正常行走,要求手術(shù)處理。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì):以脛后動(dòng)脈體表投影作為皮瓣軸線,并在軸線上設(shè)計(jì)隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管復(fù)合瓣,旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)在內(nèi)踝最凸出點(diǎn)上平均約3cm處。術(shù)前用多普勒超聲血流探測(cè)儀及彩超探測(cè)脛后動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)、大隱靜脈及周邊各動(dòng)靜脈情況。脛后動(dòng)脈多在內(nèi)踝上5~6cm處有2~7個(gè)穿支。設(shè)計(jì)皮瓣的長(zhǎng)度和寬度應(yīng)超出創(chuàng)面的長(zhǎng)度和寬度0.5cm,以便皮瓣轉(zhuǎn)移后能無(wú)張力的覆蓋創(chuàng)面[1]。

    1.2.2 皮瓣的切?。焊鶕?jù)瘢痕的面積及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣,在皮瓣近端切開(kāi)皮膚顯露隱神經(jīng)-大隱靜脈、脛后動(dòng)脈及其各皮支,再次確定皮瓣的位置后,切斷結(jié)扎皮瓣近端隱動(dòng)脈、大隱靜脈,切斷隱神經(jīng)。切開(kāi)皮瓣周緣,注意保留蒂部深筋膜的完整性,將深筋膜與皮膚間斷縫合數(shù)針固定,以防剝離時(shí)皮膚與深筋膜脫離,在深筋膜下掀起皮瓣,沿隱神經(jīng)走向向遠(yuǎn)側(cè)游離皮瓣,確定各血管皮支包含蒂內(nèi),蒂部保留約2~3cm的血管旁組織,分離出脛后動(dòng)脈皮支,保留接近旋轉(zhuǎn)點(diǎn)肌間隙發(fā)出的皮穿支血管,并去除近端皮支,以確保足夠長(zhǎng)的血管蒂。使皮瓣經(jīng)切開(kāi)受區(qū)與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚轉(zhuǎn)移至受區(qū)。

    1.2.3 瘢痕切除:切除足跟部瘢痕組織,包括潰瘍組織,用雙氧水及慶大霉素鹽水反復(fù)清洗干凈深筋膜及變性壞死的骨質(zhì)。用電擊的方法,找到并解剖出足底部?jī)?nèi)側(cè)或外側(cè)皮神經(jīng),與隱神經(jīng)斷端縫合,以重建感覺(jué)神經(jīng)。

    1.2.4 皮瓣覆蓋:把皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)后,觀察皮瓣血運(yùn)良好后縫合創(chuàng)緣,皮瓣下放置2~3條負(fù)壓引流管,石膏托外固定,供瓣區(qū)直接縫合或行植皮術(shù)以消除創(chuàng)面,注意包扎時(shí)受瓣區(qū)與蒂部應(yīng)松緊適宜。

    1.3 結(jié)果:本組中的11例患者術(shù)后皮瓣全部成活,創(chuàng)面Ⅰ期愈合。11例患者均經(jīng)3~24個(gè)月的隨訪,術(shù)后早期皮瓣皮膚麻木,感覺(jué)減退,3個(gè)月后皮膚麻木區(qū)縮小,所有皮瓣均恢復(fù)了良好的感覺(jué)功能,痛覺(jué)靈敏、溫度覺(jué)和觸覺(jué)存在,兩點(diǎn)辨別覺(jué)>10mm,移位皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好,無(wú)破潰復(fù)發(fā)。對(duì)日常生活無(wú)明顯影響,無(wú)跛行,能從事一般體力勞動(dòng)。

    1.4 典型病例:某男,19歲,因車禍致左足部瘢痕增生伴活動(dòng)困難6年,足跟部因出現(xiàn)瘢痕潰瘍致疼痛而未能著地行走 (圖1)。設(shè)計(jì)以隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支蒂?gòu)?fù)合瓣,面積13cm×9cm,蒂長(zhǎng)8cm,經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至切除瘢痕后的左足跟部(圖2、3),確定皮瓣血運(yùn)良好后作隱神經(jīng)與內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)縫合,后縫合創(chuàng)緣,皮瓣下放置負(fù)壓引流管,供瓣區(qū)植皮,左小腿、踝部石膏托外固定,術(shù)后13天拆線,皮瓣存活良好(圖3)。隨訪6個(gè)月,患者左足行走良好,無(wú)跛行,功能及形態(tài)均較滿意(圖4)。

    2討論

    2.1 隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管上段來(lái)源于隱動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈,隱動(dòng)脈發(fā)出3~5支皮支。升支與與脛后動(dòng)脈的肌間隙支吻合,并分出皮支。中、下段的營(yíng)養(yǎng)血管來(lái)自脛后動(dòng)脈肌間隔支。脛骨粗隆至內(nèi)踝最突出點(diǎn)之間,脛后動(dòng)脈肌間隙支2~7支。相鄰肌間隙支的升、降支互相吻合,形成縱行血管吻合鏈[1]。這些鏈條式血管均分布于深筋膜淺層,因此皮瓣的切取應(yīng)攜帶深筋膜,為皮瓣的成活提供了解剖依據(jù)。我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn),在不損害穿支血管的前提下,可將筋膜蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)適當(dāng)下移,這樣就進(jìn)一步延長(zhǎng)了旋轉(zhuǎn)弧半徑,因此該皮瓣能修復(fù)足跟,乃至足底前部缺損的修復(fù)[2]。有的學(xué)者在研究中指出,只要將組織瓣的蒂部設(shè)計(jì)在踝關(guān)節(jié)平面,將組織瓣的長(zhǎng)軸與肢體的血管走向保持一致,3~4cm寬的筋膜皮下組織蒂,通過(guò)眾多細(xì)小穿支血管和筋膜-皮神經(jīng)-淺靜脈鏈?zhǔn)轿呛涎軈?,組織瓣均能成活[3-4]。

    2.2 目前修復(fù)足跟部瘢痕有較多術(shù)式可選擇[5-6]。其中游離皮瓣術(shù)式技術(shù)要求高、操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大,只有當(dāng)小腿皮瓣無(wú)法應(yīng)用時(shí)方可考慮;腓腸神經(jīng)血管伴行的島狀皮瓣術(shù)式,雖然成功率較高,但僅有一支血管供應(yīng),仍有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn),且皮瓣面積的選擇和旋轉(zhuǎn)的角度受到一定限制。單純的隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管或脛后動(dòng)脈皮支為蒂的皮瓣因相對(duì)長(zhǎng)度受限而對(duì)修復(fù)足底部前端的創(chuàng)面存在困難。隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支蒂?gòu)?fù)合瓣修復(fù)足部軟組織缺損具有如下特點(diǎn):可使旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移,以此來(lái)增加蒂部的長(zhǎng)度,使之減少供區(qū)損害,甚至使修復(fù)遠(yuǎn)側(cè)的足底部創(chuàng)面成為可能[7]。能提供足夠的皮瓣,最大面積為12cm×25cm;皮瓣血供可靠,有2支以上的血管供應(yīng);蒂較長(zhǎng),最長(zhǎng)可達(dá)15cm,旋轉(zhuǎn)靈活,旋轉(zhuǎn)180℃后對(duì)血供無(wú)明顯影響,幾乎可修復(fù)足部所有部位的缺損,與足底部?jī)?nèi)側(cè)或外側(cè)皮神經(jīng)縫合,可重建感覺(jué)神經(jīng);該手術(shù)方法簡(jiǎn)單、安全、可靠、易開(kāi)展。

    2.3 為了確保皮瓣成活,特別注意術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各個(gè)細(xì)節(jié)。

    手術(shù)前應(yīng)用多普勒血流儀探測(cè)脛后動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)及走行,以利術(shù)中皮瓣的的切取。術(shù)前3天對(duì)術(shù)區(qū)用安爾碘或酒精包扎處理。術(shù)中受區(qū)瘢痕切除及止血要徹底,避免后期皮瓣感染、腫脹、壞死;皮瓣設(shè)計(jì)長(zhǎng)寬要比受區(qū)創(chuàng)面大0.5cm,當(dāng)然必須有適當(dāng)?shù)膹埩p合,否則可能因靜脈返流障礙導(dǎo)致皮瓣壞死。該復(fù)合皮瓣蒂部相對(duì)較長(zhǎng),但在修復(fù)足部最遠(yuǎn)端缺損時(shí)仍有一定的緊張度,因此術(shù)中在游離蒂部時(shí),要充分包涵鏈?zhǔn)窖軈?,蒂寬宜?~3cm為好;接近旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)一定要注意保留較小的血管穿支,以確保皮瓣成活;旋轉(zhuǎn)部要有一定的弧度,防止血管出現(xiàn)銳角或反折導(dǎo)致血運(yùn)障礙。用電擊的方法找到足底部?jī)?nèi)側(cè)或外側(cè)的皮神經(jīng),經(jīng)小心解剖后與隱神經(jīng)進(jìn)行縫合,注意在無(wú)張力下縫合。術(shù)中皮瓣遠(yuǎn)端逆行轉(zhuǎn)移時(shí)大隱靜脈可予以結(jié)扎,以防靜脈回流使皮瓣淤血水腫;隧道要寬松,不能太緊,所有病例我們?nèi)孔魃罱钅ぬ庘g性剝離,并只作皮緣直接縫合,未見(jiàn)術(shù)后影響血運(yùn),且外觀良好。有的學(xué)者建議在作隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣時(shí)做成網(wǎng)球拍樣蒂部皮膚[8],以減少切口縫合張力,但愈后創(chuàng)面外觀差。術(shù)后包扎皮瓣蒂部及供皮瓣植皮區(qū)時(shí)要注意松緊適宜,蒂部放置負(fù)壓引流,并可放至7~10天,以防腫脹壓迫蒂部影響皮瓣血運(yùn);予石膏托外固定,以減輕皮瓣蒂部張力為主,并注意抬高患肢、室溫在25℃左右、應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物及糖皮質(zhì)激素、超短波治療以改善血循環(huán)。

    2.4 隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支蒂?gòu)?fù)合瓣適應(yīng)證:順行或逆行轉(zhuǎn)移可修復(fù)小腿任何部位的皮膚軟組織缺損。近端蒂皮瓣由于小腿上段、膝周組織缺損修復(fù),遠(yuǎn)端蒂皮瓣復(fù)合瓣可用于小腿下1/3段、踝足部、前足的組織缺損修復(fù)。缺點(diǎn):①犧牲一條感覺(jué)神經(jīng)和大隱靜脈,導(dǎo)致供應(yīng)感覺(jué)缺乏或靜脈回流障礙,盡可能在受區(qū)側(cè)找到一條向心性的引流靜脈并與其吻合,建立淺靜脈干的回流通道;②下肢肥胖者使該皮瓣略顯臃腫、面積過(guò)大時(shí)供區(qū)遺留瘢痕,欠美觀;③小腿多毛者,使皮瓣用途受限;④該復(fù)合皮瓣,若其交通支處有損傷或有瘢痕,都會(huì)影響此皮瓣的血供,切取時(shí)應(yīng)慎重考慮[1]。

    2.5 采用該復(fù)合皮瓣治療的優(yōu)點(diǎn):隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支蒂?gòu)?fù)合瓣切取時(shí)不犧牲肢體主干動(dòng)脈,故不影響肢體血供,其血供介于軸型和隨意型皮瓣之間,且有二條血管供血,因此皮瓣長(zhǎng)寬比例的限制較小,可以相應(yīng)延長(zhǎng),并可修復(fù)足底遠(yuǎn)端組織。本皮瓣屬于皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣,含有感覺(jué)神經(jīng),隱神經(jīng)解剖恒定、表淺,易于尋找,手術(shù)簡(jiǎn)單。經(jīng)與足底部?jī)?nèi)側(cè)或外側(cè)皮神經(jīng)縫合,能為足跟提供可靠的感覺(jué)保證,故術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)進(jìn)入皮瓣的神經(jīng)分支勿予損傷;復(fù)合瓣位于小腿后部,供區(qū)相對(duì)隱蔽,且皮膚堅(jiān)韌耐磨,皮下組織較多,較適宜用來(lái)修復(fù)足跟部乃至足底部的創(chuàng)面;切取后對(duì)下肢的功能影響不大,是修復(fù)足跟部瘢痕的良好方法,值得臨床推廣應(yīng)用。

    [參考文獻(xiàn)]

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    [收稿日期]2008-12-22[修回日期]2009-02-02

    編輯/張惠娟

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