基層醫(yī)院護(hù)理記錄單存在的糾紛隱患分析及對策

孫　華

【摘要】 目的 分析護(hù)理記錄單糾紛隱患產(chǎn)生原因，并探討相應(yīng)防范對策。方法 用統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查952份護(hù)理記錄單，對存在的缺陷用表格形式按百分比分類列出。結(jié)果 通過原因分析，認(rèn)為護(hù)理記錄單存在的糾紛隱患與字跡潦草、涂改刮痕，記錄簡單、陳述不清，記錄不全面、缺乏連續(xù)性，醫(yī)護(hù)記錄不一致，未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，用符號(hào)代替文字，簽名不規(guī)范，重抄等因素有關(guān)。結(jié)論 加強(qiáng)護(hù)士法律知識(shí)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，通過多環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)用獎(jiǎng)懲機(jī)制，合理使用人力資源等防范措施來應(yīng)對護(hù)理記錄單存在的問題，從而提高護(hù)理質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄單；原因分析；防范對策

Basic unit hospital care label existence dispute hidden danger analysis and countermeasure SUN Hua.Shandong Coal Linyi Hot spring sanatorium Gynecology and Obstetrics Department，Linyi 276032，China

【Abstract】 Objective The analysis nursing label dispute hidden danger has the reason，and discusses the corresponding guard countermeasure.Methods Inspects 952 nursing labels with the unification quality specification，lacks to the existence hidden lists with the tabular form according to the percentage classification.Results Through the reason analysis，thought that the nursing label existence the dispute hidden danger and the sloppy handwriting，the modification scratch，the record is simple，the statement is unclear，records，the deficient continuity not comprehensively，the medical treatment and nursing record is inconsistent，has not used the medicine terminology，replaces the writing with the mark，signs not standard，reproduces and so on factors to concern.Conclusion Strengthens nurse the legal knowledge，the professional knowledge study，strengthens the medical treatment and nursing exchange，through the multi-link quality monitoring，the application rewards and punishment mechanism，uses measures and so on human resources to deal with the nursing label existence reasonably the question，thus the enhancement nursing quality，avoids the medical disputes occurrence.

【Key words】 Nursing label；Reason analysis；Guard countermeasure

2002年9月1日開始實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第1次在法規(guī)中明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，并以客觀資料作為法律性文件，為護(hù)患雙方提供了法律保證及舉證依據(jù)。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定了患者有權(quán)復(fù)印的病歷資料中如體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄單等均屬護(hù)理記錄書寫的病歷資料。護(hù)理記錄單是指護(hù)理人員對患者住院期間護(hù)理過程的真實(shí)記錄，是反映護(hù)士素質(zhì)和護(hù)理質(zhì)量的重要方面，是法律證據(jù)之一。為保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量顯得尤為重要。目前的護(hù)理記錄單存在著一些糾紛隱患，筆者對其存在著的一些糾紛隱患進(jìn)行原因分析，針對問題，提出防范對策，以提高護(hù)理記錄單的書寫水平，增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 材料 本院護(hù)理部隨機(jī)抽取2007年1月至2007年12月出院病歷952份護(hù)理記錄單，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳制定的新的《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》，對952份護(hù)理記錄單進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對存在的缺陷進(jìn)行分類。

1.2 方法 檢查護(hù)理記錄單內(nèi)容：包括患者姓名、床號(hào)、病案號(hào)、時(shí)間、生命體征、用藥情況、出入液量、病情變化、護(hù)理措施、護(hù)士簽名、字跡等。

2 結(jié)果

護(hù)理記錄單中存在缺陷總計(jì)189處(見表1)。

3 原因分析

3.1 字跡潦草、隨意涂改，法律觀念淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí) 由于護(hù)理工作的瑣碎和忙碌，在書寫護(hù)理記錄單時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)字、字跡潦草是不可避免的，但必須符合法律要求，注意保護(hù)護(hù)理記錄單的原始性、真實(shí)性。本次抽查中字跡潦草、涂改刮痕共40次，甚至有4份全篇重抄的現(xiàn)象。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這些均成為不利于護(hù)士的證據(jù)。

3.2 記錄簡單、陳述不清，法律責(zé)任模糊 護(hù)理記錄單具有一定的科學(xué)性，要求所記錄的數(shù)據(jù)正確，陳述清楚，并能準(zhǔn)確如實(shí)的反映患者的客觀狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過程。目前醫(yī)院普遍存在護(hù)士編制緊缺，有時(shí)值班護(hù)士處于只能應(yīng)付配藥換瓶的狀況，造成書寫護(hù)理記錄時(shí)力求少寫，所以存在著記錄簡單、陳述不清，法律責(zé)任模糊等問題，如血壓偏低，按醫(yī)囑給予升壓藥物治療，而未描述血壓具體是多少，護(hù)理記錄單描述的簡單，陳述不清，成為一些醫(yī)療糾紛的隱患。

3.3 護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性 護(hù)理工作千頭萬緒，繁忙的工作中護(hù)士忽視了自我保護(hù)意識(shí)，有些護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性，未突出專科特點(diǎn)，如：患者訴心前區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑給予消心痛10 mg舌下含化，處理后是否好轉(zhuǎn)，卻無下文；如：患者因惡心、嘔吐2 d以原發(fā)性高血壓入院，護(hù)士重點(diǎn)描述血壓情況及嘔吐物的顏色、量及相關(guān)處理，卻忽視患者本身糖尿病情況的記錄；又如：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者無瞳孔出汗等相關(guān)情況的記錄^[1]。護(hù)理記錄單中有價(jià)值的部分得不到有效提取，影響了對患者準(zhǔn)確信息的采集，造成護(hù)理記錄單形成時(shí)的錯(cuò)誤。

3.4 護(hù)理記錄單與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致 有些護(hù)理記錄單的內(nèi)容與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致，具體表現(xiàn)在用藥時(shí)間、用藥量、患者病情描述不一致，如：護(hù)理記錄單描述為8：30給予生理鹽水250 ml+多巴胺200 mg以20 滴/min速度靜脈滴注，而醫(yī)囑為09：30。又如：護(hù)理記錄單為10：00患者喘息加重，大汗淋漓，而醫(yī)療記錄為10：20患者出現(xiàn)病情變化。不管是醫(yī)生還是護(hù)士的錯(cuò)，當(dāng)這種護(hù)理記錄單出現(xiàn)在法律訴訟中時(shí)，就會(huì)增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩。護(hù)理記錄單記錄的所有內(nèi)容要與醫(yī)生記錄的相一致，不僅內(nèi)容相等，而且時(shí)間也應(yīng)相同。

3.5 未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 由于歷史原因還有部分經(jīng)過短期培訓(xùn)的無學(xué)歷護(hù)士工作在臨床一線，有少數(shù)護(hù)士缺乏基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識(shí)及病歷書寫規(guī)范知識(shí)，造成他們書寫的記錄單中有未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語現(xiàn)象，如維生素C寫成VC，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病寫成冠心病。

3.6 用符號(hào)代替文字 年輕護(hù)士對文字規(guī)范敘述存在著隨意性，如P代表脈搏，PC代表青霉素，這對護(hù)士來講確實(shí)是簡便，但隨著循證醫(yī)學(xué)的興起，新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)及舉證責(zé)任倒置的實(shí)施，一切醫(yī)療護(hù)理行為均應(yīng)留有記錄，利于舉證，用符號(hào)代替文字，不能作為護(hù)士及醫(yī)院舉證的有力證據(jù)。

3.7 簽名不規(guī)范 由于一些護(hù)士工作不認(rèn)真，質(zhì)量意識(shí)差，責(zé)任心不強(qiáng)，對護(hù)理記錄單重要性認(rèn)識(shí)不夠，常出現(xiàn)簽名簡化、字跡潦草現(xiàn)象，不具備護(hù)士執(zhí)業(yè)執(zhí)照的人員單獨(dú)值班時(shí)，對書寫的護(hù)理記錄單簽名或代簽名，造成簽名不規(guī)范的病歷在法庭上將失去證據(jù)。

4 防范對策

4.1 加強(qiáng)法律知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí) 隨著社會(huì)進(jìn)步和法律知識(shí)的普及，人的維權(quán)意識(shí)明顯增強(qiáng)，相對于全社會(huì)法律環(huán)境的逐漸形成與完善，患者的維權(quán)意識(shí)大大提高，而護(hù)理人員的自我保護(hù)和法律意識(shí)卻明顯滯后^[2]。為了預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》等，做到執(zhí)法懂法，用法律來約束自己的行為，確保護(hù)理安全，維護(hù)護(hù)患雙方的利益，護(hù)士應(yīng)站在法律的高度重視護(hù)理記錄單的填寫，修改方法符合規(guī)范要求，并由本人簽名，防止護(hù)患糾紛的發(fā)生。

4.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理記錄單的書寫能力 加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，我院護(hù)理人員科內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，護(hù)理部每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，并進(jìn)行理論技術(shù)操作考試，鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參加成人教育、自學(xué)考試，訂閱護(hù)理雜志，拓寬知識(shí)面，未注冊的護(hù)士，盡快取得護(hù)士執(zhí)業(yè)執(zhí)照。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，使工作協(xié)調(diào)一致 經(jīng)常與醫(yī)生溝通，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，對于關(guān)鍵性的語句及數(shù)字應(yīng)先同醫(yī)生核查后再記錄，護(hù)士應(yīng)深入患者溝通，客觀真實(shí)地收集患者資料，不能隨意記錄，在收集資料過程中產(chǎn)生的誤差，及時(shí)找醫(yī)生核對，使醫(yī)護(hù)記錄相一致。

4.4 加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，保證護(hù)理記錄的質(zhì)量 實(shí)行由護(hù)理部、護(hù)士長及科室質(zhì)控護(hù)士組織的護(hù)理書寫質(zhì)控組進(jìn)行的護(hù)理記錄質(zhì)量管理三級(jí)監(jiān)控制度^[3]，檢查護(hù)理單書寫質(zhì)量，每日護(hù)士自查，質(zhì)控護(hù)士再次檢查，質(zhì)控組長每周大檢查一次，出院時(shí)護(hù)士長再次檢查，護(hù)理部每月一次質(zhì)量檢查。通過檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷，立即通知當(dāng)班護(hù)士改正，通過質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，減少不規(guī)范護(hù)理單出現(xiàn)。

4.5 應(yīng)用獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高護(hù)士書寫護(hù)理記錄單的水平 通過檢查，護(hù)理部對護(hù)理記錄單書寫優(yōu)秀者進(jìn)行精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，提高護(hù)士規(guī)范書寫記錄單的積極性，可以把好的在醫(yī)務(wù)公開欄內(nèi)進(jìn)行展覽，不好的提出批評(píng)，并指出不足，及時(shí)糾正，盡可能減少護(hù)理記錄單上的錯(cuò)誤，以杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生。

4.6 合理使用現(xiàn)有的人力資源，解決護(hù)士超負(fù)荷工作的狀況 在現(xiàn)有條件下，采用彈性排班的方式，在排班時(shí)應(yīng)充分考慮到護(hù)士家居的遠(yuǎn)近、身體狀況等，對危重患者較多、節(jié)假日、工作繁忙的早晚班的時(shí)侯，增加值班人員，在人員安排上，注意互補(bǔ)原則、使護(hù)理人員在知識(shí)結(jié)構(gòu)、職稱比例及能力差異上做到強(qiáng)弱互補(bǔ)，以減少護(hù)士工作壓力，使護(hù)士有充足的時(shí)間觀察病情和書寫護(hù)理記錄單。

護(hù)士在不斷提高專業(yè)水平的同時(shí)，還應(yīng)注重綜合素質(zhì)的提高，增強(qiáng)法律意識(shí)和醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)對各個(gè)環(huán)節(jié)的自我保護(hù)及防范，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、客觀真實(shí)的寫好護(hù)理記錄單，維護(hù)護(hù)患雙方的利益，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 劉國華.縣級(jí)醫(yī)療護(hù)理文書書寫缺陷及對策.中國護(hù)理管理，2006，12(6)：49-50.

[2] 楊堅(jiān)娥.規(guī)范文書管理.防范護(hù)理糾紛.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(13)：54-55.

[3] 李良君，萬東升.護(hù)理記錄涉及的法律責(zé)任探討.中華護(hù)理雜志，2006，3(41)：247-248.