人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)１７例臨床分析

范樹楓　劉燦祥

【摘要】 目的 探討人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后晚期假體失敗的翻修技術(shù)。方法 應(yīng)用進(jìn)口Zweymueller非骨水泥全髖關(guān)節(jié)假體對17例人工股骨頭置換術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)疼痛、嚴(yán)重功能障礙的人工髖關(guān)節(jié)施行人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。結(jié)果 ①術(shù)中均發(fā)現(xiàn)假體周圍有不同厚度的界膜組織存在，同時(shí)假體周圍有不同程度的骨溶解和骨丟失；②平均隨訪2.5年，術(shù)后康復(fù)順利，1例術(shù)后感染，經(jīng)過多次清創(chuàng)灌流術(shù)后感染未能控制，反復(fù)發(fā)作，功能欠佳，其余患者療效滿意。結(jié)論 ①人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后晚期假體松動(dòng)與假體周圍界膜組織形成及骨溶解有關(guān)；②徹底清創(chuàng)以及建立良好的骨床是髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 人工髖關(guān)節(jié)；置換術(shù)；翻修術(shù)

沈陽市骨科醫(yī)院自1998年8月至2006年8月采用進(jìn)口Zweymueller非骨水泥全髖關(guān)節(jié)假體對17例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、嚴(yán)重功能障礙的患者施行人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)后康復(fù)順利，其中1例術(shù)后感染，經(jīng)過多次清創(chuàng)灌流術(shù)后感染未能控制，反復(fù)發(fā)作，功能欠佳，其余患者療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例17個(gè)關(guān)節(jié)，男13例，女4例，翻修時(shí)年齡32～66歲，平均57.4歲。原疾病為股骨頭壞死2例，股骨頸骨折15例，其中，骨水泥型全髖關(guān)節(jié)4例，骨水泥型人工股骨頭12例(其中4例為雙極雙動(dòng)關(guān)節(jié))，非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)1例；首次手術(shù)距翻修時(shí)間最長11年，最短2年6個(gè)月，平均9.2年。翻修原因：假體松動(dòng)關(guān)節(jié)疼痛15例，松動(dòng)同時(shí)伴有反復(fù)脫位1例，髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期感染1例。本組翻修病例手術(shù)時(shí)全部采用進(jìn)口Zweymueller非骨水泥全髖關(guān)節(jié)假體置換。

1.2 翻修的手術(shù)方法 17例全部采用Hardinge改良切口入路。術(shù)中切斷臀中肌前中1/3止點(diǎn)，切除關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊及假體周圍增生纖維結(jié)締組織，其中4例因股骨柄假體取出困難術(shù)中行股骨近端開窗，去除假體，徹底清除骨水泥及肉芽界膜組織，純鈦捆綁帶或鋼絲固定開窗部骨質(zhì)；本組感染病例徹底清除感染組織，使髖臼及股骨近端顯露出正常骨質(zhì)，應(yīng)用碘伏液浸泡術(shù)野，慶大鹽水反復(fù)沖洗，創(chuàng)造良好的假體植入床。選擇螺旋臼假體按照前傾10°～15°外展45°旋入髖臼，對于髖臼骨質(zhì)缺損，在保證髖臼部骨質(zhì)骨量足夠的情況下盡可能選擇較大號(hào)的臼假體，髖臼底部骨缺損可取自體髂骨植骨，針對老年骨質(zhì)疏松患者，則選擇密齒臼假體旋入，以達(dá)到牢固的初期固定。再選擇合適的長柄股骨假體前傾12°～15°置入。安裝股骨頭假體復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度良好后沖洗傷口，分別在關(guān)節(jié)腔內(nèi)及深筋膜下放置引流管2根，原位縫合臀中肌，依次縫合各層組織。術(shù)后3天開始術(shù)肢輕微負(fù)重關(guān)節(jié)功能練習(xí)，6周后逐漸負(fù)重行走，3個(gè)月完全負(fù)重行走功能練習(xí)。

2 結(jié)果

本組17例翻修術(shù)后隨訪2～7年，平均3.5年，15例髖關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，本組1例因遠(yuǎn)期感染行翻修術(shù)的病例術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛消失，傷口愈合，功能恢復(fù)滿意；1例為年輕患者，雙極雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)后2年6個(gè)月，髖臼嚴(yán)重磨損，已出現(xiàn)中心性脫位，翻修術(shù)后出現(xiàn)感染，X線示假體未見松動(dòng)，雖經(jīng)清創(chuàng)灌洗術(shù)后感染未得到控制，反復(fù)復(fù)發(fā)。另1例患者出現(xiàn)大腿前側(cè)間歇性疼痛，經(jīng)口服止痛藥物治療約半年后疼痛緩解。Harris評(píng)分^[1]95分以上11例，85～94分5例，1例因術(shù)后感染恢復(fù)差，Harris評(píng)分僅46分。

3 討論

關(guān)節(jié)翻修術(shù)一詞是從英文revision翻譯而來，是指關(guān)節(jié)因各種原因行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)松動(dòng)、下沉、磨損等改變，需再次手術(shù)進(jìn)行新的關(guān)節(jié)置換而言。本組病例翻修術(shù)中發(fā)現(xiàn)，骨水泥與骨床間均有不同厚度的界膜組織形成，假體周圍不同程度骨質(zhì)溶解造成不同程度缺損^[2]。

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的廣泛開展以及人口老齡化問題的出現(xiàn)，全髖置換術(shù)后生存期延長，需要翻修的患者逐年增加。一般說來全髖置換術(shù)后10～15年就可能出現(xiàn)較多問題，由于技術(shù)、材料、設(shè)計(jì)等發(fā)展水平所限，特別是老年性骨質(zhì)疏松，假體松動(dòng)致晚期關(guān)節(jié)失敗問題日漸突出，晚期效果仍不盡人意。臨床病例觀察統(tǒng)計(jì)，老年患者骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)翻修術(shù)后效果明顯不如年輕患者。假體失敗常見原因?yàn)榧袤w松動(dòng)、不穩(wěn)、磨損、斷裂等，而磨損和松動(dòng)最為突出，磨損會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致骨溶解和骨丟失。假體松動(dòng)是其中最重要的原因之一^[3]。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引起假體松動(dòng)的因素較多，本組患者初次手術(shù)至翻修時(shí)間平均在10年以內(nèi)，最短的2年半，術(shù)前X片示髖臼、股骨上段表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，而且翻修時(shí)發(fā)現(xiàn)松動(dòng)的假體骨水泥與骨床間均有厚薄不一的界膜組織形成，該膜由Fb、Mp和異物巨細(xì)胞等細(xì)胞成分及細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成。當(dāng)滑膜細(xì)胞受到異物或顆粒物質(zhì)的刺激后，分泌功能旺盛，使髖關(guān)節(jié)滑液內(nèi)生化成份改變，引起滑膜炎癥而產(chǎn)生臨床上的疼痛。內(nèi)固定物或假體微動(dòng)可引機(jī)體細(xì)胞的病理變化，影響機(jī)體的修復(fù)過程，從而成為假體松動(dòng)的機(jī)械性因素。而磨損碎屑刺激兩種細(xì)胞使其表現(xiàn)出異常的功能，成為假體松動(dòng)的生物學(xué)基礎(chǔ)^[4]，假體松動(dòng)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)難以避免的并發(fā)癥。假體的早期松動(dòng)主要與人工關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)和選擇不當(dāng)、手術(shù)技術(shù)錯(cuò)誤以及術(shù)后的功能鍛煉以及日?；顒?dòng)不正確有關(guān)。而假體的晚期松動(dòng)則主要與骨水泥和骨床之間形成的界膜組織，假體周圍骨溶解及遠(yuǎn)期深部感染有關(guān)。

磨損也是導(dǎo)致假體失敗的原因之一，特別是近幾年較多使用的雙極雙動(dòng)人工股骨頭，因?yàn)槿斯す晒穷^與自身髖臼不匹配，負(fù)重時(shí)髖臼承受的力不能均勻地分布，長期對髖臼的一部分?jǐn)D壓(以髖臼底為主)，摩擦系數(shù)增大，使關(guān)節(jié)面破壞，從而產(chǎn)生疼痛；早期就出現(xiàn)髖臼磨損，嚴(yán)重的出現(xiàn)中心脫位，人工股骨頭中心性脫位也是造成髖關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。

遠(yuǎn)期感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗比較疑難的情況，直接增加了翻修術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。但在臨床中以及文獻(xiàn)中報(bào)導(dǎo)，遠(yuǎn)期感染多是低毒性致病桿菌引起。本組中1例遠(yuǎn)期感染病例術(shù)中見關(guān)節(jié)周圍有少量膿液及炎性組織增生，臼假體已經(jīng)完全松動(dòng)，前傾前旋，關(guān)節(jié)處于半脫位，清創(chuàng)后Ⅰ期行翻修術(shù)，術(shù)后隨訪3年零8個(gè)月，療效滿意。

另外人工關(guān)節(jié)的質(zhì)量、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練以及日?；顒?dòng)等都直接影響人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及使用壽命。人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的目的是解除疼痛和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。一般可通過重建髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和更換假體來實(shí)現(xiàn)，但決不是簡單的“以舊換新”。人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)比較復(fù)雜，我們體會(huì)在翻修過程中，首選用非骨水泥假體置換，在臨床觀察中Zweymueller螺旋臼對于有限骨缺損包括老年性骨質(zhì)疏松臼假體初期固定要優(yōu)于其他非骨水泥型假體。對于骨缺損嚴(yán)重者，尤其是髖臼外上緣缺損重的患者，建議采用自體骨或異體骨植骨，選擇骨水泥型假體用骨水泥來獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定。首先，要掌握好翻修手術(shù)的指征，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后松動(dòng)不一定是翻修術(shù)的指征，臨床中髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的適應(yīng)證包括：①假體植入1年后，負(fù)重疼痛不能緩解且呈進(jìn)行性加重并出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙者；②反復(fù)脫位或因磨損引起中心型脫位者；③遠(yuǎn)期感染皮膚破潰竇道形成者。其次，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是很重要的：①常規(guī)的術(shù)前檢查(血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)坦白是判斷感染是否存在的重要指標(biāo))^[5]；②術(shù)前了解X光片假體松動(dòng)情況，骨水泥情況，假體周圍骨質(zhì)情況，對于骨質(zhì)缺損較多者應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備異體骨；③準(zhǔn)備翻修器械和翻修假體，術(shù)前備血；④術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素控制感染。術(shù)中徹底清除增生纖維結(jié)締組織及肉芽組織，重建良好的骨床。術(shù)后營養(yǎng)支持治療，髖關(guān)節(jié)翻修患者要掌握晚負(fù)重這一原則，早期行功能康復(fù)訓(xùn)練，選用敏感的抗生素預(yù)防性應(yīng)用，尤其感染的關(guān)節(jié)進(jìn)行翻修，術(shù)前、術(shù)中一定要做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)來指導(dǎo)術(shù)后用藥，抗生素一定要全程足量，低毒性感染清創(chuàng)徹底可以Ι期行翻修術(shù)必要時(shí)行持續(xù)灌注沖洗。本組病例由于隨訪時(shí)間短，近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效尚須進(jìn)一步臨床觀察?？傊?，骨科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握翻修術(shù)的手術(shù)指征，術(shù)前正確的判斷與設(shè)計(jì)、手術(shù)方法的正確選擇，選擇良好的適合個(gè)體患者的假體，術(shù)中精確操作，術(shù)后正確指導(dǎo)其功能康復(fù)及使用是提高翻修手術(shù)長期療效的關(guān)鍵因素。

參 考 文 獻(xiàn)

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