胰十二指腸動脈灌注化療聯(lián)合適形放療治療局部晚期胰頭癌的臨床療效分析

全吉鐘　孫秀梅　馮　燕　王冬旭

胰腺癌發(fā)現(xiàn)時僅有15%～20%的患者有手術(shù)切除的可能性，不能手術(shù)切除的胰腺癌患者日后主要死于膽道梗阻或肝轉(zhuǎn)移引起的肝功能衰竭。可手術(shù)切除的患者，導(dǎo)致死亡的原因分別為瘤床復(fù)發(fā)、腹腔轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移。我科自2006年以來開展了胰十二指腸動脈灌注化療聯(lián)合適形放療治療局部晚期胰頭癌的臨床療效及止痛效果的研究，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

所有病例均經(jīng)CT及MRI檢查、血清標(biāo)志物檢查證實為胰頭癌，無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移證據(jù)，AJCC分期為Ⅱ～Ⅲ期，年齡不超過70歲，卡氏評分大于70分。

1.1 一般情況 自2006年5月至2008年5月，共20例患者，其中男11例，女9例，年齡40～68歲，中位年齡55歲，所有病例均為初治，均有CT所示可測量病灶。

1.2 治療方法 化學(xué)治療：吉西他濱1.0～2.0 g，順鉑60～100 mg，經(jīng)胰十二指腸動脈灌注化療，每月1次。定位前分次口服泛影葡胺+水1500～2000 ml，定位前2 h口服800 ml，定位前40 min～1 h口服500～800 ml，CT模擬定位前口服200～400 ml。適形放療采用CT模擬定位，患者仰臥，體架固定，GTV為可見腫瘤，CTV為GTV外放5 mm，PTV在CTV基礎(chǔ)上外放5 mm。并 對靶區(qū)作適當(dāng)修改，以95%PTV作為處方劑量線，50 Gy/25次，脊髓最大劑量不超過40 Gy，小腸最大劑量不超過50 GY，肝臟V40不超過30%，雙腎V30不超過30%。

1.3 主訴疼痛分級法 ①無痛；②輕度-可耐受，不影響睡眠，可正常生活；③中度-疼痛明顯，睡眠受干擾，需使用一般性止痛等治療；④重度-疼痛劇烈，伴有強迫體位，自主神經(jīng)功能紊亂，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要及時、強烈鎮(zhèn)痛治療。

2 結(jié)果

2.1 治療完成情況 所有患者均完成了放化療。

2.2 療效 治療結(jié)束療效評價CR0例，PR6例，SD10例，PD4例，總有效率(CR+PR)30%。止痛療效1級4例，2級8例，3級6例，4級疼痛2例，截止2008年5月，所有患者隨訪時間為2～24個月，中位隨訪12個月，5例患者3個月后失隨。全組病例中位生存期10個月，1年生存率為30 %，止痛效果達(dá)90%。

2.3 毒副作用 本組病例最常見的不良反應(yīng)依次為胃腸道反應(yīng)(2度65.8%、3度5.3%)、骨髓抑制(2度52.6%、3～4度7.9%)。詳見表1。

3 討論

絕大多數(shù)胰腺癌就診時不能手術(shù)切除，其中局部晚期、尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的患者是放射治療的適應(yīng)證，但是單純放射治療對這部分患者的療效很差。放射治療的主要目的是為了減輕疼痛癥狀。美國胃腸腫瘤研究組認(rèn)為對于局部晚期胰腺癌，綜合治療(同步放、化療)療效顯著優(yōu)于單一治療。對于局部晚期胰腺癌，同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案^[1]。

對于局部晚期、不能手術(shù)切除的胰腺癌，無論現(xiàn)有何種治療，治療效果均不佳，中位生存期在5.7～14.5個月。同步放化療治療局部晚期胰腺癌，療效好于單純放射治療或單純化療，所以歐美國家把以5-FU為主的同步放化療作為局部晚期胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。另外，新一代化療藥物如吉西他濱的出現(xiàn)，初步結(jié)果好于5-FU。在放射治療領(lǐng)域，三維適形放射治療/三維調(diào)強適形放射治療的出現(xiàn)，是放射治療技術(shù)的一個飛躍，這項技術(shù)加強了對正常組織保護的同時增加了放療劑量，給局部晚期胰腺癌的治療帶來新的嘗試^[2]。

既往的放射治療野不僅要求包括腫瘤區(qū)域(原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié))，還要包括相應(yīng)部位的淋巴引流區(qū)，放射范圍大，治療的毒副作用大，運用同步放化療后，治療的不良反應(yīng)更大。目前進行的不能手術(shù)切除的胰腺癌治療的臨床研究中，放射治療多采用3D-CRT/IMRT技術(shù)，照射野僅包括病變區(qū)。不進行周圍淋巴結(jié)引流區(qū)的預(yù)防照射，目的是減輕局部治療反應(yīng)^[3]。

近年來很多姑息性微創(chuàng)治療技術(shù)加入到胰腺癌綜合治療的隊伍當(dāng)中，單一或聯(lián)合用于胰腺癌術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后治療，可達(dá)到控制腫瘤生長的目的，取得了不同的臨床療效。其中，作為微創(chuàng)治療技術(shù)之一的介入治療發(fā)展最為迅速，越來越多的用于中晚期胰腺癌的姑息治療，成為中晚期胰腺癌綜合治療中的重要手段之一。由于動脈灌注化療可明顯提高腫瘤局部的藥物濃度，而全身毒副作用明顯低于全身化療，因此區(qū)域性動脈灌注化療應(yīng)用日益廣泛，區(qū)域性動脈灌注化療可抑制腫瘤生長，明顯改善疾病相關(guān)癥狀，在提高有效率，有限延長中位生存期，減少復(fù)發(fā)和肝臟轉(zhuǎn)移的同時，改善患者的生存質(zhì)量，而全身毒副作用降低。

吉西他濱因可改善患者的生活質(zhì)量被美國FDA在1997年批準(zhǔn)上市治療胰腺癌。吉西他濱是一種脫氧胞苷酸核苷類似物，它能整合進入DNA，抑制DNA復(fù)制和修復(fù)。同時是一種非常有效的放射增敏劑，表現(xiàn)出了比5-FU更好的放射增敏效果。其作用機制可能通過抑制核糖核苷酸還原酶，使得脫氧三磷酸腺苷缺失，導(dǎo)致細(xì)胞周期再分布進入S期，為降低誘發(fā)凋亡的輻射閾值等機制起作用。

同步放化療是局部晚期胰腺癌的主要治療手段，以健擇為基礎(chǔ)的同步放化療可以提高局部晚期胰腺癌中位生存期、緩解疼痛癥狀從而提高臨床獲益率，成為局部晚期胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。我們進行的研究其近期有效率及止痛效果與文獻(xiàn)報道的相似，但病例數(shù)少，需進一步研究及觀察。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 趙平.胰腺癌.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：228-229.

[2] 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：842-843.

[3] 趙平.胰腺癌.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：236，292.