重癥急性胰腺炎外科治療的時機和方式選擇

楊柏林

【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎外科治療的時機和方式選擇。方法 回顧性分析1992年7月至2008年10月本院收治216例SAP患者的臨床資料。結(jié)果 總并發(fā)癥發(fā)生率為47.2%(102/216)，總死亡率為17.6(38/216)，總治愈率為82.4%(178/216)。結(jié)論 重癥急性胰腺炎患者的病情進展快，治療難度大，風險高，要高度重視外科治療的時機及方法。早期治療明顯降低病死率及縮短住院時間，安全可行。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎(SAP)迄今仍是一種并發(fā)癥多、死亡率高和治療棘手的外科急癥。近年來，對于SAP的治療以達到一定的共識，形成了以“個體化治療方案”為基礎(chǔ)，按不同病因及不同病期進行處理的“綜合治療方案”。目前仍有部分病例采用非手術(shù)療法難以湊效，尚需進一步外科干預。因此，應(yīng)充分重視外科干預在治療SAP中的作用，正確掌握SAP的外科干預時機、指征、方式選擇。作者結(jié)合近年來治療SAP的體會提出對其外科干預的一些看法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1992年7月至2008年10月，本院收治216例SAP患者，均依據(jù)臨床、生化并經(jīng)CT明確診斷，符合全國統(tǒng)一的SAP診斷標準。其中男120例，女96例，年齡18-81歲，平均46.3歲。本組采用非手術(shù)治療87例(40.3%)，外科干預治療129例(59.7%)，其中包括：內(nèi)鏡治療6例，經(jīng)皮穿刺置管引流12例，腹腔鏡手術(shù)32例，剖腹手術(shù)59例，聯(lián)合治療20例。

1.2 外科干預時機和指征 外科干預時機和指征如下：①爆發(fā)性胰腺炎(FAP)早期雖經(jīng)非手術(shù)治療，但臟器功能仍出現(xiàn)進行性損害或腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征難以緩解，應(yīng)急診手術(shù)；②膽源性胰腺炎有膽道梗阻者行急診手術(shù)，或經(jīng)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石并放置內(nèi)支架或鼻膽管膽道引流，無膽道梗阻者后期行膽囊切除術(shù)；③在非手術(shù)治療過程中，出現(xiàn)胰腺壞死感染、胰周膿腫等感染并發(fā)癥，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)；④無菌性壞死或胰腺假性囊腫，如病灶>6 cm，或出現(xiàn)感染癥狀，或消化道壓迫癥狀、全身反應(yīng)癥狀，則應(yīng)行外科干預^[1-2]。

1.3 外科干預方式 ①內(nèi)鏡治療：經(jīng)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石并放置內(nèi)支架3例，放置鼻膽管行膽道引流3例；②經(jīng)皮穿刺置管引流：CT或B超引導下經(jīng)皮穿刺置管引流12例；③腹腔鏡治療：早期SAP行經(jīng)腹腔鏡減壓、引流、灌洗11例，后期對膽源性SAP行腹腔鏡膽囊切除術(shù)21例；④剖腹手術(shù)：胰被膜切開、胰床松動加胰周腹腔多管引流、腹腔灌洗18例；胰被膜切開、胰床松動加胰腺壞死組織清除19例；胰被膜切開、胰床松動加膽道引流5例；胰被膜切開、胰床松動加膽道引流、膽囊切除5例；左右大麥氏切口引流6例；累及腹膜后者同時聯(lián)合采用經(jīng)后腰部腹膜后引流6例；⑤聯(lián)合治療：早期SAP行內(nèi)鏡治療加后期剖腹膽囊切除、膽道探查10例；早期SAP行CT或B超引導下經(jīng)皮穿刺置管引流，加中轉(zhuǎn)胰被膜切開、胰床松動加胰腺壞死組織清除7例；早期SAP行經(jīng)腹腔鏡減壓、引流、灌洗，加后期腹腔多部位切開引流3例。

2 結(jié)果

本組總并發(fā)癥發(fā)生率為47.2%(102/216)，總死亡率為17.6%(38/216)，總治愈率為82.4%(178/216)。并發(fā)癥發(fā)生率：非手術(shù)組為36.8%(32/87)，外科干預組為54.3%(70/129)，P>0.05；死亡率：非手術(shù)組為16.1%(14/87)，外科干預組為18.6%(24/129)，P>0.05；治愈率：非手術(shù)組為83.9%(73/87)，外科干預組為81.4%(105/129)，P>0.05。非手術(shù)組，早期死亡原因為休克、急性腎功能衰竭(ARF)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、腦病和多器官功能障礙綜合征(MODS)，膽道梗阻或腹腔間室綜合征難以緩解等原因造成手術(shù)時機延誤或家屬拒絕手術(shù)；后期死亡原因為全身感染和MODS。外科干預組死亡原因為MODS、感染、消化道瘺和腹腔內(nèi)出血。治療效果與外科干預時機、指征和方式的選擇有直接關(guān)系。

3 討論

3.1 外科干預在治療SAP中的地位 由于90年代后治療觀念的改變，SAP的病死率顯著下降，同時有不少較輕的SAP患者單純經(jīng)非手術(shù)治療成功，相比之下，部分較重SAP在中轉(zhuǎn)手術(shù)治療后，往往病情復雜，病程較長，費用昂貴，使許多醫(yī)生產(chǎn)生“手術(shù)治療效果不好”的錯覺，過度依賴非手術(shù)治療。在目前治療SAP過程中，確有過分強調(diào)非手術(shù)治療、忽視外科干預手段的傾向，以致一些有手術(shù)指征的患者一等再等或心存僥幸，直到出現(xiàn)器官功能損害，甚至出現(xiàn)感染性休克或MODS，錯失了最佳的手術(shù)時機，同時不及時手術(shù)引流也會增加消化道瘺、出血等局部并發(fā)癥的發(fā)生，這些均嚴重影響了SAP的預后。筆者認為，以減輕腹腔及腹膜后壓力、引流滲液、腹腔灌洗、清除壞死組織、減少毒性產(chǎn)物吸收為主要目的的外科干預在治療SAP中占有重要地位，是非手術(shù)治療無法替代的。本組2例患者CT顯示胰腺壞死程度均在30%以上，并伴有持續(xù)高熱、白細胞計數(shù)升高，雖然給予大劑量廣譜抗生素預防性治療，然而效果甚微，腹膜炎癥狀不緩解，體溫及白細胞計數(shù)仍持續(xù)升高，此時筆者仍僥幸心理繼續(xù)堅持非手術(shù)治療，過分依賴藥物作用而疏忽了未得到徹底引流的感染的嚴重危害性，未能及時中轉(zhuǎn)手術(shù)，導致患者感染加重引起MODS而失去手術(shù)時機，釀成患者死亡的嚴重后果。

3.2 SAP外科干預的時機與指征 從本質(zhì)上講，外科干預與非手術(shù)治療對SAP均有重要意義。問題的關(guān)鍵是患者是否適合于外科干預，能否把握外科干預的時機與指征，能否選擇正確的外科干預方式，能否切實做好圍手術(shù)期處理等，而不在于片面地強調(diào)哪種療法的優(yōu)越性。SAP是局部病變導致全身性病理生理紊亂的疾病，同時還存在許多局部并發(fā)癥及誘發(fā)SAP發(fā)生的局部病變。外科干預是解決SAP局部病變至關(guān)重要的措施。因此，應(yīng)正確掌握SAP的外科干預時機、指征與方式。

早期手術(shù)在SAP治療中的地位已逐步確立。筆者認為，SAP雖尚未發(fā)生感染，但也應(yīng)盡早進行手術(shù)，早期手術(shù)宜在出現(xiàn)MODS之前不失時機地進行。因為SAP在發(fā)病后72 h就處于危重狀態(tài)，常伴有嚴重的腹內(nèi)高壓、腹膜刺激征或嚴重腹膜后侵犯和難以糾正的休克，并很快發(fā)生ARDS或ARF甚至MODS，采用常規(guī)非手術(shù)治療死亡率極高。此時的手術(shù)不是針對壞死或感染，其關(guān)鍵在于腹腔內(nèi)、小網(wǎng)膜囊內(nèi)和腹膜后間隙的減壓和灌洗引流管的放置。術(shù)后腹腔持續(xù)灌洗可減少毒素吸收，緩解腹內(nèi)高壓，結(jié)合ICU監(jiān)護和血液濾過，有望使很多臟器功能逐步恢復。本組SAP28例，治愈率為50%(14/28)，其中非手術(shù)組治愈率為16.7%(2/12)外科干預組75.0%(12/16)P<0.05。膽源性胰腺炎的病因去除需要外科干預。膽源性胰腺炎的治療效果相對較非膽源性胰腺炎好，但是仍有一定的病死率，而且多發(fā)生于病程早期。糾其原因，多為合并化膿性膽管炎非手術(shù)治療多日而病情惡化，一部分患者爭取到手術(shù)引流時機而治愈；另一部分則因喪失手術(shù)時機而死于感染、休克、MODS。因此筆者強調(diào)，對膽源性胰腺炎有膽道梗阻者或有化膿性膽管炎者應(yīng)當急診手術(shù)，引流膽道，去除導致病情迅速發(fā)展的病因。有條件者可以嘗試內(nèi)鏡治療，如果失敗仍需轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。非梗阻性膽源性胰腺炎應(yīng)選擇非手術(shù)治療，在胰腺炎痊愈后在同一次住院期間再行膽囊切除手術(shù)以去除復發(fā)原因。

眾多學者對手術(shù)治療胰腺壞死感染和胰腺膿腫已達成公識。壞死未感染采用非手術(shù)治療，壞死感染采用手術(shù)治療正是“個體化治療方案”的核心。感染的診斷需結(jié)合臨床和增強CT掃描做出判斷。CT掃描中如出現(xiàn)氣泡征，則確診感染存在，但是無氣泡征并不能排除感染的存在，因此CT診斷一定要結(jié)合臨床。如果判別還有困難，可在CT或B超引導下做細針抽吸，標本做涂片染色和細菌培養(yǎng)。此外，筆者認為對于非手術(shù)治療病灶不能局限、感染征象明顯的病例(盡管沒有感染的確切依據(jù))亦應(yīng)果斷作出外科干預治療的選擇^[3]。

對于無菌性壞死或胰腺假性囊腫的處理，要根據(jù)具體情況加以判斷，不能一律做非手術(shù)治療。本組研究觀察到后期手術(shù)病例中，盡管術(shù)前診斷壞死胰腺組織未合并感染，但術(shù)中病理見部分病例(33.3%，2/6)以合并感染，甚至形成局部膿腫，術(shù)后腹腔感染發(fā)生率高、并發(fā)癥多，甚至出現(xiàn)死亡病例。筆者認為，無菌性壞死只要出現(xiàn)感染癥狀或消化道壓迫癥狀，無論病灶大小均需手術(shù)治療，對于沒有癥狀者要密切隨訪，若病灶>6 cm，也具有手術(shù)指征。對于CT或B超診斷的“胰腺假性囊腫”應(yīng)區(qū)別對待，從影像學角度很難與無菌性壞死及胰周膿腫相區(qū)分，故是否手術(shù)必須結(jié)合臨床。只要出現(xiàn)感染、病灶體積漸進性增大，或出現(xiàn)消化道壓迫癥狀，胰腺假性囊腫即應(yīng)手術(shù)引流，而不必一律待3~6個月后再做手術(shù)。

3.3 SAP外科干預方式的選擇

3.3.1 內(nèi)鏡治療SAP 對于急性膽源性胰腺炎者，特別是一些老年人、孕婦、心肺功能不全者，可考慮經(jīng)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石并放置內(nèi)支架或鼻膽管行膽道引流，一方面免去麻醉、手術(shù)的危險和創(chuàng)傷，另一方面使患者度過急性反應(yīng)期，使病情有利于緩解，為下一步手術(shù)創(chuàng)造較好的條件。當然在此情況下施行內(nèi)鏡治療也有一定風險與并發(fā)癥，但與急診手術(shù)相比，風險及創(chuàng)傷和并發(fā)癥要小得多。因此，應(yīng)用內(nèi)鏡治療早期膽源性胰腺炎不失為一種有效的方法^[4]。

3.3.2 CT或B超引導下經(jīng)皮穿刺置管引流 對于部分特定的SAP患者，CT或B超引導下經(jīng)皮穿刺置管引流已成為創(chuàng)傷小、較為安全的治療方法。指征：急性液體積聚范圍漸進性增大或引起腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征，或出現(xiàn)壓迫鄰近器官癥狀；胰腺假性囊腫>6 cm，或出現(xiàn)壓迫癥狀，或繼發(fā)感染；懷疑為胰腺感染性壞死或胰周膿腫用于診斷。如果證實為胰周膿腫，則必須充分引流，單純經(jīng)皮穿刺引流不能解決膿腫問題^[3、5]。

3.3.3 腹腔鏡治療SAP 腹腔鏡時代的到來為SAP治療提供了新的選擇。腹腔鏡在SAP早期手術(shù)中，對機體干擾小、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，對壞死病灶可適當清除，降低腹腔及腹膜后壓力，于胰周準確放置引流有利于術(shù)后灌洗。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)有胰腺感染性壞死或胰周膿腫，或經(jīng)腹腔鏡灌洗引流術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染，則應(yīng)及時中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)，以利于徹底、充分引流。對膽源性SAP限期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是最佳處理方式，可以阻斷SAP的復發(fā)因素(本組21例，均治愈)^[6-8]。

3.3.4 剖腹手術(shù) 目前，對于SAP有多種剖腹手術(shù)方式，如規(guī)則性胰腺切除術(shù)、胰腺被膜切開壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)、網(wǎng)膜囊碟形引流術(shù)及經(jīng)后腰腹膜后引流等。本組手術(shù)方式均采用“簡化手術(shù)”的原則，目的是在盡量減少創(chuàng)傷的情況下，減輕腹腔及腹膜后的壓力，解除膽道梗阻，清除壞死組織，徹底并充分引流胰性毒性物質(zhì)及感染。對于膽源性者行膽囊切除或膽總管探查要解除膽道梗阻；胰被膜切開、胰床適當松動可有效降低胰周壓力；必要的清除壞死組織、腹腔灌洗及暢通引流，這對于減輕感染和減少出血、降低全身炎癥反應(yīng)、減少腸瘺和假性囊腫的形成都有重要意義。采取的手術(shù)途徑：小網(wǎng)膜囊途徑；左或右大麥氏切口途徑；經(jīng)后腰部腹膜后途徑^[9、10]。筆者認為，過去一味追求擴大胰腺切除范圍并強行清除壞死組織的術(shù)式，破壞性極大，很易引起大出血、胰瘺、腸瘺，并易使感染擴散而增加并發(fā)癥和死亡率，是不可取的^[11、12]。

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