妊娠期高血壓疾病的預(yù)防

李　寧

妊娠期高血壓疾病是常見的妊娠期特有疾病，可導(dǎo)致母親和胎兒出現(xiàn)不同程度的損傷，甚至危及到母親和胎兒的生命安全，一般在妊娠20周后發(fā)病，以高血壓、蛋白尿、及其他全身功能紊亂為特征［1］，我國發(fā)病率為9.3%，是目前造成孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。預(yù)防該病的發(fā)生和發(fā)展越來越被產(chǎn)科工作者所重視，由于其病因尚未完全闡明，因此尚缺乏肯定的預(yù)防措施［2］。近年來，國內(nèi)外學(xué)者圍繞妊娠期高血壓疾病的病因研究有關(guān)妊娠期高血壓疾病的預(yù)防取得一些進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 非藥物性預(yù)防

1.1 加強(qiáng)圍產(chǎn)保健和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理 近年來，有文獻(xiàn)報道，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率與圍產(chǎn)保健質(zhì)量有一定關(guān)系。蘇莉等研究產(chǎn)前檢查與妊娠期高血壓疾病及其母兒并發(fā)癥的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，無產(chǎn)前檢查的重度子癇前期比例顯著增加，子癇孕婦中大部分無產(chǎn)前檢查并來源于流動人口［3］。也有研究表明，未參加孕檢的子癇患者以農(nóng)村及流動人口為多，在起病早晚、嚴(yán)重程度上有明顯差異，提示孕檢質(zhì)量與子癇發(fā)病密切相關(guān)［4-5］。妊娠期高血壓疾病的病因復(fù)雜、要針對病因進(jìn)行預(yù)防目前尚難實現(xiàn)，但探索相關(guān)因素，采取預(yù)防措施是可行的。袁蜀豫等［6］采取對孕婦實行開放與參與式管理，對管理的孕婦引妊娠期高血壓疾病的高危因素進(jìn)行篩查，將諸多因素分為可預(yù)防因素、可轉(zhuǎn)變因素、可控制因素、突發(fā)因素有針對性的進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，結(jié)果顯示，研究組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率、重度子癇前期及子癇患者發(fā)病率明顯低于對照組（6.79%、1.49%vs9.21%、3.80%），認(rèn)為通過科學(xué)有效管理和預(yù)防，可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率，特別是重度患者的發(fā)生率。朱茂靈等研究表明［7］，對孕婦進(jìn)行妊娠期高血壓疾病篩查及對篩查陽性孕婦進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和臨床干預(yù)，可以大幅度降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率（1.30%vs 7.49%）。有資料表明，孕婦缺乏保健意識，不進(jìn)行正規(guī)的產(chǎn)前檢查是妊娠期高血壓疾?。ㄌ貏e是重度）發(fā)生率升高的重要原因，外來流動人口的孕婦是發(fā)生該病的高危人群。高度關(guān)注外來人口孕產(chǎn)婦早孕保健、產(chǎn)前檢查、健康教育對降低妊娠期高血壓疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要［8］。

因此，只有健全和加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和圍產(chǎn)保健，才能降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率及對母嬰的危害［9］。

1.2 生活習(xí)慣和飲食調(diào)整

1.2.1 養(yǎng)成良好的性格，保持心理健康隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理社會因素與妊娠期高血壓疾病的關(guān)系日漸受到重視。有研究表明，A型行為、應(yīng)激生活事件及焦慮情緒等心理社會應(yīng)激與妊娠期高血壓疾病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［10］。A型性格孕產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病是危險是非A型性格孕產(chǎn)婦的4.841倍［11］。孕早、中期具有A型行為、焦慮情緒的孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率明顯高于正常個性心理孕婦，分別為15.53%、17.39%和6.02%［12］。A型性格孕產(chǎn)婦在妊娠過程中，會表現(xiàn)出易緊張、急噪、易沖動、情緒變化大等特征，致使神經(jīng)內(nèi)分泌功能出現(xiàn)異常，從而導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。因此，針對以上高危因素，做到早發(fā)現(xiàn)、早進(jìn)行心理行為干預(yù)，努力糾正患者的A型行為，疏導(dǎo)焦慮情緒，改變心理健康狀況，對降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率有重要意義［12］。

1.2.2 適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉 流行學(xué)調(diào)查顯示，職業(yè)和業(yè)余的體育活動者子癇前期發(fā)病率低，認(rèn)為規(guī)律的產(chǎn)前運(yùn)動減少該病發(fā)生的機(jī)制為：①刺激胎盤生長和血液供應(yīng)；② 減少氧化作用，減輕過氧化損害。③ 使母體內(nèi)皮功能障礙恢復(fù)［13］。

1.2.3 飲食管理 妊娠期高血壓疾病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大量資料顯示其發(fā)生、發(fā)展均與營養(yǎng)過剩、營養(yǎng)缺乏和多種微量元素的缺乏有關(guān)，其中最重要的是鈣和硒。妊娠期高血壓疾病孕婦血鈣含量明顯低于正常孕婦，低鈣攝入與該病發(fā)生有密切關(guān)系［14］。孕婦應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，合理膳食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鉀及其他微量元素（鎂、硒、鋅等）的食品，減少脂肪和過多鹽的攝入。許多研究證明［15］，高蛋白飲食，特別是動物性高蛋白對預(yù)防和治療妊娠期高血壓疾病有重要意義。高蛋白食物可以改善機(jī)體動脈血管的彈性，蛋白質(zhì)中的甲硫氨酸、精氨酸、脯氨酸、?；前彼徇€能促進(jìn)鈉鹽排泄，起到降壓作用。增加高鉀食物，可促進(jìn)鈉鹽排泄，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈉與鉀比值，對降低高血壓有重要意義。微量元素中的鐵、鈣、鎂硒、鋅等均有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管和神經(jīng)肌肉敏感性的作用，故可減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。維生素A、C、E、等具有抗氧化作用，能減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷。維生素C還能促進(jìn)鈣、鐵吸收。維生素D可促進(jìn)腸道對鈣的吸收。其他維生素能促進(jìn)和調(diào)。

節(jié)物質(zhì)代謝，維持組織細(xì)胞的正常功能，均有利于防止和減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。有資料顯示，通過合理的營養(yǎng)管理可以預(yù)防妊娠期高血壓疾病發(fā)生。馮啟明等通過對孕婦實施營養(yǎng)教育、制定膳食原則和配制食譜等營養(yǎng)干預(yù)措施，實驗組妊高征發(fā)生率為8.0%，低于對照組的15.5%。這可能與實驗組孕婦的熱能、蛋白質(zhì)、鈣、鐵、鋅、維生素A、維生素B、維生素C等營養(yǎng)素攝入水平明顯高于對照組，營養(yǎng)狀況得到全面改善有關(guān)。認(rèn)為營養(yǎng)干預(yù)可提高孕婦的營養(yǎng)知識、態(tài)度和行為水平，全面改善孕婦營養(yǎng)狀況，降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率［16］。何梅等［17］ 研究發(fā)現(xiàn)，患妊娠期高血壓疾病的孕婦食纖維素較正常孕婦少，認(rèn)為妊娠婦女患妊娠期高血壓疾病與其膳食中纖維素的含量較低有一定的關(guān)系，增加孕婦膳食中纖維素含量對控制妊娠期高血壓疾病有益，但對是否通過增加膳食中纖維素的含量就能控制妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率，尚有待更深入的研究。

1.3 控制體重 肥胖是妊娠期高血壓疾病發(fā)生的危險因素，許多研究表明，孕婦孕前體重指數(shù)（BMI）及孕期BMI增加值與妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局關(guān)系密切［18］。Vambngue等［19］的單變量分析中提示孕前BMI增加的婦女妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險明顯增加，進(jìn)一步的多變量分析均表明BMI>27是妊娠期高血壓疾病的獨立危險因素。Morris等［20］調(diào)查了4589名美國妊娠婦女，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)的上升與先兆子癇的發(fā)生率直接相關(guān)，體質(zhì)指數(shù)26~34的孕婦發(fā)生先兆子癇的危險度，比體質(zhì)指數(shù)<19.8的孕婦增加2.55倍；體質(zhì)指數(shù)≥35的孕婦，危險度增加4.16倍；黃濤等［21］研究結(jié)果也顯示，孕婦的體質(zhì)量指數(shù)越大，患妊娠期高血壓疾病的可能性越高，孕期體質(zhì)量的增加程度妊娠期高血壓疾病的患病率呈正相關(guān)，并在單因素及多因素分析時體質(zhì)量均進(jìn)入回歸方程。所以控制體質(zhì)量，是減少妊娠期高血壓疾病發(fā)生的有效方法之一［22］。

2 藥物預(yù)防

用于預(yù)防妊娠期高血壓疾的藥物旨在糾正一定的異常，例如生化失衡，病理生理機(jī)制或飲食缺乏，目前文獻(xiàn)報道用于預(yù)防妊娠期高血壓疾病的藥物有鈣、阿司匹林、維生素C、維生素E、硒、鎂劑和一些中藥等。

2.1 鈣劑 目前大量研究資料表明，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生與患者的鈣代失常有關(guān)，其原理可能為血清鈣水平降低，刺激甲狀旁腺（PTH）分泌，促進(jìn)腎小管對鈣離子的重吸收，減少鈣離子丟失，但PTH能使鈣離子跨膜內(nèi)流，使血管平滑肌細(xì)胞興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致血壓上升［23］。吳曼禎等［24］研究總結(jié)表明，妊娠中期妊高征患者血清鈣含量低于正常妊娠者，且隨著妊娠期高血壓疾病病情加重而更為顯著。國外有學(xué)者用妊娠期補(bǔ)鈣來預(yù)防妊娠期高血壓疾病，從妊娠20~24周/24~28周開始服用鈣元素12 mg增至2 g，經(jīng)觀察不補(bǔ)鈣組妊娠期高血壓疾病征發(fā)病率為18%，補(bǔ)鈣組妊娠期高血壓疾病發(fā)病率為7%~9%，補(bǔ)鈣組發(fā)病率4%，效果最好，且對母嬰無不良影響。有研究表明［25-27］，孕24周起每日補(bǔ)充2 g鈣的孕婦，子癇前期的發(fā)生率由27.9%降至4.1%。對有妊娠期高血壓疾病高危傾向的孕婦于20周后予補(bǔ)鈣治療后，妊娠期高血壓疾病患病率比未補(bǔ)鈣者明顯降低，而與正常孕婦比較無差異。補(bǔ)鈣劑量與妊娠期高血壓疾病發(fā)生率關(guān)系為補(bǔ)鈣1200 mg組<補(bǔ)鈣600 mg組<未補(bǔ)鈣組。認(rèn)為補(bǔ)鈣能降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率，是預(yù)防妊娠期高血壓疾病的安全、有效措施。有人通過實驗主張維生素D3與鈣補(bǔ)充聯(lián)合應(yīng)用，比單純補(bǔ)充鈣更能有效地預(yù)防妊娠期高血壓疾?。?8］。目前，補(bǔ)鈣在人體試驗中對妊娠期高血壓疾病的預(yù)防作用有著爭議。一些大樣本多中心研究顯示補(bǔ)鈣未能降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。Levine等將4589名健康初產(chǎn)婦隨機(jī)分成兩組進(jìn)行前瞻性、雙盲、臨床對照試驗，從孕13~21周起治療組每日接受2.0 g的元素鈣，對照組服安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)鈣并不能顯著降低子癇前期的發(fā)生率和嚴(yán)重性，也不能延遲發(fā)病時間。最近多個關(guān)于補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病的系統(tǒng)評價表明，補(bǔ)鈣后子癇前期的子癇發(fā)生率中度下降，有高血壓危險的婦女受益最大，低基礎(chǔ)鈣攝入者受益也大［29］。認(rèn)為補(bǔ)鈣對有妊娠期高血壓疾病高危因素者和低基礎(chǔ)鈣攝入者有益，但最佳劑量有待進(jìn)一步探索。而補(bǔ)鈣對低危孕婦和基礎(chǔ)飲食鈣攝入充分者的預(yù)防作用尚需進(jìn)一步的大規(guī)模研究證實。

2.2 小劑量阿司匹林 口服小劑量阿司匹林預(yù)防妊娠期高血壓疾病是20世紀(jì)70年代未期興起的。主要由于妊娠期高血壓疾病有強(qiáng)烈收縮血管的血栓素（TXA2）和強(qiáng)烈舒張血管的前列環(huán)素（PGI）不平衡。小劑量阿司匹林可以抑制血小板環(huán)氧化酶，降低血栓素水平而對內(nèi)皮來源的PGI的環(huán)氧化酶抑制性弱，從而改變兩者的不平衡［30］。同時小劑量阿司匹林可抑制纖維結(jié)合蛋白生成和減少血漿抗凝血酶Ⅲ的作用，改善血液高凝狀態(tài)，阻斷妊娠期高血壓疾的病理變化，起到預(yù)防子癇前期的作用。妊娠期高血壓疾病發(fā)生于妊娠中晚期，由于患者全身小動脈痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，以及血管內(nèi)皮損傷，從而表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿和肢體水腫等［31］。血管內(nèi)皮的損傷可進(jìn)一步誘導(dǎo)血小板聚集，引起小血管血栓形成，聚集的血小板產(chǎn)生并釋放血栓烷，刺激血管壁，使其強(qiáng)烈收縮甚至痙攣，從而加大外周阻力，促使血壓持續(xù)增高，成為先兆子癇及子癇的發(fā)病基礎(chǔ)［32-33］。小劑量阿司匹林具有抑制血小板聚集和抑制血栓烷生成的藥理作用，可以預(yù)防小血管內(nèi)血栓形成，防范血栓烷引起的小血管收縮和痙攣，降低血管對活性物質(zhì)的敏感性，使血管擴(kuò)張，周圍循環(huán)阻力降低，從而降低妊娠期高血壓疾病孕婦血壓，降低先兆子癇及子癇之發(fā)病率。Hauth隨機(jī)抽樣604例初產(chǎn)婦于妊娠24周，每日服阿司匹林60 mg，服藥組妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率為1.7%，安慰組為5.6%（P<0.01）。上海婦產(chǎn)醫(yī)院對孕28周婦女開始口服阿司匹林，50 mg/d，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為8.2%，安慰組為20.8%，差異顯著。因此，小劑量阿司匹林（50~150 mg/d）被認(rèn)為在低危和高危孕婦中能預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。但近年來一些大規(guī)模的隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲的研究表明，小劑量阿司匹林對于妊娠期高血壓疾病沒有作用，而有顯著的不良反應(yīng)（增加胎盤早剝的危險），其預(yù)防妊娠期高血壓疾病有待進(jìn)一步研究［15］。最近有關(guān)阿司匹林的一項系統(tǒng)評價涉及22個隨機(jī)對照試驗共33 598例孕婦，分析后認(rèn)為小劑量阿司匹林在低危人群中對于妊娠期高血壓疾病沒有作用，在高危人群中應(yīng)用有小~中度的益處，下一步的研究需確定哪些孕婦最受益，從何時開始治療最好以及最佳治療劑量［34］。

2.3 維生素 維生素E和維生素C做為抗氧化劑，可抑制磷脂過氧化作用，減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。孕期補(bǔ)充維生素E和維生素C可預(yù)防和中斷內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和先兆子癇的發(fā)展。Chappell等對160例孕婦自16~22周始至分娩，每日服用維生素E 400 IU和維生素C 1000 mg或安慰劑，結(jié)果維生素組先兆子癇發(fā)生率為8%，明顯低于安慰組的26%。 滿冬梅等［35］采用臨床流行病學(xué)的隊列研究方法，認(rèn)為口服維生素E(每日補(bǔ)充維生素E 0.3 g直至預(yù)產(chǎn)期)對阻止輕度妊娠期高血壓疾病患者向重度發(fā)展有著重要的預(yù)防價值。而最近Beazley等的研究，將109例14-20周的高危孕婦隨機(jī)分為試驗組（每天口服維生素E 40 U和維生素C 1000 mg）和安慰劑對照組，結(jié)果試驗組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率和對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異（17.3%vs18.8%，（P<0.05），認(rèn)為補(bǔ)充維生素E和維生素 C預(yù)防妊娠期高血壓疾病的作用比我們預(yù)想的要小，并分析出以后的隨機(jī)對照研究需要兩組各500例以上才能在臨床上顯示出是否有效［36］。

2.4 硒 硒是谷光甘肽過氧化物酶的重要組成部分，此酶可防止機(jī)體受脂質(zhì)過氧化物（LOP）的損害，并提高機(jī)體免疫功能，維持細(xì)胞膜的完整性，從而改善

LOP對血管壁的損傷。研究表明，正常妊娠時硒的需要量增加，母血硒含量下降。妊娠期高血壓疾病孕婦體內(nèi)血硒含量明顯低于正常孕婦，且隨病情進(jìn)展而加重。Rayman［37］等研究了53例子癇前期患者和53例配對正常孕婦的中趾甲硒水平，結(jié)果子癇前期患者明顯低于正常者，且子癇前期組低硒程度與疾病嚴(yán)重性明顯相關(guān)。有研究，對18~32周有妊娠期高血壓疾病危險因素的孕婦每日補(bǔ)硒元素50 μg至分娩，結(jié)果子癇前期的發(fā)生率明顯低于對照組（10.4%vs26.0%）。但目前關(guān)于硒預(yù)防作用的研究較少，尚需更多設(shè)計良好的隨機(jī)對照研究加以證實。

2.5 鎂 正常妊娠時，血清鎂含量在孕期略降低，但變化不明顯。國外曾報道，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生與體內(nèi)鎂缺乏有關(guān)。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病患者血鎂值與正常孕婦無明顯差異。Adam等研究發(fā)現(xiàn)，先兆子癇婦女與正常孕婦血鎂濃度無明顯差異，但細(xì)胞內(nèi)鎂濃度明顯降低，引起血管張力增加。研究表明，鎂能促進(jìn)人類臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞釋放PGI2，使患者體內(nèi)PGI2和TXA2處于平衡狀態(tài)，而且鎂是鈣的天然拮抗劑。鎂調(diào)節(jié)鈣平衡，使血管內(nèi)外鈣離子濃度處于穩(wěn)定狀態(tài)，同時鎂離子使血管舒張，增加腎血流量，使尿鈣排出增加，認(rèn)為可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。李娟等給孕17~26周孕婦口服鈣鎂片 6片/d,每片含鈣216.7 mg，含鎂108.3 mg，連續(xù)口服至分娩。結(jié)果顯示，觀察組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率明顯低于對照組（3.33%vs15.33%），證實了孕期補(bǔ)充鈣、鎂劑可預(yù)防妊娠期高血壓疾病，其機(jī)理為降低血管對血管緊張素敏感性。

2.6 中藥 有些中藥如大黃、川芎嗪、丹參等因有活血化淤的作用，有將其用于預(yù)防妊娠期高血壓疾病的報道，但目前尚無大樣本隨機(jī)對照研究。

2.6.1 小劑量熟地黃 由于妊娠期高血壓疾病的病理生理特點是以全身小動脈痙攣為基礎(chǔ)，而中藥大黃有活血化淤、清熱以及改善腎功能，擴(kuò)張末梢血管等作用。王建榮等根據(jù)大黃的作用，以小劑量熟大黃對有妊娠期高血壓疾病好發(fā)因素的孕婦進(jìn)行預(yù)防性用藥觀察其效果，結(jié)果顯示，大黃組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為5.1%，而安慰劑組發(fā)生率為20.9%，兩組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率有極顯著性差異（P<0.01）。認(rèn)為采用小劑量熟大黃口服預(yù)防妊娠期高血壓疾病

的發(fā)生，是一種簡便有效而安全的方法。

2.6.2 丹參、川芎嗪 丹參具有活血化淤、擴(kuò)張血管、降低全血及血漿粘度、降脂質(zhì)過氧化酶、升高PGI2/TXA2等比值作用。川芎嗪能抗血小板凝集、擴(kuò)張

小動脈、改善微循環(huán)。袁淑英等對高危孕婦從28周起口服復(fù)方丹參6片/d、川芎嗪150 mg/d、維生素E 150 mg/d，結(jié)果用藥組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率顯著低于對照組（6%vs32%（P<0.01））。

2.6.4 中藥茵陳湯 有研究表明，通過妊娠期高血壓疾病預(yù)測陽性者服用茵陳湯進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示，妊娠期高血壓疾病預(yù)測陽性者，服用茵陳湯的孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的比例，明顯低于無服茵陳湯的病例，服藥組發(fā)生妊娠期高血壓疾病的平均孕周大于對照組。認(rèn)為茵陳湯具有一定的預(yù)防妊娠期高血壓疾病的作用。目前妊娠期高血壓疾病的病因未明，其中一假說認(rèn)為免疫因素是妊娠期高血壓疾病發(fā)生的主要原因。茵陳湯中黃芩和甘草均有抗變態(tài)反應(yīng)的作用，而茵陳、黃芩均有降壓、利尿的作用，可以說茵陳湯用于妊娠期高血壓疾病預(yù)防是有藥理學(xué)根據(jù)的。

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