小兒急性重癥病毒性心肌炎２８例臨床分析

李　英

急性重癥病毒性心肌炎是一種危及患兒生命的嚴重感染性疾病，現(xiàn)將2003年1月至2007年11月收治的28例急性重癥病毒性心肌炎分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究采用回顧性分析方法，收集3家醫(yī)院自2003年1月至2007年11月月住院治療的急性重癥病毒性心肌炎28例，其中男16例，女12例，年齡1~12歲。

1.2 確診依據(jù) ①發(fā)病前近期有明顯的病毒感染史。28例中有明確感染史者24例（92.4%），其中20例（75.0%）為呼吸道感染，7例（25.0%）為腸道感染，其余4例僅表現(xiàn)為發(fā)熱而無呼吸道或腸道癥狀;②急性病毒性心肌炎的臨床癥狀;③有心肌損傷的表現(xiàn)，如嚴重心律失常、心臟擴大、急性左心力衰竭竭、心源性休克、心腦綜合征及呼吸窘迫等;④血清心肌酶增高或（和）血清肌鈣蛋白增高;⑤有組織學和病原學的證據(jù)。以上均符合1999年9月昆明會議制定的急性心肌炎診斷標準 ［1］。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 發(fā)熱 所有患兒均有發(fā)熱，體溫38℃~39.6℃，多為不規(guī)則熱或弛張熱。

1.3.2 呼吸困難 本組有13例（48.1%）患兒以發(fā)熱后突發(fā)出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、煩躁不安、紫紺為主要表現(xiàn)的急性左心力衰竭竭癥狀。

1.3.3 驚厥與抽搐 有10例（34.6%）患兒表現(xiàn)為發(fā)熱后5~7 d出現(xiàn)驚厥，意識喪失和抽搐，小嬰兒表現(xiàn)為雙眼凝視。其中10例心電圖證實為Ⅲ°房室傳導阻滯（Ⅲ°AVB）并發(fā)心腦綜合征。

1.3.4 疼痛 有8例年長兒在發(fā)熱1周后分別出現(xiàn)持續(xù)性胸痛（5例）、腹痛（2例）和肌痛（1例），胸痛患兒心電圖出現(xiàn)異常Q波，酷似心肌梗死表現(xiàn)，其中3例伴有心源性休克。

1.3.5 其他癥狀 28例中8例合并急性肺水腫1例出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，1例出現(xiàn)心包積液，1例出現(xiàn)胸腔積液，2例出現(xiàn)腹水。另外，患兒多有乏力、萎糜、蒼白、多汗及肢端發(fā)涼等癥狀，小嬰兒多有拒食、哭鬧等表現(xiàn)。

1.3.6 體征 叩診心臟擴大2例，聽診第一心音減弱7例，安靜時心動過速14例，心動過緩3例，聞及奔馬律6例，肺部干濕啰音8例，肝脾腫大3例，腹部移動性濁音1例。

1.4 標準12導心電圖記錄 竇性心動過速14例，心動過緩2例，Ⅲ°AVB10例，雙分支三分支傳導阻滯1例，竇房傳導阻滯1例，AVB合并陣發(fā)性室性心動過速1例，合并陣發(fā)性房顫1例;ST-T改變8例，表現(xiàn)為以R波為主的導聯(lián)2個或2個以上有ST-T改變，持續(xù)4 d以上，并有動態(tài)變化，其中2例伴有異常Q波;頻發(fā)室性早搏伴短陣性室速0例，頻發(fā)房性早搏伴陣發(fā)性房顫1例。

1.5 實驗室檢查

1.5.1 血清心肌酶 全部患兒自入院第1~2天測心肌酶1次，共7~10 d，CPK、AST、LDH、CK-MB均持續(xù)增高1周以上，無酶峰變化。

1.5.2 心肌肌鈣蛋白（CTnI、CTnT）共檢測8例，其中7例增高。

1.5.3 病毒分離 15例進行了咽部分泌物和糞便的病毒分離，3例分離出柯薩奇病毒，但只有1份恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高4倍。

1.5.4 中和抗體和IgM定16例進行了病毒中和抗體的測定，4例病毒中和滴度增高，2例IgM增高。

1.5.5 病理檢查 1例5歲男孩，入院3 d后死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)心臟肥大，心內膜下水腫，心肌橫紋模糊，部分心肌斷裂，肌束間水腫伴彌散性淋巴細胞、單核細胞及漿細胞浸潤。同時伴有腦神經元細胞變性、壞死。心臟血液進行聚合酶鏈反應（PCR），測得柯薩奇B3病毒RNA陽性。

1.6 超聲心動圖檢查 全部患兒入院后均進行了超聲心動圖檢查，發(fā)病5 d內4例可見左室內徑增大，4例病愈后恢復正常，1例發(fā)展為擴張心肌病。1例發(fā)現(xiàn)少量心包積液，病愈后恢復正常。

1.7 X線表現(xiàn)2例表現(xiàn)為心胸比率增大，2例表現(xiàn)為急性肺水腫征象，1例表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征的胸片特征。

1.8 治療 急性重癥病毒性心肌炎患兒，多發(fā)病急劇，病情危重，缺乏特異性治療措施。本組采用臥床休息、抗病毒、保護心肌、控制心力衰竭、搶救心源性休克、糾正嚴重心律失常等綜合治療方法。8例早期應用激素治療（應用時間為3~5 d），11例應用黃芪注射液，9例應用了復方丹參注射液，14例應用穿琥寧（或類琥寧）注射液，4例應用了更昔洛韋，1例年長兒因AVB持續(xù)時間較長，安放了臨時起搏器幫助度過了急性期。幾乎全部病例均應用了維生素C，維生素B6和能量合劑等。

2 結果

本組1例急性期死亡，其中3例死于急性肺水腫，出院后隨訪1年，1例發(fā)展演變成擴張型心肌病，1例心電圖遺留有不同程度異常改變。

3 討論

3.1 急性重癥病毒性心肌炎發(fā)病急驟、病程進展迅速、病情危篤，常在短時間內發(fā)生嚴重心力衰竭、心律失常、心源性休克、合并急性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、心腦綜合征及多臟器功能損害等，搶救治療不當，?？晌＜盎純荷?-4］ 。

3.2 合并心律失?；純?，一般不選用抗心律失常藥物，因目前常用的抗心律失常藥物幾乎都有心肌負性作用，易誘發(fā)或加重心力衰竭，或導致新的心律失常［5］。合并快速心律失常藥物治療無效的情況下，應積極推廣射頻消融術 ［6］。合并Ⅲ°AVB出現(xiàn)心腦綜合征時，安放臨時性起搏器是幫助患兒度過急性期的重要方法，4周仍未能恢復正常心律者，可植入埋藏式心臟起搏器［6］。

3.3 本組12例在疾病早期發(fā)生左室內徑增大，8例病愈后恢復正常，4例發(fā)展演變?yōu)閿U張型心肌病。近年來研究證明，擴張型心肌病的發(fā)病與病毒感染和免疫損傷有關，并且有人認為擴張型心肌病和病毒性心肌炎是同一病理過程的不同階段，感染早期是病毒直接侵犯心肌細胞，而后期則發(fā)生心室重塑［2］。提示筆者早期應用藥物干擾心肌纖維化是防止心肌炎向心肌病發(fā)展轉化的手段之一。

3.4 自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上，可做為病原學診斷的參考依據(jù)。但多年臨床體會，上述陽性率很低，而病原學的確診指標又很難實施，所以，急性病毒性心肌炎仍然要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)和相應的心肌損傷指標確定診斷。

參 考 文 獻

［1］ 中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組，中華兒科雜志編輯委員會.病毒性心肌炎診斷標準.中華兒科雜志，2000，37:75.

［2］ 易豈建，錢永如.小兒心血管疾病診治進展.中國實用兒科雜志，2001，16（5）:272.

［3］ 北京兒童醫(yī)院.實用小兒心電圖學.人民衛(wèi)生出版社，1981:199-202.

［4］ Resetar M，Janicinal I，Kovacikova O，et al.Rhythm disorders after acute viral myoeardilis.Cesk Pediatr，1993，48:19-23.