原發(fā)性肝細(xì)胞癌的ＣＴ診斷及鑒別診斷

楊海波　劉　嬌

原發(fā)性肝癌為我國(guó)常見的惡性腫瘤，肝細(xì)胞癌(HCC)為原發(fā)性肝癌中最常見的病理類型，高發(fā)區(qū)HCC可占90%以上。發(fā)病率男多于女，發(fā)病高峰年齡40~49歲。現(xiàn)將近年筆者運(yùn)用CT診斷肝細(xì)胞癌的經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 檢查技術(shù)和設(shè)備

1.1 采用西門子歡悅螺旋CT進(jìn)行螺旋掃描。

1.2 掃描前準(zhǔn)備 掃描前5 min患者空腹口服300~500 ml 1.5%~2%泛影葡胺或500 ml飲用水。

1.3 平掃 應(yīng)列為常規(guī)掃描，患者仰臥位，首先掃定位像，然后根據(jù)定位像橫斷掃描從膈下至腰1~2椎體間，層距10 mm，層厚10 mm，必要時(shí)可減薄層距層厚及擴(kuò)大掃描范圍。

1.4 增強(qiáng)掃描 對(duì)于肝細(xì)胞癌一般應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，其目的：①更好地顯示肝腫瘤；②顯示平掃不能顯示的等密度病灶；③根據(jù)病灶的增強(qiáng)特性鑒別病灶的性質(zhì)。原發(fā)性肝細(xì)胞癌主要由肝動(dòng)脈供血，而正常肝實(shí)質(zhì)主要由門靜脈供血，造影劑經(jīng)血流進(jìn)入腫瘤內(nèi)和肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的時(shí)間、程度、及清晰度均不同，病變更具有增強(qiáng)特性，有助于病灶的檢出與鑒別。

2 病理分型

①巨塊型：無(wú)論單發(fā)或多發(fā)，腫塊直徑大于5 cm；②結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、融合結(jié)節(jié)及多結(jié)節(jié)，腫塊直徑小于5 cm；③彌漫型：癌塊細(xì)小，全肝分布；④小肝癌：為結(jié)節(jié)型的一個(gè)特殊類型，是指單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)最多不超過2個(gè)，其最大徑總和≤3 cm。小肝癌的提出標(biāo)志著肝癌診斷水平的提高。

3 肝細(xì)胞癌的CT平掃及動(dòng)態(tài)掃描表現(xiàn)

3.1 平掃CT表現(xiàn)。平掃很少能顯示1 cm以內(nèi)的病灶。三種類型的腫瘤大多為低密度表現(xiàn)；少數(shù)可呈等密度，若無(wú)邊緣輪廓的局限性突出，很難發(fā)現(xiàn)病灶；極少數(shù)可顯示為高密度，密度差異不但取決于腫瘤本身的分化和成分，還取決于周圍的肝臟密度。①結(jié)節(jié)型一般呈類圓形，周圍肝組織界限清楚，部分周圍可見假包膜，腫瘤內(nèi)可缺血壞死形成更低密度區(qū);②巨塊型肝癌形成巨大腫塊，可占據(jù)肝臟一葉或一葉的大部分，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣不銳利，多見壞死灶呈更低密度區(qū)，周圍有子灶;③彌漫型肝癌為彌漫性小結(jié)節(jié)，平掃難以顯示，多伴有肝大、肝硬化及門靜脈內(nèi)瘤栓形成。

3.2 增強(qiáng)掃描CT表現(xiàn)。肝細(xì)胞癌血供豐富，90%~99%由肝動(dòng)脈供血。動(dòng)態(tài)螺旋CT掃描的動(dòng)脈期可見腫瘤明顯增強(qiáng)，小肝癌常為均一增強(qiáng)，大肝癌呈不均一增強(qiáng)。門靜脈期腫瘤呈低密度改變，典型者于造影劑進(jìn)入30 s后。肝細(xì)胞癌與周圍正常肝實(shí)質(zhì)CT值發(fā)生逆轉(zhuǎn)?？傊伟┯捎谔厥夤┭攸c(diǎn)，動(dòng)態(tài)掃描時(shí)間密度曲線呈速升速降型，為肝癌的特征性表現(xiàn)。

3.3 被膜CT增強(qiáng)掃描特點(diǎn)。被膜顯示為腫瘤邊緣的低密度環(huán)狀帶，動(dòng)脈期不被增強(qiáng)，至少37 s以后開始增強(qiáng)，在3 min以后顯示增強(qiáng)比率最高，為腫瘤周圍的環(huán)狀增強(qiáng)。分析被膜增強(qiáng)特點(diǎn)對(duì)診斷有很大價(jià)值。

4 肝細(xì)胞癌的其他CT表現(xiàn)

4.1 靜脈內(nèi)癌栓形成。這是肝癌肝內(nèi)擴(kuò)散的最主要形式，表現(xiàn)為門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈內(nèi)形成腫瘤瘤栓，這是肝細(xì)胞癌比較特征所見。平掃為血管內(nèi)低密度區(qū)域；增強(qiáng)后表現(xiàn)為血管內(nèi)充盈缺損常伴相應(yīng)血管擴(kuò)張。

4.2 肝硬化。肝細(xì)胞癌80%合并肝硬化。

4.3 肝細(xì)胞癌破裂出血?？蔀楦骨粌?nèi)出血，亦可表現(xiàn)為肝被膜下血腫。

4.4 肝門和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。為肝癌或腫大淋巴結(jié)壓迫、侵犯膽管形成梗阻性黃疸。

4.5 肝內(nèi)外浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移。①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移方式有經(jīng)門靜脈性及經(jīng)肝動(dòng)脈性轉(zhuǎn)移兩種，表現(xiàn)為肝內(nèi)均一大轉(zhuǎn)移灶，易發(fā)生在近肝被膜部位。結(jié)節(jié)型及巨塊型均可伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，形成子結(jié)節(jié)。平掃及增強(qiáng)之后病變密度變化特點(diǎn)基本與原發(fā)灶相同；②肝外轉(zhuǎn)移主要有血性轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：血性轉(zhuǎn)移最多見的部位為肺、腎上腺及骨；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先發(fā)生在肝門、胰頭及主動(dòng)脈周圍等。

5 鑒別診斷

5.1 血管瘤 平掃呈低密度，增強(qiáng)掃描早期邊緣強(qiáng)化，然后增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行性向中央擴(kuò)散，延遲掃描病灶呈等密度充填。與肝癌鑒別主要為增強(qiáng)特性不同。

5.2 轉(zhuǎn)移性肝癌 一般有原發(fā)癌病史，病灶多發(fā)，增強(qiáng)掃描見病灶中心為低密度，邊緣為高密度，最外層密度又低于肝實(shí)質(zhì)，呈“牛眼征”特征性改變。

5.3 肝膿腫 早期肝膿腫和肝癌均表現(xiàn)為低密度占位，大肝癌中央亦見壞死，與肝膿腫相似。鑒別亦主要依據(jù)病變?cè)鰪?qiáng)特性不同；門靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓也是肝癌診斷的間接依據(jù)；AFP、肝炎、肝硬化病史可作為參考。

5.4 肝硬化結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化可確立肝癌診斷，僅輕度強(qiáng)化，或血管造影見輕度染色，則很難作出判斷。下列征象有助于大結(jié)節(jié)性肝硬化診斷：①在平掃上肝硬化結(jié)節(jié)較正常肝組織密度偏高；②增強(qiáng)后，結(jié)節(jié)強(qiáng)化不及正常肝組織，反而為低密度，或兩者密度趨向一致，肝臟密度由平掃時(shí)的不均一變均一；③門靜脈內(nèi)見不到癌栓形成。