靶控輸注異丙酚在睡眠呼吸暫停綜合征患兒的應(yīng)用

成黎明　李　超　苗　瓊

【摘要】 目的 比較靶控輸注異丙酚與七氟醚吸入麻醉對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS，即鼾癥）患兒血流動力學(xué)的影響及蘇醒期的特點(diǎn)。方法 選擇擇期行懸雍垂-腭-咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)的OSAS患兒36例，隨機(jī)分為靶控輸注（T）與七氟醚（S）兩組。T 組（n=18例）誘導(dǎo)采用芬太尼2 μg/kg，異丙酚2.5 mg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg后插管，維持采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg?min）+血漿靶控輸注異丙酚3 μg/ml，在手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。S 組（n=18例）誘導(dǎo)采用芬太尼2 μg/kg,異丙酚2.5 mg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg后插管，維持采用維持采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg?min）+七氟醚（維持呼出濃度在0.8~1.2 MAC）靜吸復(fù)合麻醉，手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。記錄誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管后、切皮后、切皮后20、40 min、拔管后、拔管后20、40 min的MAP、HR；兩組手術(shù)時間、手術(shù)結(jié)束至拔管的時間、術(shù)中肌松藥總量及術(shù)后躁動、惡心嘔吐、疼痛等不良反應(yīng)。結(jié)果 T組患者在術(shù)中血流動力學(xué)方面比S組患者平穩(wěn)，拔管時間較S組短，且術(shù)后躁動、惡心嘔吐較S組發(fā)生率低（P<0.05）；T組與S組患者在術(shù)后疼痛評分差異無顯著性。結(jié)論 靶控輸注異丙酚用于鼾癥患兒有較明顯的臨床使用價值。

【關(guān)鍵詞】 靶控輸注；異丙酚; 七氟醚；懸雍垂-腭-咽成形術(shù)

Application of propofol target controlled infusion in OSAS

CHENG Li-ming,LI Chao,MIAO Qiong.Anesthesia,Childrens Hospital in kunming,Yunnan 650034,China

【Abstract】 Objective The purpose of this study is to evaluate the clinical efficacy of propofol target controlled infusion in uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) surgery.Methods Thirty sixASA I-II patients undergoing UPPP surgery were randomly divided into two groups：T group ( propofol target controlled infusion，n=18) and S group (sevoflurane，n=18).Patients in T group were induced with fentanil 2 μg/kg，propofol 2.5 mg/kg and vecuronium 0.1 mg/kg and maintained with remifentanil 0.2 μg/(kg?min) and propofol target controlled infusion at the target effect-site concentration 3.0 μg/ml，while those in S group were induced with fentanil 2 μg/kg，propofol 2.5 mg/kg and vecuronium 0.1 mg/kg and maintained with remifentanil 0.2 μg/(kg?min) and exhaling isoflurane (MAC:0.8-1.2).Results The hemodynamics of patients of different time points were more stable in T group.The time of extubation was shorter and the level of wakeness was much better in T group.Conclusion The anesthesia method of propofol target controlled infusion is an ideal method in OSASundergoing UPPP surgery.

【Key words】 Drug delivery systems； Propofol,sevoflurane； Uvulopalatopharyngoplasty

目前治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）即鼾癥患者的手術(shù)方法主要為懸雍垂-腭-咽成形術(shù)(UPPP)手術(shù)。OSAS患者術(shù)前多并存血流動力學(xué)障礙包括持續(xù)性的高血壓、肺動脈高壓、心肌缺血等［1］，在行懸雍垂-腭-咽成形術(shù)(UPPP)手術(shù)要求將麻醉誘導(dǎo)后可能出現(xiàn)呼吸道阻塞、通氣功能下降和血流動力學(xué)的變化降到最低，使患者術(shù)后盡早拔管及減少拔管應(yīng)激反應(yīng)所致的術(shù)后出血。本研究選擇了36例患兒，采用靶控輸注異丙酚麻醉，評價其臨床麻醉效果和術(shù)后不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇36例擇期行UPPP術(shù)的OSAS患兒，年齡6~10歲，ASAⅠ~Ⅱ級。排除標(biāo)為：排除過度肥胖；用過調(diào)節(jié)免疫功能的藥物（如類固醇藥物）；伴有肝、腎功能異常；直系親屬中有脂質(zhì)代謝性疾病；對阿片類、異氟醚、異丙酚有過敏史的患兒。手術(shù)前均獲得患者的知情同意權(quán)。

1.2 試驗(yàn)步驟 行UPPP術(shù)的OSAS患兒按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組：T組（n=18例）誘導(dǎo)用芬太尼2 μg/kg，異丙酚2.5 mg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg后插管，維持采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg?min）+血漿靶控輸注異丙酚3 μg/ml，在手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。S組（n=18例）誘導(dǎo)采用芬太尼2 μg/kg,異丙酚2.5 mg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg后插管，維持采用維持采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg?min）+七氟醚（維持呼出濃度在0.8~1.2 MAC）靜吸復(fù)合麻醉，手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。兩組患者術(shù)中出現(xiàn)明顯體動或吞咽反應(yīng)再追加肌松藥。記錄誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管后、切皮后、切皮后20、40 min、拔管后、拔管后20、40 min的MAP、HR；兩組手術(shù)時間、手術(shù)結(jié)束至拔管的時間、術(shù)中肌松藥總量及術(shù)后躁動、惡心嘔吐、疼痛等不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 患者數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 兩組患兒在年齡、身高、體質(zhì)量方面差異無顯著性，見表1。

2.2 手術(shù)情況比較 兩組在麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中肌松藥總量、術(shù)中出血量方面差異無顯著性，T組患兒手術(shù)結(jié)束至拔管時間較S組短（P<0.05），見表2。

2.3 血流動力學(xué)比較 兩組患者麻醉后、切皮后20 min、切皮后40 min的MAP、HR較基礎(chǔ)值有所下降，在切皮后40 min降至最低點(diǎn)；S組患者在插管、切皮及拔管時MAP及HR較T組有明顯上升。T組術(shù)中、術(shù)后血流動力學(xué)更平穩(wěn)，見表3。

2.4 兩組術(shù)后情況 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛評分（VAS值）S組（4.3±1.6），T組（4.5±1.8），兩組差異無顯著性，T組蘇醒過程平穩(wěn)，較少發(fā)生鎮(zhèn)靜過度或煩躁等不良反應(yīng)，見表4。

3 討論

Shahar等［2］（2001）發(fā)現(xiàn)鼾癥患者的心血管方面疾病如：心肌梗死、腦血管意外、充血性心力衰竭的發(fā)病率大為增加。有人發(fā)現(xiàn)此類患者多并存血流動力學(xué)障礙，包括持續(xù)性的高血壓［1］。對患兒選用合理的麻醉不僅可使誘導(dǎo)維持過程更為平穩(wěn)，更可使患兒蘇醒時間縮短，盡早拔管，減少術(shù)后鎮(zhèn)靜過度或煩躁等不良反應(yīng)。本文采用靶控輸注異丙酚與目前兒童麻醉較多采用的七氟醚麻醉進(jìn)行對比，比較其臨床使用價值。

控輸注技術(shù)（TCI）是指在輸注靜脈麻醉藥時，以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位(血漿或效應(yīng)室)的藥物濃度來控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法。與傳統(tǒng)靜脈麻醉藥用藥相比，使用TCI技術(shù)更容易保持穩(wěn)定的麻醉深度且少有循環(huán)波動和意外清醒,患者的自主呼吸容易維持，也不需要為鎮(zhèn)靜進(jìn)行過多的干預(yù)［3-6］。七氟醚是一種新型吸入麻醉藥，氣味好、誘導(dǎo)平穩(wěn)、蘇醒迅速、患兒易于接受，目前已廣泛應(yīng)用與兒童麻醉。SNEYD［8］等報(bào)道，異丙酚或七氟醚合并瑞芬太尼維持麻醉，兩組蘇醒期無明顯區(qū)別。本實(shí)驗(yàn)也表明兩者均能維持術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定、誘導(dǎo)平穩(wěn)；T組拔管時間較S組短，可能是因?yàn)槠叻岩鸬男g(shù)后躁動較易引起術(shù)后切口出血，延長了拔管時間。據(jù)據(jù)Kararmaz等［8］報(bào)道，以七氟醚吸入麻醉為主的患兒，術(shù)后躁動率高達(dá)56%，機(jī)制尚不清楚，可能由于蘇醒過快，中樞神經(jīng)恢復(fù)時間不一，大腦皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)時皮質(zhì)下中樞已被釋放，出現(xiàn)中樞局灶敏化，這種功能完整性的缺失影響患者對感覺的反應(yīng)和處理能力［9］。這也與本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果相吻合，本實(shí)驗(yàn)表明T組蘇醒過程平穩(wěn)，較少發(fā)生鎮(zhèn)靜過度或煩躁等不良反應(yīng)。

綜上所述，在OSAS患者中，以靶控輸注異丙酚輔以瑞芬太尼的維持，相對于七氟醚輔以瑞芬太尼的靜吸復(fù)合麻醉，在拔管前后血流動力學(xué)方面更為平穩(wěn)，且蘇醒迅速，較少發(fā)生鎮(zhèn)靜過度或煩躁等不良反應(yīng)，因此靶控輸注異丙酚用于鼾癥患兒有較明顯的臨床使用價值。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ GJ Gibson.Obstructive sleep apnoea syndrome：underestimated and undertreated.Br Med.Bull Mar，2005，72：49-65.

［2］ Shahar E，Coralyn W，Whitney，et al.Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease.Cross-sectional results of the sleep heart health study.Am J Respir Crit Care Med，2001，163(1)：19-25.

［3］ Servin F．TCI compared with manually controlled infusion of propofol ：a multicentre study．Anesthesia,2007,53：82．86.

［4］ 朱斌，葉鐵虎,等.靶控輸注的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué).麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2003,24（1）：7-9.

［5］ Viviand X．Leone M．Induction and maintenance of intravenous anaesthesia using targeted-controlled infusion systems． Best Practice＆Research Clinical Anesthesiology，2001，15：19-33.

［6］ 劉榮,招偉賢,肖廣鈞,等.異丙酚目標(biāo)控制輸注系統(tǒng)性能的臨床研究.中華麻醉學(xué)雜志,1999，19(1)：33-35.

［7］ Sneyd JR,Andrews C J,Tsubokaw T,Comparison of propofol/remifentanil and sevoflurance/remifentanil for maintenance of anaesthesia for elective intracranial surgery.BrJ Anaesth,2005,94(6):778-783.

［8］ Kararmaz,Kayas,Turhanoglus,et al,oral ketamine premedication can prevent emergence agitation in children after desflurane anaesthesia.Paediatr Anaesth,2006,14(6):415,477-482.

［9］ 安剛，薛富善.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù).科學(xué)文獻(xiàn)出版社,1999:531.