鈦網(wǎng)支撐植骨融合加前路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核

劉　雅　王宗亮　蔡　明　白金廣　羅良雨　王　敏　陸　兵　王　尚

【摘要】 目的 探討一期前路病灶清除鈦網(wǎng)支撐植骨融合加內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效。方法 回顧性分析2001年2月至2008年3月在本院接受治療的胸腰椎結(jié)核患者21例，男12例，女9例，年齡18~72歲，平均48.5歲。所有患者均采用一期前路病灶清除、鈦網(wǎng)支撐植骨融合加前路內(nèi)固定術(shù)，其間觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥，測定融合節(jié)段后突角度、椎間平均高度、鈦網(wǎng)沉降率及植骨融合情況。結(jié)果 全部病例隨訪20~48個月，平均26個月，除1例出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，其余20例均無術(shù)后并發(fā)癥。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶殘留或復(fù)發(fā)，術(shù)后融合節(jié)段后凸角為（7.0±2.5）°，終末隨訪時矯正角度丟失（4.1±1.5）°，所有患者終末隨訪均達(dá)到骨性愈合。結(jié)論 一期前路病灶清除鈦網(wǎng)支撐植骨融合加內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效顯著，具有重建可靠，減壓徹底和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎結(jié)核；病灶清除；鈦網(wǎng)植骨；釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定

Operation of latero-anterior internal fixation by nail-stick and titanium mesh and bone graft for treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis

LIU Ya,WANG Zong-liang,CAI Ming,et al.Nanyang City Orthopedic Hospital,Henan 473000,China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of the one-stage anterior radical debridement,titanium mesh cages(TMCS) bone fusion and internal fixation for the treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis.Methods Twenty-one thoracolumbar spinal tuberculosis cases from February 2001 to March 2008 were analyzed retrospectively,There were 12 males and 9 females,and mean age was 48.5 years old(18 to 72 years old),operative methods including anterior radical debridement、bone fusion with titanium mesh cages combined anterior internal fixation were performed.During this period perioperative complications were observed.Degree of byphosis、intervertebral averaging height、bone fusion and TMCS subsidence pre and postoperatively were determined.Results All the patients were followed up for 20 to 48 months postopratively,with the average of 26 months.In addition to the emergence of 1 cage of intercostals neuralgia,the remaining 20 patients had no postoperative complications.During the follow-up found no residual or recurrent lesions of tuberculosis.The postoperative kyphosis angle was (7.0±2.5)°,the loss angle of kyphosis correction was(4.1±1.5)°,All patients reached the end follow-up bone healing.Conclusion The significant curative effect of one-stage anterior radical debridement,titanium mesh cages bone fusion and internal fixation for the treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis,The procedure allows satisfactive correction of kyphosis,complete decomperation and lower recurrence.

【Key words】

Thoraco-lumbar spinal tuberculosis; Radical debridement; Titanium mesh cages bone fusion; Internal fixation by nail-stick system

脊柱結(jié)核因椎體及相鄰椎間盤的破壞而導(dǎo)致破壞節(jié)段的穩(wěn)定性喪失，失穩(wěn)椎體及壞死物質(zhì)壓迫鄰近脊髓及神經(jīng)，患者就診時往往已出現(xiàn)不全截癱，大小便功能障礙等脊髓損傷的表現(xiàn)，由于病灶的存在，傳統(tǒng)的保守治療往往不能達(dá)到有效的治療目的，對于手術(shù)治療，因手術(shù)內(nèi)固定物的存在會增加感染等并發(fā)癥的機(jī)會，故對是否使用一直存在爭議，隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外同道已逐步認(rèn)識到不行內(nèi)固定往往難以糾正后凸畸形及重建穩(wěn)定性，且內(nèi)固定物的存在不會增加感染的機(jī)會［1-3］，故在病灶清除基礎(chǔ)上重建脊柱穩(wěn)定性是手術(shù)治療的關(guān)鍵已逐步成為人們的共識。我科在臨床上自2001年2月至2008年3月在一期前路病灶清除的基礎(chǔ)上，采用椎體間鈦網(wǎng)植骨并前路釘棒內(nèi)固定治療胸、腰椎結(jié)核，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男12例，女9例，年齡18~72歲，平均48.5歲，病程17 d~15年，所以患者均有不同程度發(fā)熱、消瘦等結(jié)核中毒癥狀及局部疼痛癥狀，均無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和急性期化膿性感染。術(shù)前X線、CT、MRI明確病變部位:胸椎8例，腰椎6例，胸腰段7例，術(shù)前ASIA神經(jīng)功能分級：A 1例，B 2例，C 7例，D 6例，E 5例。所有病例椎體均有不同程度破壞、塌陷、后凸畸形、椎間隙變窄或消失或伴有椎旁膿腫，有16例累及椎管壓迫脊髓。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均臥平板床休息制動，常規(guī)做痰液、尿液及大便涂片抗酸染色及攝胸片，排除活動性結(jié)核和消化道結(jié)核，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥、貧血和營養(yǎng)不良。常規(guī)化療3~4周，常規(guī)檢查肝腎功、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、血糖，抗癆過程中每周復(fù)查一次肝腎功及紅細(xì)胞沉降率。

1.3 手術(shù)方法 ① 病灶清除及減壓：術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。據(jù)病變椎體選擇手術(shù)入路，患側(cè)（雙側(cè)病變時選擇病變較重的一側(cè)）在上，T₁₀及其以上采用剖胸切口；T₁₁-L₂采用胸腰聯(lián)合切口（腎切口），胸腹膜外入路；L_3-5采用倒八字切口，腹膜外入路。充分顯露病變椎體及其相鄰的各一椎體，注意結(jié)扎病變椎體及可能影響內(nèi)固定物植入的椎體血管，吸出椎旁肌、腰大肌內(nèi)的冷膿腫，徹底清除膿液、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨，切除病變椎體直至新鮮健康骨質(zhì)，術(shù)中行冰凍病理檢查，刮除時注意保護(hù)在腰大肌表面走行的輸尿管和在其內(nèi)走行的神經(jīng)叢，清理病變椎間盤時注意保留正常終板，有神經(jīng)癥狀者行椎管內(nèi)徹底減壓；② 植骨材料：8例胸椎結(jié)核采用局部切除的肋骨，13例胸腰段及腰椎結(jié)核采用髂骨，將植骨材料剪成骨粒裝入鈦網(wǎng)內(nèi)植入椎體間，骨量不夠時可在鈦網(wǎng)中段植入異體骨，兩端植入自體骨；③ 矯形及內(nèi)固定：在上下健康椎體間側(cè)方行Ventrofix、Xia-Ⅱ等內(nèi)固定器械撐開椎體矯正后凸畸形，選用長度稍大于椎體缺損高度并根據(jù)椎體大小選擇相應(yīng)直徑的鈦網(wǎng)，撐開椎間隙，將鈦網(wǎng)植入，方向與脊柱縱軸平行且兩端刺入正常椎體內(nèi)，C型臂X線機(jī)透視確定位置良好，局部放置鏈霉素1 g和異煙肼400 mg,放置引流管，逐層縫合，術(shù)后常規(guī)使用抗炎藥和抗癆治療，術(shù)后1個月可在穿戴胸腰支具下坐起并下床進(jìn)行功能鍛煉，出院后繼續(xù)行抗結(jié)核治療9~12個月。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素及抗癆藥物治療，同時加強(qiáng)營養(yǎng)，術(shù)后2~3 d拔除引流管，臥床1個月后佩戴支具下床活動，支具保護(hù)3個月，3個月后復(fù)查X線片至影像學(xué)證實(shí)病變靜止，植骨完全融合后棄支具活動，出院后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物并定期復(fù)查肝、腎功及紅細(xì)胞沉降率。

2 結(jié)果

本組21例患者，其中1例出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，其余20例均無脊髓、大血管、食道、氣管支氣管、腹腔臟器損傷，竇道形成等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。隨訪20~48個月，平均26個月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶殘留或復(fù)發(fā)，脊柱后凸畸形均得到不同程度的矯正，術(shù)后融合節(jié)段后凸角為（7.0±2.5）°，終末隨訪時矯正角度丟失（4.1±1.5）°，椎間高度丟失（2.5±0.5）mm,所有患者終末隨訪均達(dá)到骨性愈合，無骨不連及假關(guān)節(jié)形成，16例伴截癱癥狀的患者神經(jīng)功能（ASIA分級）平均恢復(fù)2級，結(jié)核治愈率100%，且隨訪時后凸畸形糾正度均無明顯丟失。

3 討論

脊柱結(jié)核由pott首次報道于1779年，多發(fā)于胸腰椎，通常累及前中柱致使相應(yīng)椎節(jié)不穩(wěn)。結(jié)核桿菌破壞椎體和椎間盤產(chǎn)生的死骨、干酪樣壞死物、寒性膿腫等破壞椎體，引發(fā)不同程度的脊柱后凸畸形，且這些壞死物質(zhì)突入椎管對脊髓產(chǎn)生壓迫會形成較高的致殘率。膿腫引流和病灶搔刮配合術(shù)后抗結(jié)核治療存在術(shù)后臥床時間長，復(fù)發(fā)率高，易產(chǎn)生后凸畸形等缺點(diǎn)［4］；而病灶清除加植骨融合術(shù)治療，Rajas-ekaran［5］進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)只有41%的患者植骨能夠保持植骨穩(wěn)定，其余患者均出現(xiàn)不同程度的骨塊吸收、移位、后凸畸形及假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。這是由于缺乏內(nèi)固定的植骨塊強(qiáng)度低，支撐力不足，并且因缺乏內(nèi)固定物的支撐使脊柱穩(wěn)定性差，植骨塊一旦發(fā)生傾斜、松動脫落會直接壓迫脊髓，產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此人們逐步認(rèn)識到在脊柱結(jié)核治療過程中對脊柱穩(wěn)定性的重建及維護(hù)是治療成敗的關(guān)鍵所在，病灶清除鈦網(wǎng)植骨融合加內(nèi)固定治療作為一種新的手術(shù)方式逐步發(fā)展起來。

在一期病灶清除的基礎(chǔ)上，行鈦網(wǎng)植骨融合具有諸多優(yōu)點(diǎn)：① 內(nèi)置鈦網(wǎng)長度可術(shù)中據(jù)病變范圍適當(dāng)截取，且鈦網(wǎng)具有良好的生物相容性［6］,這即保證了充分撐開又能維持脊柱良好的穩(wěn)定性和生理曲度，鋸齒狀末端的嵌入可防止移位，結(jié)合內(nèi)固定可抗扭轉(zhuǎn)、壓縮和側(cè)方移位；② 鈦網(wǎng)的支撐為內(nèi)植骨血管長入和骨滲入創(chuàng)造了條件，其融合率可與腓骨植骨融合率相當(dāng)［7］；③ 鈦網(wǎng)分擔(dān)了部分椎體內(nèi)固定物應(yīng)承擔(dān)的應(yīng)力，由此減少了內(nèi)固定物松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率；④ 鈦網(wǎng)的應(yīng)用不會增加感染的機(jī)會［8-9］。

在一期病灶清除、鈦網(wǎng)支撐植骨融合的基礎(chǔ)上，行釘棒系統(tǒng)前路內(nèi)固定的優(yōu)勢在于：① 可直接有效地?fù)伍_椎間隙，即使嚴(yán)重的后凸畸形也能得到有效的恢復(fù)，且生理曲度和脊柱正常負(fù)重的生物力學(xué)關(guān)系的恢復(fù)可減少腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生;② 由于內(nèi)固定保證了可靠的穩(wěn)定性，術(shù)后通常不需石膏等外固定的支撐，這可早期下床活動，利于康復(fù)鍛煉;③ 釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定操作相對簡單、安全，特別在上胸椎的安裝明顯易于釘-板系統(tǒng);④ OgaM［9］通過實(shí)驗(yàn)證明結(jié)核分支桿菌產(chǎn)生包裹性包膜的情況要較葡萄球菌少的多，不影響抗結(jié)核藥物及廣譜抗生素發(fā)揮藥效，國內(nèi)外亦有許多關(guān)于使用植入物安全的報道［1-3］。

筆者認(rèn)為治療過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①對于嚴(yán)重脊柱結(jié)核一經(jīng)確診即應(yīng)早期手術(shù)［10］，此可避免耽誤最佳手術(shù)時機(jī)，尤其伴有神經(jīng)缺失癥狀者。在排除粟粒性肺結(jié)核和開放性及病變惡化期后，不必按常規(guī)行2~4周的抗癆治療，也不必等血細(xì)胞沉降率降至正常或明顯下降，因?yàn)橛捎诠琴|(zhì)的破壞和膿腔的存在，抗癆藥物往往難以湊效;②對有骨質(zhì)疏松的患者要慎用鈦網(wǎng)，對于中度以下的，可加用鈦網(wǎng)加強(qiáng)環(huán)以增加應(yīng)力接觸面，并用骨水泥加固椎體螺釘;③在椎體植骨面的準(zhǔn)備時要保留終板，防止鈦網(wǎng)下陷，鈦網(wǎng)中植骨時要緊密;④術(shù)中要加強(qiáng)對病灶周圍硬化骨的清除。過去認(rèn)為病灶清除范圍是結(jié)核膿液、肉芽、干酪樣壞死組織及椎體內(nèi)死骨，并不強(qiáng)調(diào)對病灶周圍硬化骨的處理，但病灶清除不徹底是導(dǎo)致內(nèi)固定及治療失敗的主要因素之一，故筆者認(rèn)為硬化骨徹底清除是必要的。

總之，在一期病灶清除的基礎(chǔ)上，鈦網(wǎng)支撐植骨融合加前路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核具有以上諸多優(yōu)點(diǎn)，在配合規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的前提下，可有效的治療胸腰椎結(jié)核，是一種行之有效的治療方法，值得推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Rajasekaran S,Soundarapandian S.Progression of kyphosis in tu-berculosis of the spine treated by anterior arthrodesis.J Bone Joint SurgAm,1989,71:1314-1323.

［2］YilmazC,SelekHY,Gurkan I,et a.l Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis.J Bone Joint Surg Am,1999,81:1261-1267.

［3］ 賈連順,何海龍.值得重視的腰椎間盤手術(shù)并發(fā)癥-椎間盤炎.中國脊柱脊髓雜志,2000,10:325.

［4］ FUSTER S,SALA P,PRAT S,et al.Spinal tuberculosis:early surgical treatment combined with medical treatment.Med Clin(Barc),2001,117(12):457-459.

［5］ Rajasekaran S,Soundarapandian S.Progression ofkyphosis in tubercu-losis of the spine treated by anterior arthrodesis.J Bone joint Surg(Am),1987,71:1314-1323.

［6］ Das K,Conldwcll WT,Sava G,et al.Use of cylindrical titanium mesh and locking plates in cerrvical fusion.Neurosurg(spine),2001,94(1 Snppl):174-178.

［7］ WengerM,Adam PJ,Alarcon F,et al.Traumatic cervical instability associated with cord oedema and temporary quadriparesis.Spinal Cord,2003,41:521-526.

［8］ 周勁松,陳建庭.金大地等，結(jié)核分枝桿菌對材料黏附能力的體外實(shí)驗(yàn)研究.中國脊柱脊髓雜志,2003,13(11):670-673.

［9］OgaM,ArizonoT,TakasitaM,et a.l Evaluation of the risk of in-strumentation as a foreign body in spinal tuberculosis.Clinical and biologic study.Spine,1993,18:1890-1894.

［10］ FUSTER S,SALA P,PRAT S,et al.Spinal tuberculosis:early surgical treatment combined with medical treatment.Med Clin(Barc),2001,117(12):457-459.