淺談醫(yī)院藥品核算的實(shí)質(zhì)與藥事費(fèi)的實(shí)施

摘要：文章針對(duì)“藥事費(fèi)”的相關(guān)問(wèn)題、藥品的ABC分類管理及制定藥品價(jià)格的相關(guān)因數(shù)等問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，供同行們探討。

關(guān)鍵詞：藥事費(fèi);藥品儲(chǔ)備成本;醫(yī)院藥品核算

百姓十分關(guān)注的“看病難、看病貴”問(wèn)題是近年“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的碩果，是把作為事業(yè)單位的醫(yī)院推向了社會(huì)，實(shí)行其利潤(rùn)最大化的企業(yè)管理模式，是前期醫(yī)療改革的失誤。今年在政府工作報(bào)告中首要要辦的實(shí)事有以下的表述：深入推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合改革，加大政府投入，完善補(bǔ)償機(jī)制，逐步實(shí)行藥品零差率銷售，通過(guò)服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本得到補(bǔ)償，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制將會(huì)逐步得到扭轉(zhuǎn)。以體現(xiàn)社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，在推行全民醫(yī)療保障體系下使百姓的就醫(yī)有所保障，通過(guò)服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償，彌補(bǔ)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，藥品收入就可以不再作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償渠道。

一、“藥事費(fèi)”的相關(guān)問(wèn)題

藥品是醫(yī)院為其開(kāi)展正常的醫(yī)療診斷、治療疾病相關(guān)業(yè)務(wù)工作的特殊商品，其成本的高低最終取決于國(guó)家相關(guān)政策的宏觀調(diào)整，國(guó)家將逐步建立并完善基本藥物管理制度。政府工作報(bào)告以后，社會(huì)上對(duì)醫(yī)改流行著以下幾種說(shuō)法。

1.“收支兩條線”從根上斷了醫(yī)院逐利的奶

據(jù)悉，去年在全國(guó)首推的南京社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展“以收支兩線管理、基本藥品零差率銷售”為主要內(nèi)容的綜合改革初見(jiàn)成效。參加醫(yī)改的醫(yī)院都成立了專門的會(huì)計(jì)核算中心，實(shí)行賬務(wù)統(tǒng)一管理，全部收入上繳財(cái)政并納入預(yù)算、統(tǒng)收統(tǒng)支將衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從差額撥款變成全額撥款單位，從此斷了醫(yī)院通過(guò)賣藥開(kāi)單提成獲利的奶。以往，國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)院實(shí)行差額撥款，醫(yī)院總是在“收不抵支”的狀態(tài)下運(yùn)行。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下運(yùn)行的醫(yī)院為了生存也只能是通過(guò)開(kāi)貴藥、開(kāi)做車藥這面似“合法”的渠道來(lái)獲利潤(rùn)求其發(fā)展。實(shí)行收支兩條線后，政府對(duì)醫(yī)院的投入力度將與醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量及患者滿意率掛鉤，醫(yī)生就沒(méi)有必要去為了“吃飽飯”而開(kāi)大處方。這一項(xiàng)醫(yī)改方案，從根本上講是政策層面的落實(shí)問(wèn)題。

2.“取消藥品加成”實(shí)現(xiàn)藥品零差率銷售

在患者過(guò)高的醫(yī)藥費(fèi)用項(xiàng)目中，藥品費(fèi)用一直占很大比重。醫(yī)院藥局的的價(jià)格翻倍地超出藥店。揪其原因是物價(jià)政策規(guī)定:醫(yī)院對(duì)出售的藥品在進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上實(shí)行按零售價(jià)格加成，但是由于藥品始終是處于多環(huán)節(jié)的流通中，其流通費(fèi)用不斷疊加在藥價(jià)上，致使藥品價(jià)格抬生有理合法。

3.“藥事費(fèi)”實(shí)施將降低物耗成本，從根本上降低藥價(jià)

“藥事服務(wù)費(fèi)”是針對(duì)取消藥品加成而提出來(lái)的，是指患者在接受診療服務(wù)、安全用藥方案而支付的費(fèi)用，也包括藥品在用于患者前的運(yùn)輸儲(chǔ)存等物耗成本。這項(xiàng)收費(fèi)是否“換湯不換藥”或是“藥品加成”的代名詞呢？醫(yī)改方案關(guān)鍵是要看其相關(guān)政策的落實(shí)執(zhí)行即國(guó)家能夠建立并完善基本藥物管理制度，將一部分基本必需藥品指定企業(yè)生產(chǎn)，降低生產(chǎn)和流通成本，患者就能夠降低看病成本。

4.“藥品收入”確認(rèn)原則

如今醫(yī)院普遍以計(jì)算機(jī)核算，會(huì)計(jì)報(bào)表中“藥品收入”數(shù)與門診（住院）藥房的藥品發(fā)出金額應(yīng)一致的。與此相關(guān)統(tǒng)計(jì)藥房發(fā)出藥品數(shù)量設(shè)專人核對(duì)，能精確確認(rèn)“藥品收入”金額，使權(quán)責(zé)發(fā)生制下的會(huì)計(jì)報(bào)表能真實(shí)、客觀地反映醫(yī)院藥品收支狀況。

二、對(duì)藥品進(jìn)行ABC分類管理

藥品管理目標(biāo)是在保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)正常進(jìn)行的前提下，盡量減少庫(kù)存、防止積壓，行之有效的管理方法有“藥品儲(chǔ)存期控制”以及“藥品ABC分類管理”兩種方法。

1.對(duì)藥品儲(chǔ)備成本的控制

藥品存貨約占醫(yī)院流動(dòng)資金的40%—60%，巨大的資金停留在存貨階段，喪失了在其他環(huán)節(jié)所能獲得的收益，增加了資金的機(jī)會(huì)成本、儲(chǔ)備成本和管理費(fèi)用，是藥品儲(chǔ)存期控制的關(guān)鍵，使得醫(yī)院也為此付出了一定的資金占用費(fèi)和倉(cāng)儲(chǔ)管理費(fèi)。藥品儲(chǔ)存成本可分為固定儲(chǔ)存費(fèi)與變動(dòng)儲(chǔ)存費(fèi)即包括倉(cāng)儲(chǔ)費(fèi)用、藥品殘損霉變損失、藥品資金占用費(fèi)或機(jī)會(huì)成本等?；趯?duì)藥品進(jìn)行本、量、利平衡關(guān)系的分析，其公式是“利潤(rùn)=毛利－固定儲(chǔ)存費(fèi)－每日變動(dòng)儲(chǔ)存費(fèi)×儲(chǔ)存天數(shù)”。公式顯示:隨藥品儲(chǔ)存期的延長(zhǎng)其儲(chǔ)存成本不斷增加，主要是變動(dòng)儲(chǔ)存費(fèi)隨藥品儲(chǔ)存期的延長(zhǎng)而增加，，利潤(rùn)日漸減少。

藥品采購(gòu)所占流動(dòng)資金較大，必須加強(qiáng)對(duì)其管理及核算，對(duì)藥品進(jìn)行分類管理。對(duì)藥品進(jìn)行ABC分類：品種數(shù)量少金額巨大的當(dāng)作為A類藥品管理，此類藥品管理不善將給醫(yī)院造成極大的損失；對(duì)品種數(shù)量較多金額微小的作為B類；品種數(shù)量繁多價(jià)值金額卻很小作為C類。對(duì)藥品的管理分清主次，采取相應(yīng)的對(duì)策進(jìn)行有效的管理和控制。促進(jìn)藥品的經(jīng)濟(jì)核算，提高管理水平對(duì)A.B兩類藥品可以分別按品種、類別進(jìn)行管理，對(duì)C類藥品按金額管理即可。會(huì)計(jì)核算應(yīng)建立藥品的永續(xù)盤存制，實(shí)行住院結(jié)算處的“藥品收入”與藥房藥品金額實(shí)行“藥品核對(duì)制”，確保藥品收入和藥品收支核算的正確性。

2.藥品供應(yīng)活動(dòng)經(jīng)濟(jì)成果測(cè)算涉及的公式

（1）資金平均占用額=（∑月度占用額）÷12

（2）資金周轉(zhuǎn)率=年藥品銷售成本÷年藥品資金平均占用額

（3）資金周轉(zhuǎn)天數(shù)=360÷資金周轉(zhuǎn)次數(shù)。

用以衡量醫(yī)院的藥品庫(kù)存是否過(guò)量，資金平均占用額越小，資金在一定時(shí)期內(nèi)周轉(zhuǎn)次數(shù)越多，周轉(zhuǎn)天數(shù)越短，說(shuō)明藥品管理效果較好，流動(dòng)資金周轉(zhuǎn)速度較快。

（4）藥品調(diào)價(jià)（報(bào)廢）損失率=年藥品調(diào)價(jià)（報(bào)廢）損失額÷年藥品資金平均占用額。

計(jì)算醫(yī)院藥品調(diào)價(jià)和報(bào)廢的損失，將損失控制在一定的范圍內(nèi)。

加強(qiáng)藥品入庫(kù)和盤存的管理，加強(qiáng)對(duì)藥品的管理，保證藥品質(zhì)量，減少積壓和浪費(fèi)，提高資金使用效率，建立和健全科學(xué)的管理制度和核算方法，以保證醫(yī)療的需要，是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)之一。

三、制定藥品價(jià)格的相關(guān)因數(shù)

隨著醫(yī)改深化和醫(yī)院宏觀經(jīng)濟(jì)管理的加強(qiáng)，醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算中藥品收支這塊將逐步從原來(lái)的醫(yī)院業(yè)務(wù)收支中脫離出來(lái)。為解決當(dāng)前的以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題，切斷醫(yī)院和藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，國(guó)家提出醫(yī)療和藥品要“分開(kāi)核算、分別管理”的要求，在逐步規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算，照章納稅。

1.推行以政府為主導(dǎo)的全成本核算

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行全成本核算，要以會(huì)計(jì)核算的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)與成本核算的一致性，保證成本數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確性；建立以成本為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格體系，真正實(shí)現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)助模式，建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，本質(zhì)上就是國(guó)家的宏觀政策與醫(yī)院的微觀核算息息相關(guān)。

2.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格內(nèi)部比價(jià)關(guān)系

患者住院費(fèi)用的比例:近50%的藥費(fèi)、占20%以上的檢查和衛(wèi)生材料、占15%以下的勞務(wù)價(jià)值；手術(shù)費(fèi)用中的手術(shù)勞務(wù)費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)用耗材和設(shè)備使用費(fèi)。確立合理的醫(yī)療服務(wù)成本分?jǐn)偅淖冡t(yī)療收不抵支的現(xiàn)狀，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)含量的價(jià)格；確保醫(yī)務(wù)人員的待遇不會(huì)因改革而降低。

3.結(jié)合醫(yī)療資源合理利用

使不同等級(jí)醫(yī)院之間的患者合理分流、確保衛(wèi)生資源合理利用，促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平不斷提高。

4.建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)機(jī)制

在總量控制范圍內(nèi)，綜合考慮醫(yī)療成本、財(cái)政補(bǔ)助和藥品收入差價(jià)等因素，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使其價(jià)格人性化。

5.建立監(jiān)督機(jī)制

發(fā)揮醫(yī)保第三方的市場(chǎng)機(jī)制，即對(duì)醫(yī)療價(jià)格的協(xié)商、談判作用，監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為，真正使得醫(yī)藥價(jià)格回歸合理。

6.分批適時(shí)提高技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

減少對(duì)社會(huì)的影響和沖擊，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)能在平穩(wěn)有序的情況下逐步執(zhí)行新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的公立性改革已確定將取消醫(yī)院加價(jià)銷售藥品的方式，這項(xiàng)舉措將意味著這次醫(yī)療改該人革之后，百姓在醫(yī)院抓藥真的能夠省去一筆“加成費(fèi)”。這項(xiàng)促進(jìn)“醫(yī)藥分開(kāi)”的重要舉措一旦實(shí)施，就意味著醫(yī)院再也無(wú)法把從藥品上獲得高額利潤(rùn)轉(zhuǎn)嫁給百姓身上，那么公立醫(yī)院流失的這塊收入將如何得到補(bǔ)充？對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)肯定有沖擊政府如何對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償?！叭绻@種補(bǔ)償機(jī)制建立了，能對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)轿唬敲催@項(xiàng)改革對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，就沒(méi)有什么?！痹卺t(yī)療改革中醫(yī)院市場(chǎng)化行與公益性收費(fèi)之間的矛盾，“只有靠改革，改革公立大醫(yī)院的投入機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制及體制，來(lái)解決這些矛盾，而改革補(bǔ)償機(jī)制最重要的就是加大政府投入?！?/p>