中國醫(yī)改24年

李純

祭

談起醫(yī)改，我首先想到的是4條消逝的生命——在轟轟烈烈的24年征程中消逝的平凡的生命。他們的死散發(fā)的意味是如此凄涼而濃烈，以至于每個在世的人都該思忖：我們這些“茍活”者，能為他們做些什么？

2007年2月22日，湖北省公安縣埠河鎮(zhèn)萬眾村村民陳正先與姚元香，相擁投江。

這對情深意篤的夫婦，在病歷本的最后一頁留下遺言：“雙方的哥哥姐姐們，不要為我們難過。陳澤彪的億干（乙肝）和去和從（何去何從）。媽媽，孩兒們不孝，對不起了。正先和元香不分東南西北永遠在一起，江水是我們的家?！保ㄗⅲ涸娜绱耍?。遺體被打撈上來時，一根捆在兩人腰間的麻繩，見證了他們共死的決心。那時，丈夫才38歲，妻子才34歲，下有12歲的兒子，上有78歲的老母。

是什么令他們斷然丟下一切？

疾病，以及由疾病帶來的沉重負擔。

那年正月，身體虛弱的陳正先去醫(yī)院檢查。結果叫他大吃一驚，他患有血吸蟲病、乙肝、腎結石等幾種大病。這幾種病成了壓垮他的“最后一根稻草”。

陳正先的妻子長年坐骨神經痛。2005年，兒子也因乙肝病倒住院。這次看病，共花去10500元（其中4700元的住院費按30％以下比例報銷，最終拿到手的報銷款為863元）。兒子住院的開銷對于這個家庭，是難以承受的負擔。

雖然窮，但窮人的傲骨他們有！鄰居們回憶，陳氏夫婦“不到萬不得已，絕不借錢”。然而，老天爺成心要折磨這對苦命人：2006年，他們種的作物遭遇了蟲災和水災，為了充饑，不得已連預備來年用的小麥種子也吃掉，只好從鄰居家借了90斤麥種。

但他們永遠看不到“來年”了，懷著對高額醫(yī)藥費的恐懼，對苦澀人生的倦意，他們舍棄了今生。

另一個生命的消逝，同樣令人惋惜。他叫戴春福，享受國務院特殊津貼，是福建中醫(yī)界赫赫有名的臨床醫(yī)學專家，他的著作《一病一方學》在業(yè)內很有影響。然而，2005年8月12日下午3點，悲劇發(fā)生了。當地媒體報道：“當時在二樓專家門診上班的戴教授，被人連捅幾刀。戴教授邊喊邊逃到樓下，兇手在追趕過程中繼續(xù)對其施暴……戴隨后被送往附近另一家醫(yī)院搶救，最終不治身亡。警方稱死者身上共有14處刀傷?！?/p>

兇手殺人的理由是“患了十多年的慢性前列腺炎，久治不愈”，十年前戴教授曾經為他看過病，“我懷疑他是騙我的”，遂起殺心。

戴教授身后的故事，更令人欷歔。尸骨未寒，網絡上卻罵聲四起：“只怕還不夠，還要多幾個死在患者手里，才能驚醒那些麻木不仁、頂著白衣天使的光環(huán)卻只知道往自己兜里摟錢的醫(yī)生！”學生與家人含著淚水送別的愛吹洞簫、喜歡《高山流水》的戴教授，在另一個話語體系里，卻被作為醫(yī)患關系緊張的替罪羊推上風口浪尖。

“名醫(yī)被殺為何一片叫好”，南方一家報紙以此為題作了深度報道，道出一個時代的問訊：“我們的醫(yī)療，到底怎么了？”從“醫(yī)者父母心”到“仇視醫(yī)生”，醫(yī)生憑什么承載一個時代的怨懟？

“看病難、看病貴”已成為不爭的事實?？匆淮胃忻埃瑒虞m兩三百元；大醫(yī)院照個CT，沒有500元下不來。那些患上大病、重病、急病而囊中羞澀的人，那些風華正茂卻面臨病魔威脅的人，往何處安身？

顧欣，作為第4個要祭奠的對象，進入了我們的視野。

小顧，曾與你我如此接近，他簡直就是我們的兄弟：愛唱歌，“粉”羽泉；愛籃球，“粉”姚明。他發(fā)病前剛剛大學畢業(yè)，在搜房網工作。怎奈白血病從天而降，第一個月，父母籌來的8萬多元全部花完；第二個月，父母回家賣掉了住房和賴以維持生計的廢品收購站；第三個月，只能靠借款了。

30萬元錢讓顧欣的病情穩(wěn)定了5個月。可短暫的5個月后，他還是離我們而去了。關鍵的原因，與他沒有選擇目前公認的成功率較高的治療方式——骨髓移植有關。他選的是保守治療，這種治療方式費用低廉得多。基于同樣的理由，他沒用緩解率達60％的進口藥，而只用了緩解率只有30％的國產藥。

顧欣在去世前口述了一封絕筆信，主題為“誰來拯救我的父母”，于2004年年底感動中國。此信字字血、聲聲淚：“誰來幫幫我的父母，讓他們能無牽無掛地活著，別為了幾輩子都還不上的債務……”

8萬元，很短時間內大家的愛心如潮水般涌來。理性的呼吁也在悄然興起，超越了單個的“顧欣”，關注到千萬個“顧欣”的生死悲歡：“光靠社會民眾自發(fā)的關懷不能從根本上解決問題，最終還是要靠完善的社會保障制度。”“早日建立起全民醫(yī)療保障體系！拯救可貴的生命，讓生活中少一些悲痛的淚水?！?/p>

記

新醫(yī)改勢在必行。

其實，自24年前醫(yī)改啟動以來，爭議一直不斷。

1985年被稱為“醫(yī)改元年”。這一年，國務院批轉了衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，提出“對衛(wèi)生醫(yī)療機構實行放權、讓利、搞活，實行鼓勵創(chuàng)收和自我發(fā)展的政策，改革收費制度”。

有關部門的初衷是好的，但在具體的實施過程中，在日后的流變里，為患者所詬病、為社會所費解的現(xiàn)象，開始出現(xiàn)。

醫(yī)師走穴一些三甲醫(yī)院的知名醫(yī)生，利用節(jié)假日私自外出診治病人，所得外快甚至超過其工資，由此引發(fā)了不少糾紛。2002年北京市豐臺區(qū)法院就曾判決一個案子，被告北京某醫(yī)院須賠償原告損失達60余萬元。原來，河南某藥廠職工侯某被確診為腦瘤，需做開顱手術，將希望寄托于北京某知名三甲醫(yī)院的專家薛某身上。誰知薛某安排他入住的卻是另一家醫(yī)院，即被告醫(yī)院，規(guī)模、設施相對落后。手術中，被告醫(yī)院突然停電，只能用救護車拉著侯某家屬去買發(fā)電機。術后，侯某整整昏迷了5個月……敗訴后，醫(yī)院承受了巨額的經濟損失，而患者及家屬要承受的痛苦，則可能是一生一世。

藥價虛高有的醫(yī)生有著幾十年的經驗積累，加上醫(yī)療行業(yè)風險高、責任重、強度大、所得與付出嚴重不對等……強烈的心理預期與現(xiàn)實之間的落差，成了一些醫(yī)院、醫(yī)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源，長期以來實行的“醫(yī)藥一家”的體制，則為“以藥養(yǎng)醫(yī)”提供了土壤。藥價真那么高嗎？讓我們看看云南省宣威市副市長徐天榮的作為：為減輕百姓負擔，她曾一舉把頭孢他啶粉針消炎藥的價格從103元砍到13元。徐市長不由得感嘆：“藥品就是一塊唐僧肉，每個人都來咬一口?！眹鴥纫患掖笮退幤菲髽I(yè)的醫(yī)藥代表林先生也曾公布過一份藥價清單：“很多藥走完所有程序至少加價10次。有一種藥，廠家賣給醫(yī)院是3.8元，到患者那里，售價達到98元。還得想盡辦法讓醫(yī)生用你的藥?！?/p>

還有“點名手術”、“特殊護理”、“特殊病房”……

醫(yī)院是公益性還是經營性的？是以救死扶傷為己任還是該金錢至上？不平之聲愈來愈大。

2005年的“550萬元天價醫(yī)療費事件”，以無以復加的戲劇性、顛覆性，將醫(yī)療領域的黑幕推到眾人面前?！白≡?7天花費140萬”，“短短一個月內，給病人輸入的液體多達1噸，護士長每天催著要錢”，“光是一個醫(yī)院的出診費就花了30萬元”，猛料頻出。而這一切，換來的是“昂貴的死亡”。

這一極端案例反映出的劍拔弩張的醫(yī)患關系，為金錢折腰、不惜代價的過度治療，醫(yī)德滑坡、制度缺陷……在中國醫(yī)療史上寫下了發(fā)人深省的章節(jié)。

“千紅一窟（哭），萬艷同杯（悲）”，是《紅樓夢》里傷春的場景，而靜默的醫(yī)生群體，何嘗沒有苦衷與悲鳴？前面4個人的悲哀，也不言自明。在不完善的醫(yī)療體制下，無論患者、醫(yī)者，均是“身不由己，以身相殉”的弱者。

我們的醫(yī)療體制亟須除舊布新！

伴隨如下標志性事件，新醫(yī)改進程加快：

2003年，“非典”暴露出中國公共衛(wèi)生體系的薄弱環(huán)節(jié)，學術界開始反思1997年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

2005年7月，國務院發(fā)展研究中心發(fā)布報告，直言中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”。

2006年6月，國務院籌劃啟動新一輪醫(yī)改；9月，16個部委組成的醫(yī)改協(xié)調小組成立。2008年10月，《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》面向全社會征求意見，共收到反饋意見3.5萬余條。

2009年1月21日，經國務院常務會議通過，新一輪醫(yī)改方案正式出臺。

計

如評選2009年中國最具影響力的人物，衛(wèi)生部部長陳竺應居其一。從2007年6月以無黨派人士身份接任衛(wèi)生部部長以來，他就一直活在聚光燈下。

他是學者型官員的典型。國家人類基因組南方研究中心主任、中國科學院副院長、美國科學院院士，均表明其學者身份。54歲，知天命之年，陳竺從政了。著名的婦產科醫(yī)生林巧稚曾蒙父親教誨：“不為良相，則為良醫(yī)?！标愺脛t將兩種重要的職責擔于一身。

目光深邃，神情凝重，若有所思，是陳竺的經典表情。一線醫(yī)師的經歷，使他對基層醫(yī)療人員的苦楚感同身受；而青年時的插隊經歷，也讓他深諳百姓之難。2009年3月，陳竺參加了全國政協(xié)醫(yī)衛(wèi)界委員聯(lián)組會議，慨然談道：“要從人格上也從收入上尊重醫(yī)生。亞當·斯密說：我們把自己的健康托付給醫(yī)生，把自己的財富，有時還把自己的名譽和生命，托付給律師，這兩類人，是應該特別受尊重的。但在我們國家，醫(yī)生還要為接近教師的地位而努力，我覺得這是很不理想的一種狀況?！痹谡劦洁l(xiāng)村醫(yī)生還拿著幾百塊的補助，拿到這點錢還很艱難時，他的眼淚要掉下來了，他說：“一定要為這支隊伍做點什么。”

但陳竺明白，身為一國衛(wèi)生部部長，自己的使命絕不限于做同業(yè)者的守護神，更要守護這一國百姓的健康?！皩︶t(yī)院院長們，我就要更多地強調公益性和讓人民群眾得實惠。如果院長只關心醫(yī)院的收入和醫(yī)生的積極性，那就不對了，你（院長）本人，首先要關心如何應答群眾基本的醫(yī)療需求。”“我很希望大家從這個大格局當中，看到自己的使命，也使自身獲得發(fā)展?！?/p>

這也是所有參與新醫(yī)改方案制訂人員的愿望。

3年間數易其稿、征求億萬網民的意見、平衡錯綜復雜的利益相關方關系……2009年1月21日，承載著13億人希望的新醫(yī)改方案正式獲得通過。

大政須為蒼生計。新醫(yī)改方案和之后相繼出臺的具體措施中的亮點，令人興奮：

它爭取到了8500億的“投資”。

它承諾，從2009年至2011年，我國將為約1.1億符合條件的65歲以上老人進行免費健康體檢；為4800萬嬰幼兒進行生長發(fā)育檢查；每年對1600萬孕產婦做產前檢查和產后訪視。

它樹立了遠大的目標：到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。這就是讓13億人為之振奮、世界為之震撼的“全民醫(yī)?！钡乃{圖。

曾經困擾過陳正先父子的乙肝問題，如今得到了回答。根據新醫(yī)改方案，從2009年開始，國家將免費給15歲以下人群補種乙肝疫苗。我國是乙肝高發(fā)國，疫苗的免費接種將在很大程度上降低感染率和病毒攜帶率。農民無錢參保和最高限額過低問題，也會緩解。2010年，新農合的補助標準提高到每人每年120元，增幅為50%；2010年，新農合最高支付限額，將逐步提高到當地農民人均純收入的6倍以上。對于城市居民“顧欣”們來說，生存下去的希望也大多了：2010年，城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右。“兒童白血病，將考慮列入大病統(tǒng)籌?！?/p>

于廣大醫(yī)務工作者而言，新醫(yī)改也傳遞了積極的信號。4月6日公布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（下簡稱《意見》）中，明確指出，通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式，逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫(yī)療服務價格、增加政府投入等措施，完善公立醫(yī)院補償機制。這被很多人視為從“以藥養(yǎng)醫(yī)”到“以技養(yǎng)醫(yī)”的轉折。

《意見》同時指出，要穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。但“多點執(zhí)業(yè)”不等于“醫(yī)生走穴”，要“有組織、有計劃、有層次、有步驟”地進行，防止無序。

對工程浩大的新醫(yī)改，外電和港澳臺媒體給予了高度關注。美聯(lián)社報道指出，中國醫(yī)改的目的在于增加對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，加強監(jiān)管，為全體民眾提供安全、有效、方便、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務。而香港《星島日報》則于4月7日發(fā)表社論稱：“金融海嘯打擊全球經濟增長，多國政府都傾注大量公帑救經濟保就業(yè)，中國也不例外?；ㄥX改革醫(yī)療制度，切合社會所需又助推經濟。”“香港醫(yī)療服務機構和志愿組織，可以與內地多溝通，探討如何配合內地的改革需要來掌握發(fā)展機遇?！?/p>

濟

新醫(yī)改要面對的絕不是一條康莊大道。

13億人的基本醫(yī)療保障，是世界性難題。如何讓8500億的每一分每一厘都發(fā)揮最大效用，才不辜負納稅人的期望？如何切實地面對醫(yī)務人員關心的問題，使其供得起房子、養(yǎng)得起孩子，過上有“基本尊嚴”的生活？如何避免重回“醫(yī)療大鍋飯”的老路，防止有限的醫(yī)療資源被肆意浪費？戰(zhàn)略正確之外，精密的制度設計無疑將成為下階段工作的重點。

方案雖有時間表，但一個“健康的中國”，無法速成。

在朝著目標迎著風雨前行的日子里，一種“濟”的精神，尤不可缺。

這種“濟”，可以是“同舟共濟”：我們都坐在同一條大船上，乘客眾多，大船每行駛一米，都要戰(zhàn)勝海水強大的阻力。嫌船行太慢，船艙不夠豪華，裝備不夠現(xiàn)代，并不能拯救我們于深海。做好自己的本分最重要。世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍就曾提醒：“在包括中國在內的許多國家，多達80％的疾病和生活方式有關系。如果大家不吸煙、不酗酒，合理飲食、經常鍛煉，就可以預防心臟病、糖尿病和癌癥等疾病。這些病的醫(yī)療成本都是相當高的，不僅患者家庭會痛苦不堪，全社會也得分攤巨額的醫(yī)療費。關鍵在于平時預防?！?/p>

這種“濟”，也可以是“懸壺濟世”、“普度眾生”。希波克拉底誓言、特蕾莎修女的格言中，都體現(xiàn)了這種精神。它意味著，即使知音稀少，即使孤立無援，即使待遇不公，也暫且“忍著它、謙讓它、任由它、避開它、尊敬它、不要理會它”。你終會發(fā)現(xiàn)，自己沒有背棄最初的承諾，一直依循著內心的道路，走向理想的高地。那種千金不換的孤高的成就感，是人一輩子最值得驕傲的。

何況，你從來就不曾孤獨。幾十年前，林巧稚這樣做過了，鼓浪嶼毓園中仍刻著她的誓言：“我是一個中國人，一個中國的大夫，我不能離開災難深重的祖國，不能離開需要救治的中國病人。”6年前李曉紅這樣做過了，這位女軍醫(yī)倒在了抗擊“非典”的戰(zhàn)場上，臨終前發(fā)出的最后一條短信是：“會昭（曉紅丈夫），我永遠愛你，希望人類戰(zhàn)勝非典的日子早日到來?！倍裉?，我們生活的時代，李春燕、桂希恩、李桓英們仍在各自的領域俯身躬耕、風塵仆仆。

這是一條新長征之路。難以捉摸卻美妙的未來，將你我緊緊聯(lián)系在一起。戰(zhàn)斗打贏的那一日，曾被視為“東亞病夫”的中國人會以舉國昂揚的姿態(tài)，雄起于世界東方。

（李曉白摘自《中國青年》2009年第10期，黎 青圖）