“聲東擊西”的疼痛

王建華

年逾6旬的張先生退休后又到一家民營公司擔(dān)任顧問，由于平素生活不規(guī)律，胃潰瘍不時(shí)發(fā)作。每次潰瘍發(fā)作，便服些甲氰咪胍、654-2之類的藥物，休息幾天也就過去了。最近，張先生與客商洽談一筆生意，一連幾天都顧不上休息，十分疲勞。這天他下班剛到家就感到胃不舒服，一陣陣疼痛，心想肯定是老毛病又犯了，便叫妻子拿來平時(shí)吃的藥服下，早早上床休息了。但與往常不同的是，這次疼痛發(fā)作劇烈，服藥后一點(diǎn)兒也沒緩解，同時(shí)感到胸悶、氣急、心慌、頭冒冷汗、手腳冰涼。直到這時(shí)，家人才匆忙把他送到醫(yī)院。心電圖檢查結(jié)果是“急性下壁心肌梗死”，雖經(jīng)院方全力搶救，但為時(shí)已晚，張先生因心源性休克搶救無效死亡，其家屬及同事后悔不已。

惋惜之余，細(xì)心的讀者或許要問，從解剖位置上看，心臟與胃風(fēng)馬牛不相及，為什么心臟病變卻引起胃部的疼痛呢?這是由于作用于內(nèi)臟的傷害性刺激，除在原刺激或傷害部位被感知外，有時(shí)尚可在遠(yuǎn)離病變器官的其他部位被感知。即存在所謂內(nèi)臟器官的“牽涉痛”。有時(shí)候，這種異位感覺甚至比病變部位的感覺更加強(qiáng)烈，致使人們對(duì)自身的實(shí)際病變的感知出現(xiàn)偏差。

臨床常見的牽涉痛分兩種類型：

1腹部臟器病變引起其他部位的牽涉痛，例如膽囊炎、膽石癥引起的膽絞痛可放射至右側(cè)肩背部，胰腺炎的疼痛常向左側(cè)腰背部放射，由于尿路結(jié)石或其他原因(如占位性病變)引起的絞痛常沿輸尿管走行向會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)放射，腸疾病(如闌尾炎)的疼痛向臍周放射，而直腸和子宮痛常放射至腰骶部。

2腹外疾病疼痛放射至腹部：這種情況最容易發(fā)生定位錯(cuò)誤，臨床上把腹外疾病所致的腹部劇痛誤作潰瘍病穿孔而剖腹手術(shù)的例子，并非鮮見。對(duì)此，臨床上務(wù)必高度警惕，做好鑒別診斷。腹外疾病引起的腹痛常見于以下幾種情況：

(1)心臟疾病：某些心絞痛、心肌梗死(尤其是下壁和右室心梗)和急性心包炎患者，疼痛可以不在心前區(qū)，而首先表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，易被誤診為急性胃腸炎、潰瘍病復(fù)發(fā)或穿孔。這種心源性腹痛盡管癥狀較重，但查腹部無明顯陽性體征，腹部較軟，無板狀腹，也無明顯壓痛及反跳痛。解痙及制酸藥物往往無效，而含服硝酸甘油或心痛定后卻能使疼痛減輕或完全緩解。所有這些均與急性胃腸炎或潰瘍病引起的腹痛特點(diǎn)不同，但最終確認(rèn)還須依靠心電圖、心肌酶譜及其他必要的檢查。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)年齡在45歲以上，特別是有冠心病、高血壓病史者，如果出現(xiàn)不明原因的腹痛，一定要做心電圖檢查。在排除心源性腹痛后，再對(duì)癥處理，切忌不問病因盲目止痛，延誤治療。

(2)肺部疾病：大葉性肺炎(特別是下葉)、胸膜炎引起的疼痛可沿肋間神經(jīng)放射至腹壁。若放射至右側(cè)，易被誤診為膽囊炎、膽管炎或膽石癥；放射至左側(cè)，易被誤診為胰腺炎。但是，肺源性腹痛往往腹部無異常感覺，而常有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。

(3)其他如脊神經(jīng)根炎、帶狀皰疹的疼痛也可沿肋間神經(jīng)放射至腹部，但此類疼痛往往是沿神經(jīng)走向的串痛，有節(jié)段性皮膚改變(如起皰疹)，并有明顯壓痛，但無反跳痛，不難鑒別。

通過上述分析可知，對(duì)于急腹癥的診斷一定要全面考慮，仔細(xì)做好鑒別診斷，不要被一些假象迷惑。切忌頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。唯有如此，方能準(zhǔn)確治療，避免誤診。