年輕未育女性人工流產(chǎn)術(shù)后長(zhǎng)效可逆避孕方式的選擇分析

周穎，烏守恒，鄭偉，曾曉峰，王萍，蘇留莉，林衛(wèi)

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院出生缺陷相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610041)

我國(guó)是人工流產(chǎn)大國(guó)，據(jù)近5年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒官方數(shù)據(jù)[1]顯示，每年人工流產(chǎn)高達(dá)800～1 000萬(wàn)人次，25歲以下的人工流產(chǎn)女性占28.5～47.5%，其中未育者所占比例高達(dá)48.7%，年輕未育女性亟需可靠的避孕方式保護(hù)生殖健康。根據(jù)《世界衛(wèi)生組織計(jì)劃生育服務(wù)提供者手冊(cè)》[2]避孕方式分類：低效措施包括體外射精、安全期避孕、緊急避孕藥；中效措施包括避孕套；高效措施包括復(fù)方短效口服避孕藥(combination oral contraceptive，COC)、長(zhǎng)效可逆避孕方式(long acting reversible cotraception，LARC)。近年來(lái)，盡管國(guó)際上力推LARC，但其落實(shí)率仍僅2.4%～3.2%[3]。LARC是不需要每個(gè)月管理并在停用后很快恢復(fù)生育力的避孕方式，我國(guó)臨床中常采用的LARC為含銅的宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)、含孕激素的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(IUS)、皮下埋植劑及長(zhǎng)效避孕針。本文旨在探討年輕未育女性人工流產(chǎn)術(shù)后LARC的落實(shí)情況及分析未選擇LARC的原因，為促進(jìn)LARC在年輕未育女性中的應(yīng)用提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2016年6月至2017年3月因非意愿妊娠到我院門診要求終止妊娠的年輕未育女性為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤25歲且未育；(2)2年內(nèi)無(wú)生育計(jì)劃；(3)接受過流產(chǎn)后關(guān)愛(post-abortion care，PAC)避孕宣教；(4)無(wú)植入LARC及服用COC的禁忌證。

二、研究方法

對(duì)納入觀察的年輕未育女性除進(jìn)行常規(guī)集體宣教和咨詢外，重點(diǎn)了解其1年內(nèi)常使用的避孕方法，討論本次非意愿妊娠的原因，提高對(duì)人工流產(chǎn)的危害和并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，重點(diǎn)告知重復(fù)流產(chǎn)對(duì)生殖健康的影響和高危人流的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)近2年內(nèi)暫無(wú)生育計(jì)劃的年輕未育女性重點(diǎn)推薦LARC，對(duì)未選擇LARC的研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，了解其未選用LARC的原因。

于術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行返診隨訪或其他方式隨訪，了解性生活恢復(fù)情況，避孕方法的使用、更換情況及再次妊娠情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)避孕行為影響因素采用二分類Logistic回歸分析，有序分類變量資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

2016年6月至2017年3月共4 113例女性在我院門診接受人工流產(chǎn)手術(shù)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象為309例，占7.5%，研究對(duì)象的基本情況見表1。

二、年輕未育女性避孕行為的單因素Logistic回歸分析

以年齡、學(xué)歷、職業(yè)、孕次、男方避孕態(tài)度為自變量，進(jìn)行單因素二元 Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡增加、文化程度提高、從業(yè)人員、男方關(guān)心避孕程度增加是年輕未育女性避孕行為的保護(hù)因素(表2)。

表2 年輕未育女性避孕行為的單因素Logistic回歸分析

三、年輕未育女性人工流產(chǎn)術(shù)前后所選擇的避孕方法

比較研究對(duì)象人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后所選避孕方式。在309例研究對(duì)象中，術(shù)后均立即摒棄低效避孕方式，選擇中效避孕方式者由術(shù)前的83.5%降至術(shù)后的12.0%，選擇高效避孕方式者由術(shù)前的2.9%(COC)顯著提高到術(shù)后的88.0%(COC和LARC)，術(shù)后264例研究對(duì)象選擇COC，占85.4%；8例研究對(duì)象選擇LARC，僅占2.6%(表3)，其中2例選擇IUD，6例選擇IUS。

表3 年輕未育女性人工流產(chǎn)術(shù)前后避孕方式選擇情況(N=309)

四、年輕未育女性未選用LARC的原因

研究對(duì)象未選用LARC的原因依次如下：擔(dān)心LARC影響生育力(39.5%)、擔(dān)心LARC相關(guān)并發(fā)癥(23.3%)、擔(dān)心宮腔手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)(17.8%)、PAC人員未予以詳盡解釋(7.1%)、認(rèn)為L(zhǎng)ARC價(jià)格昂貴(4.9%)、父母或家屬不同意使用(4.2%)、其他原因(3.2%)，詳見表4。

表4 年輕未育女性未選用LARC的原因分析

五、術(shù)后隨訪和避孕方式續(xù)用情況

本研究進(jìn)行4次隨訪發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月，術(shù)后即刻落實(shí)COC者續(xù)用率分別為86.0%(227/264)、64.6%(166/257)、35.1%(88/251)、7.7%(4/52)(P<0.05)，術(shù)后即刻落實(shí)LARC者續(xù)用率為75.0%(6/8)、75.0%(6/8)、62.5%(5/8)、66.7%(2/3)，提示COC的續(xù)用率顯著下降，而LARC的續(xù)用率則相對(duì)穩(wěn)定。隨訪至第6個(gè)月時(shí)，使用COC者再次非意愿妊娠的發(fā)生率為2.8%(7/251)，明顯高于LARC使用者的0.0%(表5)。

表5 術(shù)后隨訪和避孕方法的續(xù)用情況[n(%)]

討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和網(wǎng)絡(luò)媒體的迅速發(fā)展，年輕女性初次性行為低齡化、未婚同居逐年增多，且5～10年內(nèi)暫無(wú)生育計(jì)劃，這是目前我國(guó)常見的重復(fù)流產(chǎn)人群，更加需要高效、長(zhǎng)效、可逆的避孕方式。2017年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)認(rèn)為L(zhǎng)ARC可在年輕未育女性中作為一線避孕方式推廣[4]。目前，LARC落實(shí)率在已完成生育計(jì)劃的女性中高達(dá)33.9%[5]，但其在年輕未育女性中使用情況卻不容樂觀。本研究顯示，人工流產(chǎn)術(shù)后研究對(duì)象均立即摒棄低效避孕方式，88.0%的研究對(duì)象選擇了高效避孕方法，但LARC的占比僅為2.6%，與既往同類報(bào)道[6]結(jié)果相似。進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)，LARC的續(xù)用率和有效性均優(yōu)于COC，COC雖為高效避孕措施，但需每天服用，且能否發(fā)揮避孕作用需取決于使用者的依從性[7]，大部分女性難以堅(jiān)持每天定時(shí)服藥，亦不了解漏服藥物后的補(bǔ)救方法，在未咨詢醫(yī)務(wù)人員的情況下自行隨意更換避孕方式。相比之下，LARC具有一經(jīng)放置，可以幾乎被主體“遺忘”的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，LARC的續(xù)用率仍維持在60%以上，稍低于國(guó)外報(bào)道的80%[8]。這可能與本研究納入的樣本量偏小有關(guān)，但LARC可以穩(wěn)定持續(xù)地發(fā)揮3～10年的高效避孕作用，這對(duì)于降低非意愿妊娠及重復(fù)流產(chǎn)具有重要意義。因此，有必要充分了解年輕未育女性對(duì)LARC低接受度的原因。

國(guó)外學(xué)者探究阻礙LARC推廣落實(shí)的影響因素，認(rèn)為可能與LARC的錯(cuò)誤認(rèn)知、價(jià)格成本相對(duì)較高、缺乏隱私保密性、缺乏有效回訪等因素關(guān)系密切[9]。本研究調(diào)查分析顯示，研究對(duì)象未選擇使用LARC的主要原因是擔(dān)心LARC對(duì)遠(yuǎn)期生育能力的影響及其引起的相關(guān)并發(fā)癥；其次是對(duì)宮腔內(nèi)侵襲性手術(shù)操作的恐懼心理，年輕未育女性對(duì)“異物”容易產(chǎn)生抵觸心理，過度畏懼LARC放置術(shù)或取出術(shù)中的疼痛，因此傾向于術(shù)后立即落實(shí)無(wú)創(chuàng)、服藥簡(jiǎn)單方便和單次支付價(jià)格低的COC避孕方式。事實(shí)上，大量研究已證實(shí)LARC是一種安全性極高、不增加盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)全身干擾較少、取出后可立即恢復(fù)生育能力的避孕方式，且其適用于未生育女性[10-12]。但是，計(jì)劃生育服務(wù)提供者在臨床實(shí)踐中，對(duì)年輕未育女性是否應(yīng)該首選LARC進(jìn)行避孕的觀點(diǎn)認(rèn)知尚不一致，且往往未詳盡解釋宮腔手術(shù)操作的體驗(yàn)感，降低了研究對(duì)象對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的信任度和滿意度。此外，研究對(duì)象的年齡、文化程度、男方對(duì)于避孕的關(guān)心程度、購(gòu)買力等因素亦對(duì)避孕決策有著重要影響，本研究觀察到的影響因素與國(guó)外之前文獻(xiàn)[13-15]報(bào)道的相關(guān)避孕行為影響因素一致。

綜上，LARC在年輕未育女性中落實(shí)率極低，究其原因一方面是研究對(duì)象缺乏全面、系統(tǒng)及科學(xué)的避孕知識(shí)及自主決策能力，另一方面是計(jì)劃生育服務(wù)提供者未能詳盡予以避孕知識(shí)指導(dǎo)，未深入探究年輕未育女性的避孕困境和需求。因此，計(jì)劃生育服務(wù)提供者應(yīng)通過有效途徑加強(qiáng)LARC相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷更新避孕觀念和提升宣教、咨詢技巧，更正年輕女性對(duì)LARC的錯(cuò)誤認(rèn)知狀態(tài)，降低對(duì)宮腔手術(shù)操作的畏懼心理，提高年輕女性對(duì)LARC的接受度。